胸腔积液的诊断分析ppt课件

胸腔积液的诊断分析胸腔积液的诊断分析 呼吸内科呼吸内科 吴刚吴刚 概述概述 胸腔积液是全身疾病或胸部疾病常见的临胸腔积液是全身疾病或胸部疾病常见的临 床表现。我们必须拓展思路，全面而系统床表现。我们必须拓展思路，全面而系统 地收集和分析病人的临床资料，仔细而全地收集和分析病人的临床资料，仔细而全 面地寻找胸腔内、外原发疾病证据面地寻找胸腔内、外原发疾病证据 ，准确，准确 分析各项胸腔积液的实验室检查数据，积分析各项胸腔积液的实验室检查数据，积 极运用各种鉴别诊断技术，多数胸腔积液极运用各种鉴别诊断技术，多数胸腔积液 还是可以明确病因诊断的。还是可以明确病因诊断的。 定义定义 n n 1 1、正常情况下，脏层和壁层胸膜表面覆盖、正常情况下，脏层和壁层胸膜表面覆盖 有一薄层有一薄层1020ml1020ml的液体。液体的成分与的液体。液体的成分与 血浆相似，但其蛋白含量较低（血浆相似，但其蛋白含量较低（1.5g/dl1.5g/dl ）。主要由壁层胸膜以）。主要由壁层胸膜以0.1ml/kg0.1ml/kg体重体重/ /小时小时 的速率分泌，通过壁层胸膜的淋巴管微孔的速率分泌，通过壁层胸膜的淋巴管微孔 经淋巴管吸收。经淋巴管吸收。 n n 2 2、任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸、任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸 收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液是多收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液是多 种疾病在胸膜的一种表现形式。种疾病在胸膜的一种表现形式。 胸水的循环、发病机制胸水的循环、发病机制 壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔脏层胸膜脏层胸膜 静水压 静水压 3030H2OH2O 胸腔负压 胸腔负压 5 5 H2O H2O 静水压静水压 24 24 H2O H2O 胶体渗透压胶体渗透压 34 34 H2O H2O 胶体渗透压胶体渗透压 5 5 H2O H2O 胶体渗透压 胶体渗透压 34 34 H2O H2O 引起胸腔积液的常见病因引起胸腔积液的常见病因 n n 结核性（结核性（73.48%73.48%）恶性（恶性（5.24 % 5.24 % ） 诊断未明诊断未明 （5.09 % 5.09 % ）感染性（感染性（3.77 3.77 % % ）心力衰竭（心力衰竭（3.77 % 3.77 % ）肝硬化（肝硬化（ 2.93 % 2.93 % ）自发性液气胸（自发性液气胸（2.09 % 2.09 % ）及）及 其他原因。其他原因。 胸腔积液的诊断步骤胸腔积液的诊断步骤 n n 一、确定有无胸腔积液。一、确定有无胸腔积液。 n n 二、区别漏出液与渗出液。二、区别漏出液与渗出液。 n n 三、漏出液与渗出液的常见病因分析。三、漏出液与渗出液的常见病因分析。 一、确定有无胸腔积液一、确定有无胸腔积液 n n 1 1、症状：胸痛、呼吸困难。、症状：胸痛、呼吸困难。 n n 2 2、体征：望、触、叩、听。、体征：望、触、叩、听。 n n 3 3、辅助检查。、辅助检查。 辅助检查辅助检查 n n 1 1、X X线检查线检查 n n 胸片表现。（少、中、大）胸片表现。（少、中、大） n n 肺肺CTCT检查可显示少量胸腔积液，同时检查可显示少量胸腔积液，同时 可显示肺，胸膜及纵隔内病变，也用于胸可显示肺，胸膜及纵隔内病变，也用于胸 膜穿刺定位，有助于病因诊断。膜穿刺定位，有助于病因诊断。 n n 2 2、超声检查（灵敏度高）超声检查（灵敏度高） n n 可估计胸腔积液的深度与积液量。可估计胸腔积液的深度与积液量。 n n 胸水胸水穿刺定位。穿刺定位。 胸腔积液的鉴别诊断胸腔积液的鉴别诊断 n n 1 1、胸膜增厚胸膜增厚 叩诊与听诊的体征可与胸腔积液相同叩诊与听诊的体征可与胸腔积液相同 。胸膜增厚不严重时，语颤可增强或与健侧相等。胸膜增厚不严重时，语颤可增强或与健侧相等 ，可以此协助鉴别。，可以此协助鉴别。 n n 2 2、膈肌升高、膈肌升高 在膈肌升高的胸部下方叩诊可呈现在膈肌升高的胸部下方叩诊可呈现 浊音，平静呼吸时呼吸音也可减弱，可与胸腔积浊音，平静呼吸时呼吸音也可减弱，可与胸腔积 液混淆。嘱患者坐位，作腹式深呼吸，如浊音部液混淆。嘱患者坐位，作腹式深呼吸，如浊音部 位呼吸音仍然减弱或消失，则为胸腔积液。如深位呼吸音仍然减弱或消失，则为胸腔积液。如深 呼吸时呼吸音不减弱，则为膈肌升高。呼吸时呼吸音不减弱，则为膈肌升高。 n n 3 3、气胸、气胸 通过叩诊鉴别。通过叩诊鉴别。 n n 4 4、肺实变、肺占位、肺实变、肺占位 需通过影像学等方面检查鉴需通过影像学等方面检查鉴 别。别。 