培训资料乳腺癌外科治疗

乳腺癌外科治疗乳腺癌外科治疗 历史历史 n n 由于乳腺位居易于触及的体表，因此对其文字记录及阐述由于乳腺位居易于触及的体表，因此对其文字记录及阐述 可追溯至很早。公元前可追溯至很早。公元前 3000 3000 至至 2500 2500 年左右，年左右，ImhotepImhotep（一（一 位埃及的医师）所著的位埃及的医师）所著的艾德温艾德温 史密斯外科手术手稿史密斯外科手术手稿（ Edwin Smith Surgical PapyrusEdwin Smith Surgical Papyrus）中，就有乳腺癌的确切记录）中，就有乳腺癌的确切记录 。古希腊也有专事乳腺疾病的神祇。古希腊也有专事乳腺疾病的神祇。 Edwin Smith Surgical Papyrus Imhotep Imhotep ( (伊姆霍特普伊姆霍特普,另译印和阗) 该文稿描述了该文稿描述了8 8例乳腺癌或溃疡，仅提例乳腺癌或溃疡，仅提 到对到对1 1例乳腺癌患者使用火棒烧灼治疗例乳腺癌患者使用火棒烧灼治疗 ，并认为对乳腺癌没有治疗方法，并认为对乳腺癌没有治疗方法 Edwin Smith 手术文稿是一本公元前3000-2500年古埃及时代的文稿，该文稿描述 了8例乳腺癌或溃疡，仅提到对1例乳腺癌患者使用火棒烧灼治疗， 并认为对乳腺癌没有治疗方法。 n n 公元公元200200年，年，LeonideLeonide（希腊）采用烧灼止血、边切边灼方法首行乳（希腊）采用烧灼止血、边切边灼方法首行乳 腺肿瘤切除术；腺肿瘤切除术； n n 公元公元1000110010001100年，年，AbulcusisAbulcusis（阿拉伯）提出全乳腺切除治疗乳腺（阿拉伯）提出全乳腺切除治疗乳腺 癌的方法；癌的方法； n n 1616世纪中期，世纪中期，Cabar(Cabar(法国法国) )提出包括胸肌乳房切除治疗乳腺癌的方提出包括胸肌乳房切除治疗乳腺癌的方 法；法； n n 1616世纪末，世纪末，HildenHilden（德国）提出全乳和腋淋巴结切除治疗乳腺癌的（德国）提出全乳和腋淋巴结切除治疗乳腺癌的 方法；方法； n n 16931693年，年，HouppevilleHouppeville（法国）提出全乳连同周围部分正常组织切除（法国）提出全乳连同周围部分正常组织切除 的方法；的方法； n n 1717世纪后期，世纪后期，JeanJean提倡切除胸肌筋膜及部分胸肌；提倡切除胸肌筋膜及部分胸肌； n n 1818世纪后期世纪后期1919世纪初，多数学者已主张乳腺、肌肉、淋巴结、皮肤世纪初，多数学者已主张乳腺、肌肉、淋巴结、皮肤 广泛切除治疗乳腺癌。广泛切除治疗乳腺癌。 乳腺癌手术历史乳腺癌手术历史 乳腺癌手术历史乳腺癌手术历史 全乳切除术 Volkman. 1863 腋淋巴结切除 Moore. 1866 根治术 Meyer. 1891 Halsted. 1894 扩大根治术 Margottini. 1949 Urban. 1951 改良根治术 Patey. 1949 Auchincloss. 1951 保乳手术 Veronesi. 1973 Atkin 5(1):69-74. 乳房重建乳房重建 乳房重建适合于因各种原因准备或已经接受乳房切除的 女性，或因为保乳手术导致乳房明显变形的患者 分为即刻重建和延期重建两大类 重建的方法包括植入物、自体组织以及联合上述两种材 料 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版) n覆盖全国22个省、自治区、直辖市，32家医院在2012年共开 展乳腺癌乳房切除术24763例，其中行乳房重建术1120例， 重建比例为4.5。 n单独植入物乳房重建术1 843例，植入物联合脱细胞真皮基质 乳房重建术17例，背阔肌肌皮瓣联合假体乳房重建术965例 ，单纯背阔肌肌皮瓣乳房重建术738例，带蒂横型腹直肌肌 皮瓣乳房重建术366例，游离腹部皮瓣乳房重建术155例。 n并发症发生率为18.2。 n重建时机的选择尚未达成一致。 n放疗对美观度有影响，化疗对重建乳房无影响或仅轻度影响 n大多数医师和患者对重建乳房的美观度表示满意 n n 影响因素影响因素 患者患者: : 放化疗、吸烟、肥胖、年龄、伴随放化疗、吸烟、肥胖、年龄、伴随 疾病、意愿疾病、意愿 手术：重建材料、重建时间手术：重建材料、重建时间 Voineskos SH, Frank SG, Cordeiro PG. Breast reconstruction following conservative mastectomies: predictors of complications and outcomes.Gland Surg. 2015 Dec;4(6):484-96. 