糖尿病的胰岛素治疗（修改）ppt课件

糖尿病的胰岛素治疗 主要内容 糖尿病的危害及胰岛素治疗的必要性 胰岛素知识概述 胰岛素产品介绍 胰岛素的临床应用 2型糖尿病在IDF所属国家中 2000年患病率的分布 Diabetes, Atlas 2000 I.D.F. : 国际糖尿病联盟 糖尿病的全球流行* l 全球现有2.46亿人患有糖尿 病，约占成人人群的6% l 2007年，糖尿病患者人数最 多的5个国家： 印度、中国、美国、俄罗斯、 德国 l 至2025年，低、中收入国家 糖尿病流行的增加将最明显 l 全球，每年有 700万新发的 糖尿病病例 * Diabetes Atlas, 3rd edition, International Diabetes Federation, 2007 人数 1,500,000 无资料 人类面临严峻的挑战 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 1994年1997年2000年2010年2025年 患者人数（亿） 糖尿病流行情况（全球） WHO 2001 糖尿病患病率呈全球性增加，发 展中国家尤为明显 发达国家发展中国家 19955千1百万8千4百万 20005千5百万1亿 20257千2百万2.28 亿 增加42%增加170% WHO 2001 中国糖尿病的患病率与日俱增 Prevalence of DM by Age and Gender-2007 P=0. 000 1 11.25 中华民族面临来自糖尿病的严峻挑战! 9.7% 糖尿病 视网膜病变 成人失明的首要原因1,2 糖尿病肾病 终末期肾病的首要原因3,4 心血管疾病 卒中 心血管死亡率和卒中 率增加24倍5 糖尿病神经病变 非外伤性远端截肢的首 要原因7,8 80%的糖尿病患者死于 心血管事件6 2型糖尿病与很多严重的并发 症有关 1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 6Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病 - 火山未爆发 VIOLENT KILLER SILENT KILLER 谁不重视他， 他就重视谁！ - 第64届ADA大会Banting奖得Brownlee博士 如果没有血管并发症，糖尿病如果没有血管并发症，糖尿病 将不再是一个重大的公共健康难题将不再是一个重大的公共健康难题 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷： 2型糖尿病发病机理 胰岛素 敏感性 胰岛素 分泌 大血管病变 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10% 100% 100% 2型 糖尿病 糖耐量低减 血 糖代谢受损 正常糖代谢 2型糖尿病的发生（经瑞典S. Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于 1997年编著的糖尿病发病的分子机制一书的第22章，131156页。） 时间 0600100014001800220002000600 800 600 400 200 胰岛素分泌 (pmol/min) 正常 2型糖尿病 2型糖尿病患者胰岛素分泌明显减少 Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777 0 不断进展的不断进展的 细胞细胞功能衰竭功能衰竭 Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 细胞功能 (%) 诊断后年数 UKPDS -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 100 80 60 40 20 0 UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效 单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例 3年 半数 6年 35-38% 9年 16-21% 结论： 单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对 强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要。 2型糖尿病合理治疗方法 Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000 病人教育 饮食控制 锻炼 二甲双胍 噻唑烷二酮 磺脲类 胰岛素 80 120 160 200 空腹血糖 (mg/dl) 100 80 60 40 20 0 OGTT时平均 胰岛素水平 (mU/l) 7 6 9 8 HbA1 (%) 10 单一口服降糖药 治疗 饮食和 锻炼 口服降糖药 联合治疗 口服降糖药+ 基础胰岛素 单一口服降糖药 治疗剂量递增 糖尿病病程 口服降糖药+ 每日多次胰岛素注射 传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟 Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631. 