直肠癌nccn指南解读蔡三军

2009直肠癌NCCN指南解读 复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授 结直肠癌防治任重道远 全球大肠癌发病状况 全球2002年结直肠癌 发病 102.3万 死亡 52.9万 现患 280 万 发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌 WHO 2002统计资料 中国大肠癌发病状况 中国结直肠癌死亡率仅次于肺癌和肝癌，成为第三大高死亡率肿瘤 每年10万以上患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加 中国结直肠癌防治任重道远，规范治疗，提高生存率是重中之重 万（人数） 年份 每年 10 万以上患者死于结直肠癌 * 杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231 上海市恶性肿瘤报告（2008） 2006年全市恶性肿瘤发病例数47770例 全市恶性肿瘤发病率 350.47/10万 结直肠癌男性3231例，第三位， 结直肠癌女性2894位，第二位 全市结直肠癌6125例，列第二位 上海CDC：2008上海市恶性肿瘤报告 直肠癌标化发病率 直肠癌男性第五，女性第六位 19732005男女标化发病率均显著上升 男性上升一致，APC 1.38% 女性上升 APC 0.89% 女性前20年无变化，后13年 APC 2.11% 大肠癌部位分布变化 1970全国：结肠癌占0；直肠癌占0 2003上海： 结肠癌占8.5； 直肠癌占1.5 全国发病情况：直肠癌超过50 美国大肠癌部位分布 1950 结肠占， 直肠占 2002年 72.6， 27.4 2006ASCO 84, 16% 大肠癌部位变化应对策略 直肠癌仍占较高比例： 直肠癌发病率在上升，只是比例下降 注意常规术前分期 直肠癌的外科和综合治疗处理复杂 新辅助放化疗及辅助放化疗 切除时注意：环切缘和无瘤 肠癌诊治差距明显 美国不同治疗分期死亡率 上海市大肠癌生存分析 2002 瘤别别性别别地区病例数观观察生存率%中位生存期 一年二年三年四年五年天月 结肠结肠 癌男性市区885 68.25 57.40 49.38 45.31 42.03 1067 36 郊区602 67.11 54.98 50.00 45.85 43.02 1095 37 全市1487 67.79 56.42 49.63 45.53 42.43 1075 36 女性市区867 67.94 55.48 48.10 43.48 40.60 1001 33 郊区619 71.24 60.10 53.63 50.24 47.98 1499 50 全市1486 69.31 57.40 50.40 46.30 43.67 1131 38 直肠肠癌男性市区623 74.16 62.28 52.97 47.51 43.50 1294 43 郊区532 74.44 60.34 51.50 47.56 43.98 1234 41 全市1155 74.29 61.39 52.29 47.53 43.72 1271 42 女性市区526 77.19 65.97 58.94 52.66 50.00 1825 61 郊区490 76.33 64.49 58.16 53.06 50.61 - 全市1016 76.77 65.26 58.56 52.85 50.30 - 上海CDC 2008 直肠癌术前诊断必须精准 直肠癌的概念改变 原概念：距肛15CM的末端大肠 新概念：距肛12CM末端大肠 基 础：解剖结构复发转移规律治疗方式 直肠癌的术前肿瘤检查 胸部CT胸片 腹部、盆腔CTB超 更好的发现转移灶，包括术后复查 经腹直肠癌手术 主刀以上应在手术前亲自行内窥镜检查 多数美国结直肠专科医生自己行内窥镜和内镜 超声检查 优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性 （指检的巨大误差） 术前病理学检查 可保肛的直肠癌非必须明确恶性 不可保肛直肠癌需明确恶性证据 直肠癌局部切除全标本切除检查 大肠癌临床病理报告的要求 细胞类型、分化程度 TNM情况 临床分期 淋巴结检测情况（阳性数 / 检测数） 血管、淋巴管、神经侵犯情况 肿瘤近端、远端及环切缘情况 NCCN 2009 V2 环形切缘（CRM） 直肠系膜检查：被切除样本周边的检测亦被认 为是预测局部复发的途径 直肠及其周围系膜的切除可以提供重要的病理 学和予后的资料 全系膜切除是保证最大环切缘的技术关键 直肠癌T分期 META分析: T分期: EUS和MRI对敏感度相似-94% EUS特异性86%;MRI特异性-69% N分期： EUS和MRI敏感性-67% 特异性-77% CT不能作为T和N分期的可靠指标 Tumour to mesorectal fascia 3 mm） 活动性的，不固定 距肛缘8 cm以内 T1或T2（对T2应谨慎，较高局部复发率） 内镜下切除的息肉病理显示为癌性或性质不明 无淋巴管血管（LVI）或周围神经侵犯 中高分化 治疗前影像学检查无淋巴结转移证据 如能充分确定肿瘤位于直肠，可行经肛门微创手术。 