前哨淋巴结活检与腋窝处理前哨淋巴结活检与腋窝处理 根据前哨淋巴结是否有转移决定是否进一步 行淋巴结清扫，现如今已逐渐被应用于各个 肿瘤疾病领域 推荐联合使用蓝染料和核素示踪剂，荧光染料和纳米碳作为示 踪剂的价值有待进一步证实，目前中国专家团不建议其作为临 床常规应用-中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版) 屠俊浩,张浩,陆奕含,王水,凌立君.纳米碳悬浊液在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用 .中华实验外科杂志 .2015,32(12):3147-3150 腋窝清扫的未来？腋窝清扫的未来？ n n 单中心临床实验（单中心临床实验（OTOASOROTOASOR） 前哨淋巴结阳性患者腋窝的最佳治疗方式：手术前哨淋巴结阳性患者腋窝的最佳治疗方式：手术OrOr放疗放疗 2002.8-2009.6 2002.8-2009.6 共共21062106例（例（ALND 1045ALND 1045例例 ANI 1052ANI 1052例）例） 中位随访中位随访107107月，腋窝复发率分别为月，腋窝复发率分别为1.6%1.6%与与1.7%1.7%；1010年无病年无病 生存分别为生存分别为79.9%79.9%和和85.6%85.6% 结论：结论：SLNSLN阳性患者采用阳性患者采用ANIANI并不增加腋窝复发率并不增加腋窝复发率 “我们必须认识到，清除淋巴结不管是多枚、数枚还是一枚， 不管淋巴结是否转移，都不会对预后有所改善” n n 多项实验都未能证实腋窝清扫对生存具有实多项实验都未能证实腋窝清扫对生存具有实 质性影响（质性影响（NSABP B-04NSABP B-04；IBCSG 10-93IBCSG 10-93； Z0011Z0011） n n 仅是分期需要？影像学检查可以替代？仅是分期需要？影像学检查可以替代？ n n 术后治疗越来越取决于组织学术后治疗越来越取决于组织学 n n 外科医师如何选择？外科医师如何选择？ 国内专家团体较为审慎国内专家团体较为审慎 尚需更多证据：尚需更多证据：“ “未来也许是正确的未来也许是正确的” ” 完善的术后治疗及随访完善的术后治疗及随访 预防性乳腺切除预防性乳腺切除 Life comes with many challenges. The ones that should not scare us are the ones we can take on and take control of 适合人群适合人群 n n (1) high(1) highrisk women without breast cancer who undergo risk women without breast cancer who undergo bilateral prophylactic mastectomy (BPM) to reduce their risk of bilateral prophylactic mastectomy (BPM) to reduce their risk of developing breast cancer developing breast cancer n n (2) women with unilateral breast cancer who choose (2) women with unilateral breast cancer who choose contralateral prophylactic mastectomy (CPM) to prevent cancer contralateral prophylactic mastectomy (CPM) to prevent cancer in the contralateral breastin the contralateral breast Position Statement on Prophylactic Mastectomy. Guiliano AE, Boolbol S, Degnim A, et al.: Society of surgical oncology: Position statement on prophylactic mastectomy. Ann Surg Oncol 2007;14:24252427. n n BPMBPM 显著降低患癌风险，特别是显著降低患癌风险，特别是BRCABRCA突变患者（突变患者（90%90%） 随着基因检测普及，乳房重建技术提高，近年随着基因检测普及，乳房重建技术提高，近年BPMBPM增长较快增长较快 高估患癌风险，经过适当教育干涉，可从高估患癌风险，经过适当教育干涉，可从50%50%下降至下降至25%25% 术后患者满意度术后患者满意度 Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, et