1010年年 胰岛素 世界上第一个真正有效的抗 糖尿病药物 胰岛素 最传统最有临床经验和最有效的降糖药 物 临床上习惯将胰岛素作为最终的治疗措施 这实际上是放弃了控制血糖最有效的武器 胰岛素的尴尬与无奈 尽早启动胰岛素治疗的必要性尽早启动胰岛素治疗的必要性 血糖达标的需要 - 最有临床经验的降糖药物 - 最有效的降糖药物 - 长期口服降糖药物治疗的血糖达标率不理想 保护细胞的需要 -细胞功能缺陷是DM发生、发展的关键 - 减轻负荷、减少凋亡、恢复其功能 - 国人细胞更“脆弱”，更需要保护 主要内容 糖尿病的危害及胰岛素治疗的必要性 胰岛素知识概述 胰岛素产品介绍 胰岛素的临床应用 19231923年诺贝尔奖授予年诺贝尔奖授予 胰岛素的发明者胰岛素的发明者 上左：Frederick G.Banting (1891-1941) 上右：James B.Collip (1892-1965) 下左：Charles H Best (1899-1978) 下右：J.J.R. Macleod (1876-1935) 历史上第一位历史上第一位 接受胰岛素注射的患接受胰岛素注射的患者者Leonard Thompson l l 1414岁的男孩，处于死亡边岁的男孩，处于死亡边缘缘血糖 500mg/dl（27.8mmol/L）,排尿3-5 升/d,热量450Kcal/d,大量糖尿 l l 19221922年年1 1月月1 1日接受胰岛素注射日接受胰岛素注射- 注射部位形成脓肿注射部位形成脓肿 l l 1 1月月2323日再次接受日再次接受CollipCollip提取的胰提取的胰 岛素注射岛素注射-血糖正常，尿糖及尿血糖正常，尿糖及尿 酮体消酮体消失失 l l 生存到生存到2727岁岁 Ted RyderTed Ryder -首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年7676岁岁 胰岛素治疗前胰岛素治疗后 90岁的1型糖尿病患者Gladis Dull：“1924年我 开始应用胰岛素，80多年来从未错过一次注射。 ” 胰岛素进入临床胰岛素进入临床 胰岛素的发现改变了糖尿病患者的命运 也改变了糖尿病学史 美国著名糖尿病学家Elliott Joslin曾 写下这样一段话: 1897年,1个被诊断为糖尿病的10 岁男孩的平均生存期是1.3年,30岁和 50岁的糖尿病患者生存期分别是4.1年 和8年。 而到了1945年, 10岁、30岁和50 岁诊断糖尿病的患者却可继续生活45 年、30.5年和15.9年。 胰岛素的结构 胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素 分子量为5734道尔顿 A链：21氨基酸；B链：30氨基酸 酸性，等电点为5.3 不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同 胰岛素的生物活性 胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进： 葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血 糖 氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+进入细 胞 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白 质合成 抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生 胰岛素分泌和代谢 基础状态: 血糖70-110mg/dl（3.9-6.1 mmol/l) 分泌1u/1h 高血糖时: 分泌5u/1h 低血糖时: 血糖30mg/dl（1.6 mmol/l): 停止分泌 半衰期: 内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min 清除: 主要在肝脏和肾脏清除 肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清 除率比约为6:3:2 正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 q 第一时相：快速分泌相 q细胞接受葡萄糖刺激,在0.5- 1.0分钟的潜伏期后,出现快速 分泌峰,持续5-10分钟后减弱. 反映细胞储存颗粒中胰岛素 的分泌 q 第二时相：延迟分泌相 q快速分泌相后出现的缓慢但持 久的分泌峰,其峰值位于刺激后 30分钟左右.