医学ppt肺弥漫性微小结节的鉴别诊断学习班讲义

肺弥漫性微小结节的肺弥漫性微小结节的 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 首都医科大学附属北京友谊医院放射科首都医科大学附属北京友谊医院放射科 陈步东陈步东 1.1.基本概念基本概念 2.2.解剖基础解剖基础 3.3.病理基础病理基础 4.4.HRCTHRCT形态形态 5.5.分布特点分布特点 6.6.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1. 1. 基本概念基本概念 n n 肺弥漫性疾病（肺弥漫性疾病（ Diffuse lung disease, DLD Diffuse lung disease, DLD ） ：表现为分布于两肺野或大部分肺野大小不等的结：表现为分布于两肺野或大部分肺野大小不等的结 节状、小片状、线状或网格状、蜂窝状阴影，病理节状、小片状、线状或网格状、蜂窝状阴影，病理 主要为肺间质或实质的弥漫性渗出、炎性细胞浸润主要为肺间质或实质的弥漫性渗出、炎性细胞浸润 和和/ /或纤维化。或纤维化。 n n 结节：由含气肺组织围绕，长径与宽径之比小于结节：由含气肺组织围绕，长径与宽径之比小于2 2 的局灶性软组织密度病变，线性结构的局限性增厚的局灶性软组织密度病变，线性结构的局限性增厚 也可确定为结节。也可确定为结节。 n n 小结节小结节 n n 微结节微结节 n n 粟粒结节粟粒结节 2. 2. 解剖基础解剖基础 n n 肺实质：具气体交换功能的含气间隙及结肺实质：具气体交换功能的含气间隙及结 构，包括肺泡和肺泡壁构，包括肺泡和肺泡壁 n n 肺间质：为结缔组织所组成的肺支架和间肺间质：为结缔组织所组成的肺支架和间 隙，位于支气管和血管周围、肺泡间隔及隙，位于支气管和血管周围、肺泡间隔及 脏层胸膜下。脏层胸膜下。 肺小叶示意图肺小叶示意图 3. 3. 病理基础病理基础 n n 间质结节间质结节 n n 气腔结节气腔结节 n n 小气道结节小气道结节 3.1 3.1 间质结节间质结节 n n 间质结节位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶中心、间质结节位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶中心、 小叶间隔和胸膜下。为各种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组小叶间隔和胸膜下。为各种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组 织及淀粉样物质等。织及淀粉样物质等。 n n 常见的间质结节主要为淋巴管周围病变，如癌性淋巴管炎常见的间质结节主要为淋巴管周围病变，如癌性淋巴管炎 、结节病、尘肺。血行播散性病变，如血行性转移癌及血、结节病、尘肺。血行播散性病变，如血行性转移癌及血 行播散性肺结核也可形成间质结节。行播散性肺结核也可形成间质结节。 3.2 3.2 气腔结节气腔结节 n n 气腔结节又称为磨玻璃结节，是肺泡内的实变影像。常见气腔结节又称为磨玻璃结节，是肺泡内的实变影像。常见 于各种炎症，也见于出血及水肿。于各种炎症，也见于出血及水肿。 n n 常见的气腔结节病变为过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿及支气常见的气腔结节病变为过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿及支气 管播散性肺结核等。管播散性肺结核等。 3.3 3.3 小气道结节小气道结节 n n 小气道腔内的病变形成位于小叶中心部的结节。是支气管小气道腔内的病变形成位于小叶中心部的结节。是支气管 末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填 而引起的异常扩张。而引起的异常扩张。 n n 常见疾病有泛毛细支气管炎，细支气管炎常见疾病有泛毛细支气管炎，细支气管炎 4. HRCT4. HRCT形态形态 n n 间质结节间质结节 n n 气腔结节气腔结节 n n 小气道结节小气道结节 4.1 4.1 间质结节间质结节 n n 结节边缘清楚、锐利。结节较小时，甚至在结节边缘清楚、锐利。