大肠癌的局部切除的问题 NCCN指南：直肠癌局部切除使用于 T1、T2（容易局部复发） 切缘的满意与否复发（周缘、深度） 淋巴结未处理局部复发 淋巴结转移 T 分 期 与 淋 巴 结 转 移 T stageRate of Lymphadenopathy T10-12% T212-28% T336-79% Brodsky JT, Richard GK, Cohen AM, Minsky BD. Variables correlated with the risk of lymph node metastasis in early rectal cancer. Cancer 1992;69:3226. Surgery 1971;122:34752. Sitzler PJ, Seow-choen F, Ho YH, Leong AP. Lymph node involvement and tumour depth in rectal cancers: an analysis of 805 patients. Disease of the Colon and Rectum 1997;40:14726. 复旦肿瘤医院3111例 大肠癌资料 T stage LN+ - T1 20.6% T2 24.3% T3 52.9% T4 61.8% - 直 肠 癌 局 部 切 除 结 果 study stageLRDistant MOS Hager et al59 T1 39; T2 20 T1 8%, T2 17% 3.4% 5Y T1 90% T2 78% Taylor et al24 T1 15; T2 8 T1 40%, T2 50% -67% Varma et al32 T1 21; T2 11 T1 5%, T2 45% 2.6%NS Steele et al59T1 595.1%1.7%6y 87% Chakaravarti et al52 T1 44; T2 8 T1 11%; T2 62% NS5y 66% Mellgren108 T1 69; T2 39 T1 17%, T2 46% 3.7%5Y 69% Garcia-Aguilar et al82 T1 55; T2 27 T1 18%; T2 37% 3.7%5y 95% Sharma et al. local excision of rectal tumors. Surgical Oncology. 2003 studiestimecases T stage LR（%）Distant M. （%） 5Y OS（%） followup (m) T1T2T3 Hershman et al20002519608-9231 Benson et al2001682436824126760 Russell et al20005113251314147573 Bouvet et al1999733327131588251 Steele et al199951051014108548 Fortunato et al199921215419197756 局局 部部 切切 除除 加加 辅辅 助助 放放 化化 疗疗 的的 治治 疗疗 结结 果果 bretagnol et al. Dis Colon Rectum, April 2007 2009ASCO教育分会 MSKCC-Philip Paty: T1直肠癌局部切除实际上是活检 局部切除后阳性淋巴结及转移发生 其一项研究显示:近1/3接受局部切除患者同时有淋巴结转 移 无法准确检出局部淋巴结转移是对局限性直肠癌患者个体 化治疗的主要障碍 最主要预测因子是肿瘤侵犯粘膜下的深度 大肠癌的辅助治疗锦上添花 大肠癌的辅助治疗 结肠癌的辅助化疗 直肠癌辅助治疗 12CM以上直肠癌辅助化疗 12CM以下直肠癌辅助治疗 新辅助放化疗 辅助放化疗 直肠癌的辅助化疗 12CM以上直肠癌 高危2期，3期 化疗方案：FOLFOX，XELOX， 5FUCF 希罗达单药 治疗时间： 6月 直肠癌新辅助放化疗 12CM以下T3、4N直肠癌 术前分期的可靠性 放射方法：短程、常规分割标准剂量 手术切除时机：510周（保肛非保肛） 完全反应：判断切除：观察 化疗药物：组合，用法 T3N0：价值？ 早期肠癌的局切放化疗？ 新的分割、方法、剂量缩短时间、提高疗效 复旦肿瘤医院治疗状况 844例直肠癌前切除病人（期44） 局部复发率：7.94 直肠癌T3N0M0 局部复发率6 直肠癌的辅助放化疗 12CM以下直肠癌T3、4N 常规分割剂量：45005400？ 化疗药物选用？ T3N0M0：价值？ 术后：化疗2放化疗化疗4（前切 ） 放化疗化疗6（非保肛） 直肠癌的治疗 多学科治疗组 治疗指南指导下的规范治疗 不断探讨新治疗方式 肝肺转移，积极治疗 肝转移治疗现状及展望 8085% unresectable1015% resectable Resection 30%?2,3 RR 40-70%1,2,3 CT 3280% not resectable after single agent in 1st line Triplet therapy Doublet + biologic? 如何增加肝转移治愈性切除的可能性? 经典切除： 10%？ 改变切除观点: 增加切除10%？ 新辅助化疗后切除： 增加切除10-15%？ 新辅助化+生后切除：增加切除5%？ 大肠癌肝转移手术切除率从 10-增加到 30-40%？， 治愈率从 3上升到 约10？ InvestigatorYear Years included in study 5-year survival (%) Huges 19881948198524 Sheele 19911960198831 Sheele19951960199239 Fong 19991985199837 Minagawa 2