医学课件败血症

败血症 SEPTICEMIA v 概述 v1.败血症：病原菌及其毒素侵入血流 所引起的临床综合征，是一种严重 的 血流感染。 v 2. 菌血症：细菌在血流中短暂出现的 现象，一般无明显毒血症症状。 v 3、复数菌败血症：在同一血培养或72h内 从同一个病人不同血培养标本检出二个或二 个以上的致病菌.。 概述 v4、全身炎症反应综合征（SIRS），临床上 符合以下两条或两条以上者： v体温38或90次/分； v呼吸20次/分,PaCO21.2109/L或未成熟10%。 概述 v全身炎症反应综合征(SIRS), 包含有感染性 和非感染性两类。 v 感染性: 败血症 v 非感染性: 急性胰腺炎、严重创伤、烧伤. 烧伤、缺O2 概述 v脓毒败血症(sepsis): 由感染性因素所致的 全身炎症反应综合征（SIRS） vSepsis: septicemia + SIRS 概述 感染性休克：败血症发展至休克（ BP40%): 葡萄球菌、肠肠球菌及链链球菌 2. G- (3540%): 大肠肠杆菌、克雷伯氏肺炎 杆菌.绿脓绿脓 杆菌 3. 厌厌O2菌(57%): 脆弱类类杆菌、难难辨梭状 芽胞杆菌及消化链链球菌 4. 真菌(710%): 白色念珠菌、曲霉菌 5. 其他(85%） v70年代从前 G+逐渐减少 70-80年代 G-占主要 自80 年代以来 G+渐上升又超过G- 发病机制 PATHOGENESIS v1.细菌性因素 v2.机体因素 v3.致病菌和机体的作用 细菌性因素 v1. G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和毒素 v血浆凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生素的 作用。 v脂酶: 增强细菌在脂肪组织中生存。 v透明质酸酶: 降解细胞外基质，有利于扩 散。 v溶血素: 破坏细胞膜，导致溶血。 v表皮剥脱毒素: 皮肤损害。 v肠毒素: 肠毒素F可致TSS。 细菌性因素 v2. G(以大肠杆菌为例): 释放内毒素 v 发热 v 血管内皮损伤 v 激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统 v 诱生TNF-a和IL-1，导致休克 机体因素 v1). 中性粒细胞减少 v2).某些药物的应用 (免疫抑制剂，广谱抗生 素 及细胞毒类). v3). 有创性检查和治疗 (气管插管, 气管切开, 呼吸机, 静脉导管, 内镜检查及大手术) v4). 某些基础病 (肝硬化, 尿毒症, 糖尿病及 风 湿性疾病) 致病菌和机体的作用 病理改变 PATHOLOGY 1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死 迁徙性病灶 渗出性浆膜腔炎症 广泛的血管内皮损伤 5. 单核巨噬细胞系统的增生 临床表现 CLINICAL MANIFESTATIONS v1.共同表现 v2.不同致病菌败血症特点 共同临床表现 v1.毒血症症状 . v2.皮肤损害 . v 3.关节症状 . v4.肝、脾肿大 . v5.迁徙病灶 . v6.原发病灶 . 1.毒血症症状 v1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或 稽 留热型 v2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 v3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 . v 4). 心动过速和呼吸急促. v5).重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病 v 6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热， 甚至低体温 2.皮肤损损害 Skin lesions: v1). 出血点最常见，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。 v2). 荨麻疹, 猩红热样皮疹及脓疱疹也可发 生. 3.关节节症状 Joint involvement v主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔积 液。 4.肝、脾肿肿大 Hepatosplenomegaly v一般轻度肿大，并发中毒性肝炎 或肝脓肿 时可较明显。 5.迁徙病灶 Metastasis: v1). 细菌性栓子随血流播散所致，所有 器官均可累及。 v 2). 以金葡菌及厌氧菌败血症常见 6.原发发病灶 Primary infection v1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发 部位不同而不同； v 2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义 。 