急 诊 培 训 系 列 心肺脑复苏_ppt课件

*1 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 l急诊培训系列 心肺脑复苏（CRCP） 扬州洪泉医院急诊科 陈国清 心肺脑复苏定义 l定义：针对心跳、呼吸骤停所采取的一系 列的抢救措施。以达到保护心、肺、脑等 重要器官功能，创造复苏条件，逆转临床 死亡的可能。 2010心肺复苏生命链 l由2005年的四环增加为五环 l骤停并启动急救反应系统 l强调胸外按压的早期CRP l快速除颤 l有效高级生命支持 l综合的心脏骤停后治疗 lCummins RO (1998) Annals of EM. 5 分 秒 必 争 脑细胞缺氧3-5 分钟便开始死 亡 若没有进行基 本生命支持术, 每分钟生存机 会下降7-10% 心跳、呼吸骤停的判断 l判断心跳停止： l1.颈动脉搏动消失、血压测不到、心音消失、心 电监测无波形（电-机分离） l2.判断呼吸停止： l看（无胸廓起伏、无鼻煽动、全身发绀） l听（双肺无呼吸音、无气流声） l感觉（无气流） l2010版本非专业人员不主张使用，专业人员在发现的同时迅速完成 l3.中枢神经功能改变： l意识丧失、瞳孔散大、抽搐（大小便失禁） 缺血、缺氧的细胞耐受情况 l心跳、呼吸骤停重要器官缺血、缺氧 l脑：大脑（46分钟）、小脑（1015分 钟、延髓（2025分钟） l心脏：心肌（30分钟） l肾：肾小管细胞（30分钟） l肝：肝细胞（12小时） l肺：时间相对长一些（2小时） 无氧缺血时脑细胞损伤进程 l10秒：脑氧储备耗尽 l2030秒：脑电活动消失 l4分钟：脑内葡萄糖耗尽、糖无氧代谢停止 l5分钟：脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止 l完全缺氧46分钟：神经元不可逆损伤 l救治措施：标准的心肺复苏技术的应用， 以达到正常血供的2530%，才能满足重 要器官（脑）的能量供应。 缺血、缺氧时脑细胞损伤机制 l能量代谢中止（ATP耗尽）细胞膜表面的钠泵 功能障碍无法维持膜电位没有神经冲动产生 与传导（丧失神经功能） l无氧代谢产物堆积酸中毒内环境破坏细胞 水肿自溶蛋白变性细胞坏死 l钙泵功能障碍、氧游离基对组织损伤、再灌注损 伤 l体内激素水平与活性物质改变（儿茶酚胺、肾上 腺素、血管活性肽、腺苷水平的升高） 体 外 心 脏 按 压 External Cardiac Compression 人 工 呼 吸 Expired Air Resuscitation 心 肺 复 苏 法 (CPR) 基础生命支持呼吸 l畅通呼吸道 l气道阻塞的原因：舌后坠（成人）、异物 （儿童） l开放气道的方式：仰头举颏法、仰头抬颈 法、仰头拉颌法 l气道异物的清除：徒手、吸引器、器械 l人工呼吸（口对口、口对鼻、面罩等） 呼 吸 气 道 模 型 仰 头 举 颏 法 正 确 手 法 15 E C hand 16 基础生命支持循环 l体外心脏按压、开胸心脏按压 l理论基础：“心泵”学说、“胸泵”学说 l按压要领： l体位（仰卧硬板床或地）；操作者位于一侧（右 侧）；按压部位（胸骨中下1/3）；按压深度（不 小于5cm）；按压频率（不小于100次/分）；连 续不中断；均速；垂直；放松 l按压有效判断：可有颈动脉搏动 l心前区拳击复律（目击室颤或高度考虑心律失常 ） “心泵”学说示意图 “胸泵”学说示意图 将一掌跟置于胸部中央 另一手置于其上 手指互相紧扣 接压胸部 比率为1分钟不小于100次 深度为不小于5 cm 平均按压及放松 可能的话每两分钟转换一次 复苏法施救员 按 压 胸 部 Circulation 循 环 按 压 胸 部 垂 直 压 下 双 臂 伸 直 以 髋 关 节 作 支 点 Circulation 循 环 22 完全回弹! 高级生命支持高级气道建立与辅助呼吸 l高级气道：气管插管、鼻咽通气、喉罩 l人工气道的建立：气管插管、气管切开（ 环甲膜穿刺、气管切开） l呼吸支持治疗（气囊辅助呼吸、呼吸机） l单人：按压呼吸比例30：2 l双人：呼吸频率810次/分、潮气量500 600ml（正常气囊1/3）、通气时间不少于1 秒、避免过度通气、保证CO2的排出 高级生命支持复苏药物 l1.肾上腺素（1mg静推，无效可2分钟后重 复） l2.血管加压素（40单位稀释后静推） l3.