窒息复苏ppt课件

新生儿窒息复苏培训 石门县人民医院新生儿科 李桂凤 前言 n新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和 智力障碍的主要原因之一 。据统计每年全世界 大约400万新生儿死亡中23%死于出生窒息 n（lanct.2010；375:19691987）。 n1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协 会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）并 向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡 率和伤残率。 中国新生儿复苏项目建立 n为了推进我国的新生儿窒息复苏工作， 于2003年7月由中国卫生部妇幼保健与社 区卫生司、中华医学会围产医学分会、 中华护理学会妇产科专业组、和强生儿 科研究院、美国儿科学会共同合作，在 中国建立了新生儿窒息复苏项目。 新生儿复苏项目 n项目的目标是通过培训确保每家医院的 每个分娩现场至少有一名受过复苏培训 、掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员 ，提高新生儿复苏水平，降低新生儿窒 息的病死率和伤残率。 制定指南 n结合中国国情，制定了中国新生儿窒 息复苏指南，在全国推广使用。 n已在中华儿科杂志（2005年第5期 ）、中华围产医学杂志等杂志（ 2007年第4期，修订稿）发表。 2011年6月进行了再次修订，并在 中华围产医学杂志2011年第7期发 表。 降低了新生儿窒息的发生率和死亡率 n通过对20个项目省322所医院2003年 2008年各年度的活产数、新生儿窒息发 生数、新生儿窒息死于分娩现场人数等 指标的调查，结果显示： n新生儿窒息发生率从2003年的6.32%下降 到2008年的2.94%； n新生儿窒息死于分娩现场的发生率从 2003年的7.55/10000下降到2008年的 3.41/10000。 新生儿窒息发生率 新生儿窒息死于分娩现场的发生率 病理生理 呼吸暂停的概念 原发性呼吸暂停 n当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期 呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和 心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激 有反应 ,给氧后可恢复呼吸。 继发性呼吸暂停 n如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂 停，伴心率和血压下降 n继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆 转，必须给予正压人工呼吸。 分娩前后肺和肺循环的改变 n胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变， n见下图。 窒息时 n无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺泡不 扩张，肺液排不出，不能进行气体 交换; n肺内小动脉仍保持收缩状态 n缺氧 呼吸暂停缺氧 呼吸中枢缺氧致呼吸抑制 n窒息造成低氧血症引起多脏器损害。 n呼吸中枢缺氧加重呼吸抑制。 l故正压人工通气改善全身缺氧尤其是 改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键 措施。 复苏时任务的分配 n复苏小组的指挥者（或被任命者）： 建立气道 n第二复苏人员：检查心跳和血管搏动； 心脏按压 n第三复苏人员：给药；准备各种设备 复苏时的注意事项 n复苏新生儿时应戴手套 n复苏人员不用口经任何吸引器械吸粘液 n不实施口对口复苏 n可能出现溅出血液或其他体液的操作时， 应戴面罩或保护性眼罩，穿工作外套和围裙 窒息新生儿的表现 l紫绀 l心动过缓 l低血压 l呼吸抑制 l肌张力低下 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 复苏方案 A (Aairway) 建立通畅畅的气道 B (Breath) 诱发诱发 呼吸 C (Circulation) 维维持循环环 D (Drug) 药药物治疗疗 2011中国指南 新流程图的主要修改-紫绀的处理 n初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不 再评估肤色及常压给氧，理由： n研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转 变，血氧饱和度（Spo2）由大约60%（正常 宫内状态）增加至90%以上（最终转变为健 康新生儿的呼吸状态）需要数分钟的时间。 n因此，新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的 紫绀，会自行恢复，不必给氧。见表： 1-24 生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95% 新流程图的主要修改-给CPAP n如果新生儿有呼吸，心率100次 /min，但有呼吸困难，持续紫绀， 给清理气道、氧饱和度监测，可给 持续气道正压通气（CPAP），特别 是早产儿。 nCPAP可经气流充气式气囊或T-组合 复苏器给予。 