不同致病菌败败血症特点： v1. Gram positive(G+) v2. Gram negative(G ) v3. 厌O2菌 v4. 真菌 1. Gram positive (革兰阳性) v1).危险因素:静脉插管,导管,创伤,烧伤,静 脉药瘾者及瓣膜性心脏病 v2).原发病灶 :皮肤感染,中耳炎,骨关节感 染 v3). 发病年龄 : 青壮年(20-50岁). v 4).发热 :急起高热，稽留或弛张热型 v5).皮损 :常见 v6).迁徙病灶 :常见 v7).休克 :少见，晚期事件 . 2. Gram negative(革兰阴性) v1)危险险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，风风 湿性疾病，恶恶性肿肿瘤和有创检查创检查 v2)原发发病灶:胃肠肠道、泌尿生殖道及胆道感 染 v3)发发病年龄龄: 新生儿、年老体弱者 v4)发热发热 :寒战战多见见，间间歇热热甚至体温不升 v5)皮损损:少见见 v6)迁徙病灶:少见见 v7)休克:多见见，早期事件 3.厌厌O2菌 Anaerobe v1)多为为复数菌感染； v2)1040%患者出现现高胆红红素血症； v3)可出现现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿脓肿 。 4.真菌 Fungus v1). 近年来发生率增高； v2). 患者常有免疫受损； v3). 一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖； v4). 部分患者尸检才确诊。 实验室检查 Laboratory Findings v1.血常规规 v2.病原学检查检查 v3.其他检查检查 1.血常规： v1).白细胞增多，一般在(10-30)109/L， 伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒颗粒 ， v2). 嗜酸性粒细胞减少或消失， v3). WBC计数正常甚至下降可见于G败血 症,但N仍增高。 2.病原学检查 v1).培养标本来源:血,骨髓,脑脊液,腹水 和皮疹吸取物。 v2). 培养方法: 普通培养，厌O2，高渗及 真菌培养。 v3). 血培养要点： v使用抗生素以前； v在寒战、高热时抽血； 多次抽血，婴幼儿5ml/次， 成人10ml/ v 药敏试验。 3.其他检查 v1). Limulus Lysate Test (LLT):可检测G 败血 症中的内毒素，但不能鉴别为何种 病原菌； v 2).出现脏器损害时，行相关检查； v3).有化脓性关节炎时行X-Ray检查； v4).若疑有心内膜炎时行心脏超声。 诊断 DIAGNOSIS v1.败败血症?:凡急性发热发热 患者，WBC及N明显显 增高，而不局限于某一系统统的急性感染时时 。 v2.高度怀怀疑败败血症：存在原发发感染，但应应 用有效抗菌治疗疗后效果欠佳时时。 诊断 DIAGNOSIS v3.临临床诊诊断: 在原有基础础上出现现皮疹、肝 脾肿肿大和迁徙性脓肿脓肿 。 v4.确诊诊：有赖赖于血和/或骨髓培养阳性。 鉴别诊鉴别诊 断 Differential Diagnosis v1. 成人Stills病 v2. 伤寒 v3. 粟粒性肺结核 v4. 恶性组织细胞病 v 5. 风湿热 预预后PROGNOSIS v1、总总的病死率：3040% v2、随病原种类类及基础础疾病不同而异 治疗 TREATMENT v1.抗菌治疗 (most important) v2.治疗局部感染病灶及原发灶 v3.对症和支持治疗 v4.其他 1.抗菌治疗疗 Antimicrobial therapy v1.原则 v1). 尽快； 2). 联合； 3). 静脉； 4). 长程 。 v2. 具体选用方案 v1.病原未明：选用能覆盖G+和G细菌抗生 素 v2.金葡菌： aPNC敏感（少见）：选 用PNC bPNC耐药（常见）：选用苯 唑PNC cMRSA、MRSE：万古霉素 具体选用方案 v3.链球菌：青霉素G仍为首选。 v4.肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联合 用药。 备选方案 : aPNC 或Amp+氨基糖苷类 b万古霉素+氨基糖 苷类 c泰能 具体选用方案 v5. G细菌：耐药常见，常需联用，可采用 三代头孢加氨基糖苷类抗生素。 v6. 厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、克林 霉 素及林可霉素。 v 7. 真菌：二性霉素B及氟康唑。 2.治疗疗局部感染病灶及原发发灶 v1).化脓性病灶彻底切开引流； v2).去除留置的导管； v3).有时需去除人工关节或人工瓣膜； v4).有时需要手术治疗。 3.对对症和支持治疗疗 v1). 对症：维持水、电解质平衡，纠正酸中 毒及碱中毒，补液