胺碘酮（300mg静推）、利多卡因 l给药途径：静脉（外周、中心）、骨内、 气道内 l与2005比较不主张给阿托品 高级生命支持静脉通道 l静脉通道的建立（按压情况下选择上腔静 脉系统血管，有自主循环可选择下腔静脉 系统血管） l外周首选：肘静脉 l深静脉首选：颈内静脉（锁骨下静脉） l液体（晶体、胶体、代血浆、血液等） l药物（多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等） 高级生命支持电除颤、心外起搏 l非同步直流电除颤 l部位（一位于右锁骨下胸骨右侧、另一位于心尖 下方（左乳头外下方） l能量（双相波200j一次（2005年） l （单相波360j一次，CPR2分钟后检查是否重 复） l配合除颤药物（利多卡因、胺碘酮） l条件允许可行体外心脏起搏 l起搏器起搏 27 AED mode of Zoll M Series 28 除 颤 电 击 片 位 置 心 脏 起 搏 器 大部份位于左锁骨 下 建议贴片距离起膊 器13cm 如起膊器位于右边 ,最少必需距离3cm 29 长期生命支持 l心血管、肺支持 l脑支持 l肾支持 l肝、胃肠支持 l防止DIC l控制感染 l营养支持 心跳骤停原因与病因学治疗 复苏效果的观察 l自主心跳自主呼吸生命体征平稳（血 压、心率、呼吸、体温） l脑功能复苏：对光反射角膜反射吞咽 、咳嗽反射痛觉反射头动肢体运动 听觉反应意识恢复 终止复苏指征 l1.呼吸、循环有效恢复 l2.复苏30分钟以上无心跳恢复（心肌死亡） l3.复苏后发现患者有不治之症（恶性肿瘤、 重要脏器（心、肺、脑、肝、肾等）疾病 的终未期、恶液质） l4.脑死亡 34 心肺复苏的并发症 l肺部穿破（气胸、肺挫伤） l心脏（心包）穿破 l伤及肝部 (0.6% in past 20 years) l肋骨胸骨折断(8 - 89% in past 15 years) l胃肠穿破 (9-12%, But it need 150mmHg!) 具体操作与考核标准 l2005国际心肺复苏指南推荐 l基础生命支持按AB C D的次序进行 l2010版本推荐按C A B D的次序进行 l在心源性猝死按D C B A 的次序进行 lA：判断意识与畅通呼吸道 lB：呼吸支持 lC：循环支持 lD：除颤 lD：室外抢救患者首先判断的有无危险 2010修订后的心肺复苏流程图 无反应 胸外心脏按压（一个周期性30次） 开放气道，检查生命体征 辅助呼吸，通气二次 继续心脏按压，室颤（除颤） 持续CPR30:2，5个周期 关键是要会，并能用和做！ 成 人 高 级 生 命 支 持 流 程 A：判断意识与畅通呼吸道 Airway l1.意识判断 l2.呼叫 l3.复苏体位 l4.畅通气道 l5.判断呼吸、心跳 B：呼吸支持 Breathing l1.口对口人工呼吸 l2.单人心肺复苏按30：2进行心脏按压与呼 吸支持；双人复苏呼吸每分钟68次 l3.气管插管（切开） l4.呼吸气囊或呼吸机辅助呼吸支持 C：循环支持 Criculation l1.体外心脏按压（100次/分） l2.心电监护、血压监测 l3.药物（肾上腺素、血管加压素、利多卡因 ） l4.必要时除颤（D） D：除颤 Defibrillation l1.非同步直流电除颤 l2.紧急心脏起搏（体外） l3.心脏起搏器起搏 l4.药物改善 脑复苏 l1.保证脑灌注 l2.降颅压（脱水） l3.低温保护脑组织（止动、镇静、防惊厥） l4.高压氧 l5.改善脑细胞代谢药物 l6.保护脑细胞药物 l7.改善微循环 脑复苏治疗时间轴 尽早CPR 尽早ACLS event ROSC 止动、镇静 激素、肝素、血液稀释 甘露醇、低温、Ca拮抗 提高MAP 130 BV正上限 充分恢复自主循环 2-3hr 稳定循环氧输送微循环 停止过度通气、过度氧 降低BP、BV正常低限 12-24hr MODS 存活 脑复苏全在早期 10小时后无意义 目前问题 1）复苏率低 2）早期脑复苏意识差 想到已经晚了 复苏后治疗 l进一步生命支持治疗 l器官功能支持治疗 l营养支持治疗 l病原学查找与治疗 l客观评估恢复与预后 l康复治疗与服务 几种特殊情况的复苏 l1.各种原因心律失常 l2.窒息 l3.触电 l4.溺水 l5.中毒 l6.严重创伤与失血 参考文献： 1.徐鑫荣医疗机构医务人员三基训练指南-急诊科东南大学出版社2005.6（1 ）：p338342 2.叶任高、陆再英内科学人民卫生出版社2004.2（6）：P226233 3.刘大为危重病医学中国协和医科大学出版社2005.5（1）：p550 4.宋维 心肺复苏评估Utstein模式及其实践.ppt海南省人民医院急诊科 5.李春盛、樊寻梅聚集2005年ECC及CPR治疗推荐国际会议2005急诊医学学术 研讨会论文汇编：P37 6.沈洪国际CPR与ECC指南200020052005急诊医学学术研讨会论文汇编：P7 10 7.朱荣春、王心杰等早期有效人工气道在急诊脑复苏中的临床价值探讨2005 急诊医学学术研讨会论文汇编：P6566 8.Carli(法)主编、赵剡主译急诊医学 成人内-外科北京科技出版社2009.3 （2）：P150165 9.