新流程图的主要修改-矫正通气 n矫正步骤 操作 nM 调整面罩 调整面罩保证与面部的良好 n 密闭 nR 调整气道位置 摆正头位成鼻吸气位 nS 吸口腔和鼻 检查并吸口鼻分泌物 nO 轻微张口 稍张口并下颌向前移动 nP 增加压力 逐渐增加压力直至每次呼吸 n 看到呼吸运动，听到呼吸音 nA 气道选择 考虑气管插管或喉罩气道 快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指 标 n1 .是否足月？ n2 .羊水是否清？ n3 .是否有哭声或呼吸？ n4 .肌张力是否好？ 如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏 。 初步复苏 n保暖 n摆正体位，清理气道* n擦干，拿走湿毛巾 n刺激呼吸 n*表示羊水胎粪污染无活力，气管插 管吸引胎粪 保暖 防止体热丢失： n将新生儿放在辐射热 源下 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 复苏新生儿所用的辐射加热器 通畅气道 按照如下步骤通畅气道 n新生儿仰卧 n轻度伸仰颈部 n咽后壁，喉和气管成直线 n“鼻吸气”体位 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 通畅气道-体位 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 复苏时正确和不正确的头 位 触觉刺激 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 刺激新生儿呼吸的可行的 方法 有潜在危害的刺激方法 n拍打婴儿背部 n挤压胸廓 n迫使大腿贴到腹部 n扩张肛门括约肌 n热敷、冷敷、或沐浴 n摇动 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 关于羊水胎粪污染的处理 n过去羊水胎粪污染者，如有条件一律气管插管 吸胎粪，胎粪越稠越要吸。 n现在的观点是：当羊水有胎粪污染时，无论胎 粪是稠或稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无 活力。 n有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张 力好及心率100次/min。以上3项中有一项 不好者为无活力。 关于羊水胎粪污染的处理 n新生儿有活力时，不插管吸引胎粪； n必要时可用吸球或大孔吸引管清理口、 鼻的分泌物或胎粪。 n如无活力，生后立即采用胎粪吸引管进 行气管内吸引 。 n全身擦干 n拿走湿毛巾 n重新摆正体位 n给予刺激 吸引胎粪后 继续复苏 n如这些努力无效表明新生儿处于继 发性呼吸暂停，应按以下部骤继续 进行复苏。 n评估：心率、呼吸 正压人工通气 n指征： n（1）呼吸暂停或喘息样呼吸（喘息是在 缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次 或几次深的呼吸。它表示患儿有严重的 神经和呼吸抑制） 。 n（2）心率 100次/min。 n用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度 。 脉搏氧饱和度仪的应用 n新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉 搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮 测量氧饱和度。 n新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察 是否达到目标氧饱和度（见表），在正 压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪， 。 J Pediatr. 2008;152:756760 脉搏氧饱和度测定仪 脉搏氧饱和度测定仪 关于新生儿复苏用是否用100% 氧的讨论 n近年来人们关注100%氧对呼吸生理 、脑血循环的潜在不利影响及氧自由 基的潜在组织损害。 n国外不少单位对复苏时正压通气应用 100氧和21氧（空气），进行了 临床和动物试验的对照研究。 结论 n2010年新指南推荐足月儿复苏用空 气。 n用氧饱和度仪指导用氧的浓度，达 到正常足月新生儿的标准氧饱和度 。 n如果复苏开始用空气，复苏90秒没 有改善，氧浓度应当加到100%。 2010指南早产儿复苏的给氧建议 n开始正压通气的氧浓度在空气和 100%氧之间（建议浓度为30-40%） n复苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度 测定仪，应用空氧混合仪上调或下调给 氧浓度，用脉搏氧饱和度仪测经皮氧饱 和度，使氧饱和度逐渐增加至出生后导 管前氧饱和度正常值（ 见表），当氧饱 和超过到95%时，停止用氧。 空氧混合仪 2011年中国新生儿复苏指南（修订稿） 提出： n如暂时无空气-氧混合仪可用接上氧 源的自动充气式气囊去除储氧袋 （氧浓度为40%）进行正压通气。 正压人工呼吸装置 n气流充气气囊（麻醉气囊） n自动充气气囊 nT-组合复苏器 自动充气式气囊不加储氧器，可得到40%浓 度的氧，加储氧器得100（袋状）、90 （管状）氧。 正压通气的压力 n正压通气时吸气峰压的监护可以帮助供给肺恒定 的压力，避免不必要的高压，建议复苏囊安装压 力计。 n如果监护压力，早产儿吸气峰压2025cmH2O可以 有效，在某些足月儿可能需要30cmH2O。 