糖尿病的诊断及分型

糖尿病的诊断及分型 新标准糖尿病诊断 1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)或 2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平 7.0mmol/l(126mg/dl)或 3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 口服OGTT试验 早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5 分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75 克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克） 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈 运动，无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1 小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空 腹及2小时血） 糖尿病前期 糖调节受损 （IGR） 糖调节受损（IGR）有两种状态： 空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)及 糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐 量低减)。 IFG及IGT可单独或合并存在 IFGIFG+IGT IGT 7.0 6.1 7.8 11.1 DM 空腹血糖 mmol/l 负荷后2小时血糖 mmol/l 糖尿病的分型 类型 高血糖 糖调节受 损（IGT及 /或IFG） 糖尿病 无需 胰岛素 需胰岛素 以控制 需胰岛素 以生存 1型 自身免疫性 特发性 2型 胰岛素抵抗为主 胰岛素分泌缺陷为主 其他特殊类型 妊娠糖尿病 * 部分患者可能需胰岛素以维持生存 病因分型与临床阶段的关系 阶段阶段正常血糖正常血糖 正常糖耐量正常糖耐量 妊娠糖尿病（GDM） 妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病 者称之为糖尿病合并妊娠） 75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常（ DM/IGR） 产后6周需复查OGTT,重新确定诊断 正常 IFG或IGT 糖尿病重新分型 其他特殊类型糖尿病：八个亚型 细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变 致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足 胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血 症伴黑棘皮病为特征 胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺 肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及 其他 内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、 嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他 其他特殊类型糖尿病：八个亚型 药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊 脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二 氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂 、苯妥英钠、-干扰素及其他 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗 胰岛素受体抗体及其他 其他特殊类型糖尿病：八个亚型 伴糖尿病的其他遗传综合征:Down综合征、 Turner综合征、Klinefeter综合征,Wolfram综 合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病 、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营 养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他 MODY型糖尿病临床诊断标准 常染色体显性遗传，父母、同胞及 子女三代中均有糖尿病患者 家族内至少有一个患者起病于25岁以 前 确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素 治疗 常染色体显性遗传 线粒体基因突变糖尿病 母系遗传 女性患者传递给下代，男性患者不传递 给下代 起病早 常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害 病程中常最终需用胰岛素治疗 母 系 遗 传 +突变检测阳性 -突变检测阴性 - + +- +- +-+ + 1型糖尿病 自身免疫中介性（1A型） 起病急（幼年多见）或缓（成人多见） 易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分 代谢控制或维持生命 针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、 IA-2常阳性 