医学ppt白血病七年制

白白 血血 病病 第一节概述第一节概述 l l 一、定义一、定义 l l 二、分类二、分类 l l 三、发病率三、发病率 l l 四、病因和发病机制四、病因和发病机制 一、定义：一、定义： l l 白血病（白血病（leukemialeukemia）是一类造血干细胞的克）是一类造血干细胞的克 隆性恶性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一隆性恶性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一 步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段 。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生 积聚，并浸润其他器官和组织，正常造血受抑，积聚，并浸润其他器官和组织，正常造血受抑， 外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞与血小外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞与血小 板数减少导致贫血、出血、感染和浸润等征象。板数减少导致贫血、出血、感染和浸润等征象。 l l 发展史：白血病被认为是一种疾病已有发展史：白血病被认为是一种疾病已有100100 多年历史。从过去的资料来看，早在多年历史。从过去的资料来看，早在18271827年年 velpeauvelpeau医生首先描述了这样一个病历，患者男医生首先描述了这样一个病历，患者男 性性6363岁，是一个花匠、买水果的、沉迷于酒色，岁，是一个花匠、买水果的、沉迷于酒色， 自自18251825年开始感觉腹胀、发热及全身无力，住年开始感觉腹胀、发热及全身无力，住 院不久即死亡院不久即死亡, ,尸体解剖发现肝脾明显肿大，他尸体解剖发现肝脾明显肿大，他 的血液成粘稠糊状像红色的酒上有白色的酵母，的血液成粘稠糊状像红色的酒上有白色的酵母， 这种白膜有点像脓，不知道是什么病。这种白膜有点像脓，不知道是什么病。 l l 至至18471847年提出白血病这一名词年提出白血病这一名词virchowvirchow被被 誉为病理学之父，他否定了脓的学说。誉为病理学之父，他否定了脓的学说。 二、分类二、分类 l l 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白 血病被分为急性和慢性两大类。血病被分为急性和慢性两大类。 l l 急性白血病：细胞分化停滞在较早阶段，为急性白血病：细胞分化停滞在较早阶段，为 原始和早幼粒细胞，病情发展迅速，自然病程仅原始和早幼粒细胞，病情发展迅速，自然病程仅 数个月。数个月。 l l 慢性白血病：细胞分化停滞在较晚阶段，多慢性白血病：细胞分化停滞在较晚阶段，多 为较成熟的幼稚细胞和成熟细胞，病情发展慢，为较成熟的幼稚细胞和成熟细胞，病情发展慢， 自然病程为数年。自然病程为数年。 l l 根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分 为为: :急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALLALL）和急性非淋巴）和急性非淋巴 细胞白血病（细胞白血病（AMLAML）。）。 l l 慢性白血病分为慢粒、慢淋、慢单。慢性白血病分为慢粒、慢淋、慢单。 l l 少见的多毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病少见的多毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病 等。等。 三、发病率三、发病率 l l 我国白血病发病率为我国白血病发病率为2.76/102.76/10万。以儿童和万。以儿童和 青壮年为高发年龄。青壮年为高发年龄。 l l 恶性肿瘤死亡率中，在儿童及恶性肿瘤死亡率中，在儿童及3535岁以下成人岁以下成人 中则居第一位。中则居第一位。 l l 我国急性白血病比慢性白血病多见（约我国急性白血病比慢性白血病多见（约5.55.5 ：1 1），其中急非淋为），其中急非淋为1.62/101.62/10万，急淋万，急淋0.69/100.69/10 万，慢粒万，慢粒0.36/100.36/10万，慢淋万，慢淋0.05/100.05/10万，男女发病万，男女发病 率为率为1.811.81：1 1 四、病因和发病机制四、病因和发病机制 l l 随着分子生物学技术的发展，白血病的病因随着分子生物学技术的发展，白血病的病因 学已从群体医学细胞生物学进入分子生物学的研学已从群体医学细胞生物学进入分子生物学的研 究。通过这些研究，目前对白血病的发病原因有究。