n如不监护压力，则最小的吸气峰压应当以达到使 胸壁运动和心率增加为标准。如果没有获得心率 或胸壁运动的迅速改善，要提高压力。 正压通气的频率 气囊面罩正压通气频率为 4060次/分 通气手法：每分钟4060次呼吸 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 大声记数以保证每分钟4060次呼吸 正压人工呼吸有效的体征 n心率迅速增加* n肤色和肌张力改善 n听到呼吸音 n胸廓运动 婴儿无改善，心率300038 器械准备 按体重计算管端至口唇的长度 1kg67cm 2kg78cm 3kg89cm 4kg910cm 长度为公斤体 重数加56（ cm) 或插至声带线 。 气管内插管：喉镜握持 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 新生儿插管时手握喉镜的正确 方法 气管内插管 步骤1：插管准备 l 固定头部 l 提供常压氧 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 插入喉镜的准备 气管内插管 步骤2： 插入喉镜 l顺舌面右侧滑入镜 片 l将舌推向口腔的左 侧 l将镜片顶端 伸到会厌软骨 谷 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 放置喉镜的解剖标志 气管内插管 步骤3：吸引口咽分泌物 气管内插管： 步骤4：抬起镜片 l上抬镜片 l暴露咽部 l不可上撬镜片 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部 气管内插管： 步骤5：抬起镜片 气管内插管 步骤6： 寻找解剖标志 l声带看起来象竖直 条带，或象倒立的 “V” l下压环状软骨可以 帮助暴露声门 l可能需要吸引分泌 物 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 气管内插管：解剖标志 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 喉镜所见的声门和其周围组织 气管内插管 步骤7：插入导管 l右手持管 l等待声带打开 l插入管头直至声带线 位于声带的部位 l20秒内完成尝试 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 从声带间插入气管内导管 气管内插管 步骤8：退出喉镜 l用一手指将导管按向硬 鄂或紧贴在唇上 l撤出喉镜 (及金属芯) 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 撤出喉镜时固定导管 气管内插管 步骤9：退出导管芯 气管内插管 步骤10：接复苏囊加 压给氧 气管内插管 插管时间 气管内插管：如何复苏？ n停止正压人工呼吸 n停止胸外心脏按压 插管前预输氧 插管时输常压氧 插管在20秒内完成 气管内插管：检查导管位置 导管位于正确位置的体征： l每次呼吸时胸廓有起伏 l心率和肤色改善 l双肺区都有呼吸音 l通气时胃无扩张 l呼气时，蒸汽凝结在导管内壁 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHA 新指南和教材关于肾上腺素的应用 n即使对肺部的正压人工呼吸有效且胸外按压使心 输出得以改善，一小部分新生儿（ 2/1000）心 率仍 60次/min。 n这些患儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流 富氧血液后心肌也不能有效收缩。给予肾上腺素 刺激心脏可能对这些患儿有益。 n在足够的100%氧正压通气和胸外按压30秒后心率 仍60次/分，应给肾上腺素。 新指南和教材关于肾上腺素的应用 n过去气管插管给新生儿肾上腺素是最常用的途径 ，气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便。 n但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸 收，包括： n肺泡内充盈的液体可以稀释气管内的肾上腺素 n通过胎儿通道（动脉导管、卵园孔）的血液分 流（尤其在低氧和酸中毒的情况下）使血液灌 注不经过肺，影响了注入气管的肾上腺素的吸 收和分佈。 新指南和教材关于肾上腺素的应用 n动物模型和临床研究指出，常用的静脉注射剂 量给予气管导管注入是无效的。有证据指出， 给予较大的剂量可以补偿肺吸收延迟的不足， 但尚没有研究确定其有效或安全性。 n因此脐静脉给药是首选的途径。推荐新生儿静 脉剂量是1:10,000溶液0.10.3mL/kg （相 当于0.010.03mg/kg )，有证据证明较大 剂量可导致脑和心脏损害。 新指南和教材关于肾上腺素的应用 n当静脉通路正在建立，或没有条件做脐静脉插 管时可考虑自气管导管给药。 n但要加大剂量，给1：10000溶液 0.51mL/kg,（0.050.1mg/kg ) 。 n因为要在气管导管内给较大剂量，故进入到气 管导管内的液量相对较大，应在给药后给几次 正压通气使药物向下分布到整个肺而利于吸收 扩 容 n患儿复苏不满意，反应差，有低血容量 表现 ：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给 扩容 n可用： nNS或乳酸林格氏液 n10ml/kg，510分钟以上缓慢推入。 纳络酮 n纳络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开 始复