可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲 状腺炎等 特发性（1B型） 酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数 年 起病时 HbA1c水平无明显增高 针对胰岛细胞抗体阴性 控制后胰岛细胞功能不一定明显减退 2型糖尿病 最多见：占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病：近来青年人亦开始多见 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现 发病初大多数不需用胰岛素治疗 1 1型糖尿病的分型型糖尿病的分型 ADA 1997 / WHO 1999 T1DM 自身免疫性（包LADA） 特发性 T1DM T1DM 的的 分分 类类 命名 非典型糖尿病(atypical diabetes mellitus,ADM) 1987年Winter提出 兼有1型和2型DM的某些特征 40岁前发病，大多肥胖，常有家族史 起病急，有DK或DKA，需用INS治疗 数月或几年后不需用INS ICA（-） 25%有IDDM易感基因（HLA-DR3或DR4） 特发性特发性1 1型糖尿病型糖尿病 Idiopathic type 1 diabetes 1B Idiopathic type 1 diabetes 1B 型型 DMDM Flatbush糖尿病，DKA起病的肥胖糖尿病 1994年Banerji报道，与ADM相比发病年 龄较大 HLA-DR3 或 DR4 频率增加 暴发型（fulminant) 和非暴发型 Imagawa等2000年 * 特发性T1DM为过渡性诊断术语，当其 病因明确时， 该名称终将取消 有较大的异质性，临床表现有三种形式： 1. Winter描述的ADM，最常见 发病急，DK或DKA，呈典型T1DM特征 随病程进展，不需要INS，表现T2DM特征 肥胖：美国黑人46% 中国人，日本人80% 诱因：日本报告发病前过量饮用“苏打饮料”细 胞功能受损是可逆的，至少部分可恢复 特发性特发性T1DMT1DM临床表现临床表现 2.起病时表现与典型1A型并无区别 自身抗体（-） 大多不肥胖 血糖较易控制，所需INS量较1A型少 3. Imagawa等报道的暴发型T1DM * 不同的临床表现是由遗传因素和环境因素相互作 用的结果，当1型与2型DM的易感基因或环境因 素共存于一个家族，其表现可能兼有二者不同程 度的特征，呈交叉重叠和多样性 Pinero-Pirona 等采用的特发性T1DM 诊断标准 1. 典型的三多一少症状 2. 酮症 阴离子间隙12 血PH 7.35 HCO3 17 尿酮 80mg/dl 3. 胰岛自身抗体（-），无HLA易感基因 Pirero-Prona A, et al. Diabetes Care 2001,24：1014 Patie nt No Sex发病 年龄 （岁 ） BMI血PHBG需用Ins 时间（ 月） 病程现在治 疗 停用Ins时间 1M1627.37.2444.4413Insulin8 years 2M3028.37.0436.770.13Insulin5 years 3F1530.77.1624.3229Diet7 years 4M1624.37.2141.5188Insulin2 years 5M2828.17.1031.256Insulin4 years 6F1333.17.1531.325OHA4 years 7M2328.07.1830.1344Diet12 years 8M3724.47.0022.922OHA22 months 9M4626.67.2230.622OHA21 months 10M3829.77.3167.432OHA21 months 11F4227.96.9933.872OHA18 months 11例中国香港ADM临床特点 Tan KCB,et al. Diabetes Carre 2000,23:335 ADM，对照组，T1DM比较 ADM Non DM T1DM Age（years） 34.810.6 34.3 8.3 32.5 8.9 BMI（kg/m2） 28.6 2.3 29.3 2.0 22.6 2.3 Duration of diabetes（years） 4（2-13） _ 4（2-14） HbA1C（%） 7.1 2.3 5.8 0.5 8.9 2.2 Tan KCB,et al.Diabetes Care 2000,23：335 成年发病的非典型(1型)糖尿病 Eva Aguilera,等(西班牙) Diabetes Case,2004,27:1108-1114 ADM与1A型糖尿病治疗前比较 ADM 1A型 病例(男) 8 16 年龄 30.77.6 28.05.5 T2DM家族史 7/8 8/16 BMI 28.14.7 22.94.4 病程(周) 12.018.0 9.211.7 HbA1c 11.11.5 11.42.1 胰岛素激剂量(u/Kg) 0.6 0.1 0.70.2 基础C肽(nmol/L) 0.510.22 0.220.08 Glucagon刺激后最高值 1.120.27 0.510.22 ADM与1A型糖尿病治疗1年后比较 ADM 1A型 P 病例 8 16 BMI 25.53.5 22.90.4 0.047 HbA1c 5.10.6 5.70.8 0.052 胰岛素剂量(u/Kg) 0 0.40.2 0.000 基础C肽(nmol/L) 0.890.35 0.210.1 0.000 Glucagon 1.590.43 0.410.19 0.000 刺激后最高值 HLA-DQA1/DQB1分析(8例) 5例 易感基因型与保护基因型杂合状态 3例 保护基因型/或中性 7例 Asp57(+) -保护型 1例: HNF-4基因外显子10出现 MODY 1 Pro436Ser (脯436丝)变异 结 论 ADM与1A型不同之处 细胞自身抗体() 细胞功能持续存在 波动的胰岛素需求和酮症倾向 具有T2DM的一些特征 只有一个亚组严 格分类为 1B型 日本 T1DM的新分类（草案） Imagawa, et al 此型占T1DM的60%，最常见 病理学特征： 胰细胞显著减少 胰岛有淋巴细胞浸润(胰岛炎) 胰岛细胞中MHC class I抗原表达增强 自身免疫性自身免疫性T1DMT1DM 1. 