结节较小时，甚至在1-2mm1-2mm即可在即可在 HRCTHRCT检查时显示。结节周围一般无渗出病变，故边缘清检查时显示。结节周围一般无渗出病变，故边缘清 楚楚。 4.2 4.2 气腔结节气腔结节 n n 结节位于肺小叶中心，在肺脏外围部较多见。结节质地结节位于肺小叶中心，在肺脏外围部较多见。结节质地 均匀，呈软组织密度，均匀，呈软组织密度，CTCT值常低于邻近的血管，表现为边值常低于邻近的血管，表现为边 缘模糊的结节病灶，也可为束状或梅花瓣状缘模糊的结节病灶，也可为束状或梅花瓣状（图（图2 2）。因。因 其大小接近腺泡，又称为腺泡结节。但在组织学上并不一其大小接近腺泡，又称为腺泡结节。但在组织学上并不一 定代表腺泡实变。气腔结节可使邻近的血管模糊不清。定代表腺泡实变。气腔结节可使邻近的血管模糊不清。 4.3 4.3 小气道结节小气道结节 n n HRCTHRCT可见可见3-5mm3-5mm大小的结节状和短线状影像，并与支气大小的结节状和短线状影像，并与支气 管血管束相连，使病变的支气管树如树枝的枝芽，称为管血管束相连，使病变的支气管树如树枝的枝芽，称为“ “ 树芽征树芽征“ “（tree-in-budtree-in-bud）。小气道结节边缘清楚，位于支气）。小气道结节边缘清楚，位于支气 管各级分支周围，可达到小叶中心支气管管各级分支周围，可达到小叶中心支气管（图（图3 3） 5. 5. 分布特点分布特点 根据结节与肺脏固有结构的关系，肺内多发小结节一根据结节与肺脏固有结构的关系，肺内多发小结节一 般分为般分为3 3类：类： n n 随机分布结节随机分布结节 n n 淋巴管周围分布结节淋巴管周围分布结节 n n 小叶中心分布结节小叶中心分布结节 5.1 5.1 随机分布结节随机分布结节 常规CTHRCT 随机分布结节随机分布结节 常见疾病：常见疾病： n n 粟粒性肺结核粟粒性肺结核 n n 血行播散性转移瘤血行播散性转移瘤 5.2 5.2 淋巴管周围分布结节淋巴管周围分布结节 淋巴管周围分布结节淋巴管周围分布结节 常见疾病：常见疾病： n n 结节病结节病 n n 煤工尘肺煤工尘肺 n n 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 5.3 5.3 小叶中心分布结节小叶中心分布结节 小叶中心分布结节小叶中心分布结节 常见疾病：常见疾病： n n 支气管炎性病变支气管炎性病变 n n 支气管播散结核支气管播散结核 n n 过敏性肺泡炎过敏性肺泡炎 6. 6. 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 n n 影像检查方法的选择影像检查方法的选择 n n 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 6.1 6.1 影像检查方法的选择影像检查方法的选择 合理地选择影像检查方法，可以避免肺内小结节的漏合理地选择影像检查方法，可以避免肺内小结节的漏 诊，并有助于小结节的诊断和鉴别诊断诊，并有助于小结节的诊断和鉴别诊断 n n 常规常规CTCT n n HRCTHRCT n n 三维重建三维重建 6.1.1 6.1.1 常规常规CTCT n n 常规常规CTCT一般能较好地显示结节的存在，但对小结节的形态一般能较好地显示结节的存在，但对小结节的形态 和特征显示较和特征显示较HRCTHRCT差，并易于遗漏小于差，并易于遗漏小于3mm3mm的粟粒结节的粟粒结节 。 6.1.2 HRCT6.1.2 HRCT n n HRCTHRCT能较常规能较常规CTCT更好地显示小结节的形态和特征，对小更好地显示小结节的形态和特征，对小 于于3mm3mm的粟粒结节也能较好显示，但当结节大小与相邻血的粟粒结节也能较好显示，但当结节大小与相邻血 管断面相似时，鉴别较为困难。管断面相似时，鉴别较为困难。 6.1.3 6.1.3 三维重建三维重建 n n 三维重建对小结节的显示是常规三维重建对小结节的显示是常规CTCT和和HRCTHRCT的有益补充，的有益补充， 其中最大密度投影（其中最大密度投影（MIPMIP）重建应用最多，）重建应用最多，MIPMIP既可较好既可较好 地显示结节的形态和特征，又有助于鉴别结节影和血管断地显示结节的形态和特征，又有助于鉴别结节影和血管断 面。面。 