通过这些研究，目前对白血病的发病原因有 了更深入的了解，但离最终阐明白血病的病因并了更深入的了解，但离最终阐明白血病的病因并 有效地加以预防还有一定的距离，可能和下列因有效地加以预防还有一定的距离，可能和下列因 素有关。素有关。 l l （一）电离辐射（一）电离辐射 l l 自自18951895年年roentgenroentgen发现发现X X线以来至今逾线以来至今逾 100100年了，最早报告放射线工作者发生白血病年了，最早报告放射线工作者发生白血病 是是 19111911年。年。 l l 关于放射诱发白血病发生的证据：主要来关于放射诱发白血病发生的证据：主要来 自放射工作者，医源性照射，特别是日本原子自放射工作者，医源性照射，特别是日本原子 弹爆炸后幸存者中白血病发病情况的调查。弹爆炸后幸存者中白血病发病情况的调查。 l l 19841984年我国对年我国对2828个省市自治区的医用个省市自治区的医用X X线线 工作者的肿瘤发病率进行了调查，结果发现放工作者的肿瘤发病率进行了调查，结果发现放 射组为射组为9.67/109.67/10万，对照组为万，对照组为2.77/102.77/10万。万。 l l 医源性照射：是指为了治疗和诊断目的所进医源性照射：是指为了治疗和诊断目的所进 行的照射。行的照射。 l l 受受X X线治疗的强直性脊柱炎患者白血病发病线治疗的强直性脊柱炎患者白血病发病 率为正常人的率为正常人的910910倍。倍。 l l 鼻咽癌局部放疗、甲状腺亢进和甲状腺癌的鼻咽癌局部放疗、甲状腺亢进和甲状腺癌的 131131I I治疗，真性红细胞增多症的 治疗，真性红细胞增多症的32 32P P治疗。 治疗。 l l 妊娠早期妊娠早期X X线照射相对危险性大。线照射相对危险性大。 l l 日本广岛及长崎受原子弹袭击后，幸存者中日本广岛及长崎受原子弹袭击后，幸存者中 白血病发病率比未受照射的人群高白血病发病率比未受照射的人群高3030倍和倍和1717倍倍 。 l l 国际放射效应研究基金会随访了国际放射效应研究基金会随访了8200082000名原子弹爆名原子弹爆 炸后存活者，以炸后存活者，以2700027000名未受照射者为对照，证明白血名未受照射者为对照，证明白血 病是所有发生肿瘤中最高者。（广岛距爆炸中心病是所有发生肿瘤中最高者。（广岛距爆炸中心1km1km处处 42.9%42.9%为中子射线，而长崎为中子射线，而长崎96%96%为为X X射线，广岛的白血射线，广岛的白血 病为长崎的病为长崎的2 2倍，表明中子射线有更强的致白血病的作倍，表明中子射线有更强的致白血病的作 用）。用）。 l l 核动力站工厂的工人，电磁场与白血病的关系，最核动力站工厂的工人，电磁场与白血病的关系，最 近引起人们的注意，电磁是一种极低频率的长波，来自近引起人们的注意，电磁是一种极低频率的长波，来自 高压线断续的电流，也可来自家用电器，有一些报告认高压线断续的电流，也可来自家用电器，有一些报告认 为接触微弱、低频电磁场与儿童肿瘤和白血病的发生有为接触微弱、低频电磁场与儿童肿瘤和白血病的发生有 关。关。 l l 据瑞典资料：生活在高压线（据瑞典资料：生活在高压线（220400kv220400kv） 300m300m内内1 1年以上的年以上的3939例儿童白血病的配对调查例儿童白血病的配对调查 ，当电磁场大于，当电磁场大于0.3ut0.3ut（微泰斯拉）时，相对危（微泰斯拉）时，相对危 险值增至险值增至3.83.8，证明电磁场与白血病发生有关。，证明电磁场与白血病发生有关。 l l 关于电离辐射致白血病的发病机制可能引起关于电离辐射致白血病的发病机制可能引起 染色体的异常、染色体的异常、DNADNA损伤、发生断裂和重组，癌损伤、发生断裂和重组，癌 基因的活化。基因的活化。 l l 尽管电离辐射在诱发白血病中作用已无可置尽管电离辐射在诱发白血病中作用已无可置 疑，但它在白血病病因中仍只占很少部分，有作疑，但它在白血病病因中仍只占很少部分，有作 者估计大约占者估计大约占10%10% l l （二）（二） 化学因素化学因素 l l 1 1 苯与白血病苯与白血病 l l 苯在美国已列为环境致癌剂，根据苯在美国已列为环境致癌剂，根据forniforni和和viglianivigliani 收集国际上报告资料，至收集国际上报告资料，至19741974年苯引起白血病至少年苯引起白血病至少150150 例，例，19731973年年AksoyAksoy在伊斯坦布尔调查了制鞋工人在伊斯坦布尔调查了制鞋工人2850028500 名，白血病的发病率为名，白血病的发病率为13/1013/10万，明显高于一般人群。万，明显高于一般人群。 l l 有作者认为长期接触有作者认为长期接触110110-6 -6苯有致白血病的危险。 苯有致白血病的危险。 l l 苯是一种挥发的天然产物，通过肺和皮肤进入体内苯是一种挥发的天然产物，通过肺和皮肤进入体内 ，具有高脂溶性，因而聚集在脂肪和脑组织内。