糖尿病特征性症状出现至DK或DKA约数周 2. 发病时HbA1c明显上升(8.5% ) 3. 发病时胰酶不升高 4. 发病时仍残存胰岛素分泌功能(尿C肽10g/ 日) 5. 发病时DKA不是必发 6. ICA、GADA、IAA、IA-2抗体等阳性 7. 发病后细胞功能减退在进展 8. 发病后血糖逐渐难以控制 自身免疫性自身免疫性T1DMT1DM的临床特征的临床特征 约占T1DM的30% 病因不明 病理学特征 细胞显著减少（正常的20%以下） 无胰岛炎及MHC Class I抗原表达增强 胰外分泌腺也无淋巴细胞浸润 临床特征 类似自身免疫性 典型病例血糖控制比较容易 非自身免疫性慢性型非自身免疫性慢性型T1DMT1DM 约占T1DM的10%，最少见的类型 病理学特征： 细胞几乎完全消失(正常的5%以下) 无胰岛炎及MHC class I抗原表达增强 胰外分泌组织淋巴细胞浸润 临床特征： 发病至诊断的时间仅数日 发病时HbA1c正常或仅轻微上升(8.5%) ICA、GADA等自身抗体() 尿C肽10g/日 非自身免疫性暴发型非自身免疫性暴发型T1DMT1DM 病例 M 57岁 主诉 三多症状 现病史 1997，3月 体检时尿糖（-） 1997，8月9日 三多症状，乏力 8月11日 症状加重来诊, BG811mg/dl, 尿酮+，血PH 7.219 实验室检查 HbA1C 6.5% 胰淀粉酶1532U/L弹性蛋白酶1654U/L 尿C肽6.5ug/d ICA,GADA,IAA,IA-2A均（-） 腹部超声：无异常 经过 用胰岛素治疗，半年后仍强化胰岛素治疗 典型暴发性1型DM举例 1. DM症状出现后1周左右发生DK或DKA 2. 尿C肽10g/日或 胰高糖素负荷 前 血C肽0.3ng/ml， 后 血C肽0.5ng/ml，或 餐后2h血C肽0.5ng/ml； 3. 初诊时HbA1c8.5%。 此型病因不明，部分病例与疱疹病毒感染及妊娠相关 暴发型暴发型T1DMT1DM筛查标准筛查标准 急性发病T1DM 3个亚型： 临 床 特 征 及 病 理 学 比 较 国内对特发性1型糖尿病的看法 特发性1型糖尿病诊断依据 1.“三多一少”临床症状明显,DK或DKA急性起病,急性期 需胰岛素治疗. 2.排除自身免疫性糖尿病,无任何自身免疫机制参与:如 HLA-DQ,DR基因型;其他自身免疫病;细胞免疫;胰岛自 身抗体(ICA、 GADA、IA2A 、IAA、 CPH-Ab等). *Ab在发病时()而后来可能转为(+),故初诊时诊断1B型, 可能一部分仍属1A型,需追踪观察予以排除. 3. 排除单基因突变糖尿病-MODY,线粒体糖尿病. 4.排除其他类型糖尿病. 张冬梅,周智广. 中国糖尿病杂志,2003,11:213 特发性1型糖尿病3个亚型 亚型1 自身免疫倾向的特发性1型糖尿病 Ab(-),携带HLA-DQ易感基因单体倍型 亚型2 经典特发性1型糖尿病 不携带HLA-DQ易感基因型,不肥胖致病 因素:病毒或环境因素? 亚型3 不携带HLA-DQ易感基因型,肥胖相当于 非典型糖尿病(ADM) 某种应激机体对GS毒性过度敏感或IR存在 周智广 国外医学内分泌分册,2004,24;270 T1DM3种亚型的诊断程序 自发酮症起病的T1DM 胰岛自身Ab(GADA,IA2A,IAA) 任一Ab(+) Ab(-) HLA-DQ基因型 携带 不携带 BMI25 BMI25 自身免疫性 自身免疫倾向的 非典型 经典 1型糖尿病 特发性1型糖尿病 特发性1型糖尿病 特发性1型糖尿病 LADALADA 1. 成人以T2DM方式起病和治疗，几年后细胞 功能逐渐减退，最终需要用胰岛素 2. GADA、ICA、IAA、IA-2A等胰岛自身抗体阳性 3. 胰腺病理： 细胞尚有部分保存(正常的 10%左右) 胰岛内淋巴细胞浸润极为罕见 胰外分泌腺组织显著萎缩 在外分泌腺周围常有CD8(+)淋巴细胞浸润 4. 胰管造影：慢性胰腺炎样胰管改变 LADALADA的临床特征的临床特征 5. HLA：据北大人民医院报告 DQA1*0301，0501 DQB1*0201 可能为成人发病T1DM和LADA共同的易感基因 DQB1*0301等位基因与LADA显著相关 DQB1*0302等位基因与T1DM显著相关 不同的易感基因可能是决定患者起病急缓的因素 DQA1*0104、0201 DQB1*0601 可能为其保护性基因。 等位基因与 LADA T1DM 显著正相关 等位基因与LADA显著负相关 DQ 链52-Arg(+)纯合子基因型T1DM DQ 链57-Asp(-)纯合子基因型LADA 显著相关，具易感性； DQ 链52-Arg(-)纯合子基因型 DQ 链57-Asp(+)纯合子基因型 显著负相关，具抵抗性。 与 与 T1DM LADA All CPH-Ab(+) cases: GAD-Ab(-), IAA(-), IA2(-) T2DM中胰岛自身抗体 LADALADA与胰岛自身抗体与胰岛自身抗体 CPH (Carboxypeptidase H)即羧肽酶H，分子 量52KD，136AA组成，是裂解胰岛素原羧 基端的酶，同胰岛素一起分泌出来。 CPH-A在小儿T1DM中缺乏敏感性和特异性 ，但在年长的T2DM中结合GADA确实能够 增加LADA的诊断率。 CPH-A CPH-A 与与 DMDM DM DM 中中CPH-CPH-AbAb阳性率阳性率 * 与T2DM比较，p0.05； 与GAD-Ab比较，p0.05 CPH-Ab(+)的30例中只有1例GAD-Ab(+) Fig