二、区别漏出液与渗出液二、区别漏出液与渗出液 漏出液漏出液 渗出液渗出液 外观外观 透明清亮不凝固透明清亮不凝固 多种颜色易凝固多种颜色易凝固 比重比重 1.0161.018 1.0161.018 1.018 1.018 细胞数细胞数100100500500 蛋白质蛋白质 30g/L 30g/L 胸水胸水/ / 血清血清0.5 0.5 粘粘 蛋白试验阴性蛋白试验阴性 30g/L 30g/L 胸水胸水/ / 血清血清0.5 0.5 粘粘 蛋白试验阳性蛋白试验阳性 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 200U/L 200U/L 胸水胸水/ / 血清血清0.6 0.6 200U/L 200U/L 胸水胸水/ / 血清血清0.6 0.6 漏出液常见病因分析漏出液常见病因分析 n n 1 1、心力衰竭心力衰竭 胸水多为双侧，而且以右侧多见。胸水多为双侧，而且以右侧多见。 原有心血管病史，可有心力衰竭的临床表现。原有心血管病史，可有心力衰竭的临床表现。 n n 2 2、肝硬化肝硬化 胸水多为右侧，多合并有腹水。原有胸水多为右侧，多合并有腹水。原有 肝硬化病史，可有肝功能减退和门静脉高压症肝硬化病史，可有肝功能减退和门静脉高压症 的临床表现。的临床表现。 n n 3 3、肾病综合征肾病综合征 胸水多为双侧，可表现为肺底积胸水多为双侧，可表现为肺底积 液。尿蛋白大于液。尿蛋白大于3.5g/d3.5g/d，血浆白蛋白低于，血浆白蛋白低于30g/L30g/L 。 n n 4 4、低蛋白血症低蛋白血症 胸水多为双侧，可伴有身体其他胸水多为双侧，可伴有身体其他 部位的液体积聚部位的液体积聚 。可由各种原因引起。可由各种原因引起。 渗出液常见病因分析渗出液常见病因分析 n n 1 1、恶性胸水的诊断分析。、恶性胸水的诊断分析。 n n 2 2、结核性胸水的诊断分析。、结核性胸水的诊断分析。 n n 3 3、类肺炎性胸腔积液的诊断分析。、类肺炎性胸腔积液的诊断分析。 n n 4 4、其他。、其他。 恶性胸水的诊断分析恶性胸水的诊断分析 发病年龄发病年龄 4545岁以上多见。岁以上多见。 主要症状主要症状 胸部钝痛、痰血和消瘦等。胸部钝痛、痰血和消瘦等。 胸水特点胸水特点 早期呈淡黄色渗出液、逐渐可变为血性早期呈淡黄色渗出液、逐渐可变为血性 胸水。单侧、量大、增长迅速。胸水。单侧、量大、增长迅速。 PHPH值值PHPH值值7.47.4。 酶学检查酶学检查 ADA500U/LLDH500U/L， CEA20ug/LCEA20ug/L或胸水或胸水/ /血清血清CEA1CEA1（敏感（敏感 性性40904090 ，特异性，特异性90%90%），端粒酶阳），端粒酶阳 性（敏感性、特异性性（敏感性、特异性90% 90% ）。）。 恶性胸水的诊断分析恶性胸水的诊断分析 CTCT特点特点胸膜不规则增厚（多胸膜不规则增厚（多1CM1CM） ，纵隔胸，纵隔胸 膜受累增厚。膜受累增厚。CTCT值：大。值：大。 胸水脱落胸水脱落 细胞检查细胞检查 阳性率阳性率60%60%以上，可确诊。以上，可确诊。 胸膜活检胸膜活检 阳性率阳性率40%80%40%80%，可确诊。，可确诊。 其他检查其他检查 胸部影像学检查、纤维支气管镜检查有胸部影像学检查、纤维支气管镜检查有 助于诊断。助于诊断。 结核性胸水的诊断分析结核性胸水的诊断分析 发病年龄发病年龄青年多见。青年多见。 主要症状主要症状咳嗽（咳嗽（93.17%93.17%）、胸痛（）、胸痛（70.13%70.13%）、）、 发热（发热（71.11%71.11%）、盗汗（）、盗汗（56%56%）和胸）和胸 闷（闷（46.17%46.17%）。）。 胸水特点胸水特点 少到中等量多见（少到中等量多见（4%4%大量），草黄色。大量），草黄色。 胸水检查胸水检查以淋巴细胞为主，蛋白质多以淋巴细胞为主，蛋白质多 40g/L40g/L。 酶学检查酶学检查ADAADA45U/L45U/L， - -干扰素（干扰素（ 240g/L240g/L， 敏感性、特异性敏感性、特异性90% 90% ）。）。 结核性胸水的诊断分析结核性胸水的诊断分析 PPDPPD试验试验多呈强阳性（约多呈强阳性（约70%70%）。）。 胸水培养胸水培养阳性率阳性率20%20%，可确诊。，可确诊。 胸膜活检胸膜活检 阳性率阳性率6080%6080%，可确诊。，可确诊。 类肺炎性胸腔积液的诊断分析类肺炎性胸腔积液的诊断分析 主要症状主要症状发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。 胸水特点胸水特点多为少到中等量积液，呈草黄色甚或脓多为少到中等量积液，呈草黄色甚或脓 性。性。 胸水检查胸水检查白细胞明显升高，脓胸时多大于一万，白细胞明显升高，脓胸时多大于一万， 以中性粒细胞为主。以中性粒细胞为主。 其他检查其他检查胸水培养。胸水培养。 胸腔积液中的葡萄糖 1.74mmol/L 脓性胸水 3.3mmol/L 3.3mmol/L