反映新合成的胰岛 素及胰岛素原等的分泌 300 200 100 0 0 20 40 60 80 时间(分钟) 血 浆 胰 岛 素 第一 时相 第二 时相 葡萄糖= 7.9mmol pmmol/L 药用胰岛素按作用时间分类 超短效 速效胰岛素类似物： 诺和锐 短效胰岛素 可溶性胰岛素: 诺和灵 R 中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素， NPH：诺和 灵 N 长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊液: PZI 长效胰岛素类似物 : 诺和平 药用胰岛素按来源分类 动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素（如诺和灵、优泌 林、甘舒霖） 半生物合成人胰岛素 人胰島素 胰岛素类似物（如诺和锐、 优泌乐、来得时） 动物胰岛素的副作用 免疫反应 胰岛素耐药 高血糖、低血糖反复发生 注射部位脂肪萎缩 水肿（水钠潴留） 物种、纯度、PH值 可影响药用胰岛素抗体的形成 动物胰岛素人胰岛素 物种 （氨基酸序列） 与人体不不同与人体相相同 纯度杂质水平2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂 口服降糖药加睡前基础胰岛素使用 Basal +口服药 NPH 睡前 70/30 晚餐前 Glargine 睡前 根据空腹血糖调节剂量 - FBG 6 - 8 mmol/l 增加2 U - FBG 8 -10 mmol/l 增加4 U - FBG 10 mmol/l增加6 U 目标血糖 6 mmol/l 口服降糖药联合睡前NPH 起始剂量NPH 68单位 每34天 增加 12 单位 FPG控制在 80110mg/dl 如果FPG正常，晚餐后血糖仍高， 早餐前使用NPH NPH长效胰岛素类似物用量估计 空腹平均血糖（mmol/L) 0.1-0.2u/kg体重 2 型 糖 尿 病 胰 岛 素 补 充 治 疗 指 南（一） - 继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变 - 从早餐前或晚餐前0.1 - 0.2单位/公斤体重中效胰岛素NPH(如诺 和灵N)或长效胰岛素类似物开始 2 型 糖 尿 病 胰 岛 素 补 充 治 疗 指 南（二） - 继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变 - 从早餐前或晚餐前0.1 - 0.2单位/公斤体重预混胰岛素(如诺和 灵 30R或50R)或预混胰岛素类似物如(诺和锐30)开始 2 型 糖 尿 病 胰 岛 素 补 充 治 疗 指 南 （三） 如果必要的话， 每3-4天增加剂量2-4单位 如果为了维持良好的血糖控制，即空腹血糖小于 6.1mmol/L，餐后2小时血糖小于8.0mmol/L所需要的胰 岛素日剂量大于30-36单位，考虑停止使用口服降糖药 物治疗，采用胰岛素替代治疗 胰岛素替代治疗 胰岛素替代治疗 理由 口服降糖药失效（原发性失效及继发性失 效） 胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退 血糖控制需更严格 出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受 口服药治疗 出现严重并发症 替代治疗 停用口服降糖药物，改为胰岛素替代: 两次注射法 早晚餐前诺和锐30或预混胰岛素（30R 或50R） 三次注射法 三餐前诺和锐30 R，R，R+N或R+长 效胰岛素类似物 诺和锐,诺和锐,诺和锐N或诺和锐 长效胰岛素类似物 四次注射法 R,R,R,N或长效胰岛素类似物 诺和锐 ,诺和锐,诺和锐,N或长效胰岛素类似物 基础胰岛素作用 抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生 胰岛素用量估计 1型糖尿病 0.5-1 U/ kg / 日 2型糖尿病 1.0 U/ kg / 日 停止口服降糖药物治疗 从早餐前或晚餐前0.2单位/公斤体重中效胰岛素NPH(如诺和灵N )或者预混胰岛素(诺和灵30R或50R)开始，直至最大剂量20单位 如果必要的话，每3-4天增加剂量2-6单位 2 型 糖 尿 病 胰 岛 素 替 代 治 疗 指 南（一） 如果所需要的胰岛素日剂量大于30-40单位，考虑将全天胰岛 素分两次注射，全天总剂量的2/3在早餐前注射；全天总剂量的1/3 在晚餐前或者睡前进行注射 2 型 糖 尿 病 胰 岛 素 替 代 治 疗 指 南（二） 基础餐前加強疗法,每日注射4次：即R R R N或长效胰岛素类 似物，诺和锐 诺和锐 诺和锐 N或长效胰岛素类似物 诺和灵 R 20-45%早餐前30分钟；诺和灵 R 20-30% 午餐前30分钟； 诺和灵 R 20-30%晚餐前30分钟；诺和灵 N 20-30% 睡前注射 如果餐后血糖水平太高，加用短效胰岛素或速效胰岛素 2 型 糖 尿 病 胰 岛 素 替