常规CTHRCT 常规CT8.5mm MIP HRCT 8.5mm MIP 8.5mm MIP 3.5mm MIP 6.2 6.2 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 n n HRCTHRCT形态形态 n n 分布特点分布特点 n n 临床表现临床表现 6.2.1 HRCT6.2.1 HRCT形态形态 n n 结节的结节的HRCTHRCT形态可提示结节的发生部位，即结节是发生形态可提示结节的发生部位，即结节是发生 于间质内，还是发生于气腔或小气道内。如结节边缘清楚于间质内，还是发生于气腔或小气道内。如结节边缘清楚 锐利提示为间质结节，常见于结节病、癌性淋巴管炎、尘锐利提示为间质结节，常见于结节病、癌性淋巴管炎、尘 肺等。肺等。 6.2.26.2.2分布特点分布特点 n n 不同疾病其结节分布特点不同。不同疾病其结节分布特点不同。 n n 随机分布结节见于血行性转移瘤、血行播散性肺结核。随机分布结节见于血行性转移瘤、血行播散性肺结核。 n n 上肺野分布为主：结节病、尘肺、肺噬酸性肉芽肿上肺野分布为主：结节病、尘肺、肺噬酸性肉芽肿 n n 簇样分布：尘肺、支气管播散结核簇样分布：尘肺、支气管播散结核 6.2.3 6.2.3 临床表现临床表现 n n 因结节的影像形态及分布特点均无特异性，故临床表现因结节的影像形态及分布特点均无特异性，故临床表现 至关重要。如患者同为随机分布结节，有结核症状者应首至关重要。如患者同为随机分布结节，有结核症状者应首 先考虑血行播散性肺结核，如有原发肿瘤，则应考虑为血先考虑血行播散性肺结核，如有原发肿瘤，则应考虑为血 行性转移瘤。行性转移瘤。 小小 结结 有助于肺弥漫性微小结节鉴别诊断的征象有助于肺弥漫性微小结节鉴别诊断的征象： 1.1.胸膜下结节胸膜下结节 2.2.树芽征树芽征 3.3.小叶间隔结节小叶间隔结节 4.4.支气管血管束周围结节支气管血管束周围结节 5.5.小叶中心结节小叶中心结节 6.6.结节大小结节大小 7.7.结节边缘结节边缘 8.8.结节在肺上、中、下野及内、中、外带的分布趋势结节在肺上、中、下野及内、中、外带的分布趋势 9.9.合并肺间质纤维化合并肺间质纤维化 最能提示为随机分布结节的征象最能提示为随机分布结节的征象 n n 胸膜下结节胸膜下结节 n n 支气管血管束周围结节支气管血管束周围结节 n n 小叶间隔结节小叶间隔结节 n n 结节边缘清楚，结节边缘清楚， 敏感性分别为敏感性分别为52.7%52.7%、50.0%50.0%、39.5%39.5% 及及38.6%38.6%。 最能提示为淋巴管周围结节的征象最能提示为淋巴管周围结节的征象 n n 肺间质纤维化肺间质纤维化 n n 小叶间隔结节小叶间隔结节 n n 肺中上野结节较多肺中上野结节较多 n n 支气管血管束周围结节支气管血管束周围结节 n n 胸膜下结节胸膜下结节 敏感性分别为敏感性分别为90.6%90.6%、60.5%60.5%、51.9%51.9% 、46.6%46.6%及及44.1%44.1%。 最能提示为小叶中心结节的征象最能提示为小叶中心结节的征象 n n 树芽征树芽征 n n 结节大小均匀结节大小均匀 n n 结节较小（结节较小（3 mm3 mm） n n 小叶中心结节小叶中心结节 敏感性分别为敏感性分别为93.0%93.0%、55.6%55.6%、54.9%54.9% 及及38.2%38.2%。 肺弥漫性微小结节的鉴别诊断肺弥漫性微小结节的鉴别诊断 无胸膜下结节无胸膜下结节 - -小叶中心分布小叶中心分布 1.1.有树芽征有树芽征 - -支气管炎性病变或支气管播散结核支气管炎性病变或支气管播散结核 2.2.无树芽征无树芽征 - -过敏性肺炎过敏性肺炎 肺弥漫性微小结节的鉴别诊断肺弥漫性微小结节的鉴别诊断 有胸膜下结节有胸膜下结节- -随机分布或淋巴管周围分布随机分布或淋巴管周围分布 1.1.有小叶间隔结节或合并肺间质纤维化，则淋有小叶间隔结节或合并肺间质纤维化，则淋 巴管周围分布可能大巴管周围分布可能大- -可为结节病、煤工尘肺或可为结节病、煤工尘肺或 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 2.2.无小叶间隔结节无小叶间隔结节, ,也不合并肺间质纤维化，也不合并肺间质纤维化，- -鉴鉴 别随机分布和淋巴管周围分布较困难别随机分布和淋巴管周围分布较困难 肺弥漫性微小结节的鉴别诊断肺弥漫性微小结节的鉴别诊断 结合临床，三类肺弥漫性微小结节