al.: Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD002748. Portschy PR, Marmor S, Nzara R, et al.: Trends in incidence and management of lobular carcinoma in situ: A populationbased analysis. Ann Surg Oncol 2013;20:32403246 Alexander NE, et al.The effect of an educational intervention on the perceived risk of breast cancer.J Gen Intern Med 1996;11:9297. CPMCPM n n 显著降低对侧乳腺患癌风险（显著降低对侧乳腺患癌风险（90%90%），尚无证据显示可以提高生存率（除外），尚无证据显示可以提高生存率（除外 BRCABRCA突变患者）突变患者） n n 可能延误术后治疗可能延误术后治疗 n n 替代治疗：内分泌；化疗；卵巢去势替代治疗：内分泌；化疗；卵巢去势 n n 术后患者满意度术后患者满意度 n n 患者决定仓促，对患者决定仓促，对CPMCPM缺乏全面认识缺乏全面认识 McDonnell SK, Schaid DJ, Myers JL, et al.: Efficacy of contralateral prophylactic mastectomy in women with a personal and family history of breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:3938 3943. Lostumbo L, Carbine NE, Wallace J: Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD002748. Frost MH, Slezak JM, Tran NV, et al.: Satisfaction after contralateral prophylactic mastectomy: The significance of mastectomy type, reconstructive complications, and body appearance.J Clin Oncol 2005;23:78497856. 术中辅助治疗术中辅助治疗 n n 1 1）术中放疗）术中放疗 n n 2 2）术中局部化疗）术中局部化疗 术中放疗术中放疗 直接对瘤床进行单次大剂量照射，可以缩短直接对瘤床进行单次大剂量照射，可以缩短 治疗疗程，精确定义治疗靶区和肿瘤放射生物治疗疗程，精确定义治疗靶区和肿瘤放射生物 效应效应 n n 单纯单纯IORTIORT n n IORT IORT联合外照射联合外照射 （Intraoperative Radiotherapy） n n 国外多篇文献报道国外多篇文献报道IORTIORT可作为补充照射技术替代常可作为补充照射技术替代常 规外照射技术用于保乳术后早期乳腺癌的治疗，可规外照射技术用于保乳术后早期乳腺癌的治疗，可 缩短治疗周期，同时获得与常规外照射相似的局部缩短治疗周期，同时获得与常规外照射相似的局部 控制率与无瘤控制率，不良反应可耐受控制率与无瘤控制率，不良反应可耐受 n n 亚洲女性虽乳房体积相对较小，但亚洲女性虽乳房体积相对较小，但IORTIORT仍可成功应仍可成功应 用用 Zhang L, Zhou Z, Mei X, Yang Z, Ma J, Chen X, Wang J, Liu G, Yu X, Guo X.Intraoperative Radiotherapy Versus Whole-Breast External Beam Radiotherapy in Early-Stage Breast Cancer.Medicine (Baltimore). 2015 Jul;94(27):e1143 2191篇文献纳入4篇进行Meta-Analysis “Ipsilateral breast tumor recurrence was significantly higher in patients with IORT” n n 两者在死亡率、远处转移方面无差异两者在死亡率、远处转移方面无差异 n n 在美容效果上，在美容效果上，IORTIORT优于优于EBRTEBRT “Identifying appropriate patients with a low risk of local recurrence is very important. For carefully selected patients who have a low risk of local recurrence, IORT should