，具有高脂溶性，因而聚集在脂肪和脑组织内。 l l 与苯有关的急性非淋巴细胞白血病染色体的异常，与苯有关的急性非淋巴细胞白血病染色体的异常， 包括包括5 5号号7 7号染色体完全和部分丢失，这也是苯致白血病号染色体完全和部分丢失，这也是苯致白血病 的细胞遗传学的证据。的细胞遗传学的证据。 l l （二）（二） 化学因素化学因素 l l 1 1 苯与白血病苯与白血病 l l 2 2 吸烟与白血病的关系吸烟与白血病的关系 l l 流行病学调查发现，嗜烟者中白血病的发病率略流行病学调查发现，嗜烟者中白血病的发病率略 有增加，故目前在美国已将白血病列为烟草相关性疾有增加，故目前在美国已将白血病列为烟草相关性疾 病。病。 l l 3 3 染发剂与白血病染发剂与白血病 l l 黑发剂达黑发剂达2020年者，非霍奇金淋巴瘤、骨髓瘤相对年者，非霍奇金淋巴瘤、骨髓瘤相对 危险性增加。危险性增加。 l l 4 4 与药物相关的白血病与药物相关的白血病 l l 氯霉素氯霉素 l l 可引起再障，至可引起再障，至19731973年国外有年国外有1717例白血病可例白血病可 能与氯霉素有关，国内关于氯能与氯霉素有关，国内关于氯( (合合) )霉素与白血病霉素与白血病 的关系的已有多篇报道总计的关系的已有多篇报道总计3131例，最近有资料指例，最近有资料指 出，氯霉素对造血的损害是阻断线粒体蛋白质的出，氯霉素对造血的损害是阻断线粒体蛋白质的 合成，因而产生无效造血。合成，因而产生无效造血。 l l （2 2）保泰松）保泰松 乙双吗啉乙双吗啉 l l 乙双吗啉是近年来发现与白血病发生有明显关系的乙双吗啉是近年来发现与白血病发生有明显关系的 药物，为乙亚胺的衍生物，除了抗肿瘤外常用来治疗银药物，为乙亚胺的衍生物，除了抗肿瘤外常用来治疗银 屑病。屑病。 l l 国内报道用乙双吗啉治疗银屑病所致的继发性白血国内报道用乙双吗啉治疗银屑病所致的继发性白血 病已病已200200例，有特殊的染色体改变例，有特殊的染色体改变T T（1515：1717）为）为M3M3， T T（8 8：2121）为）为M2M2（7979 - - ）七号染色体长臂丢失。）七号染色体长臂丢失。 l l 化疗药物：在化疗药物中，烷化剂已被公认为有致化疗药物：在化疗药物中，烷化剂已被公认为有致 白血病的作用。氮芥，环磷酰胺，美法仑，苯丁酸氮芥白血病的作用。氮芥，环磷酰胺，美法仑，苯丁酸氮芥 ，白消安，卡美司汀在治疗肿瘤过程中常继发，白消安，卡美司汀在治疗肿瘤过程中常继发MDSMDS， AMLAML。 总之，化学因素在人类肿瘤（包括白血病）总之，化学因素在人类肿瘤（包括白血病） 的发生中占有相当重要的地位。随着现代工业和的发生中占有相当重要的地位。随着现代工业和 科学技术的发展，投入人类环境中的各种化学物科学技术的发展，投入人类环境中的各种化学物 质与日俱增。因此如何减少和防止环境中化学物质与日俱增。因此如何减少和防止环境中化学物 质对人类的危害，已成为各国政府十分关切的问质对人类的危害，已成为各国政府十分关切的问 题，近年来更引人注目的各种化疗导致的继发性题，近年来更引人注目的各种化疗导致的继发性 白血病，其发病率甚高，对治疗反应最差，因此白血病，其发病率甚高，对治疗反应最差，因此 它是对肿瘤化学治疗的新的挑战。它是对肿瘤化学治疗的新的挑战。 l l （三）病毒（三）病毒 l l 19811981年日本学者从成人年日本学者从成人T T细胞白血病（细胞白血病（ATLATL ）的细胞系发现）的细胞系发现C C型反转录病毒，称之为成人型反转录病毒，称之为成人T T 细胞白血病病毒（细胞白血病病毒（ATLVATLV），这是至今为止发现），这是至今为止发现 的第一个与人白血病及淋巴瘤有关的反转录病毒的第一个与人白血病及淋巴瘤有关的反转录病毒 。 l l 据大量的流行病学调查，成人据大量的流行病学调查，成人T T细胞白血病细胞白血病 和和T T细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（TTL/LTTL/L）有高发区，日本的西）有高发区，日本的西 南部、加勒比海地区及中部非洲，我国多在沿海南部、加勒比海地区及中部非洲，我国多在沿海 地区，地区，1984199019841990我国发现我国发现ATLATL患者患者1111例。例。 l l 据据19941994年的资料，年的资料，HTLV-1HTLV-1抗体阳性者（日抗体阳性者（日 本）已达本）已达120120万人，约万人，约1/801/80病例以后可发展为病例以后可发展为 ATLATL，潜伏期最长者可达，潜伏期最长者可达2020年，为防止年，为防止HTLV-1HTLV-1 的传播，日本已从的传播，日本已从19861986年年1111月起对献血员一律月起对献血员一律 进行进行HTLV-1HTLV-1抗体检测。抗体检测。 l l HTLV-1HTLV-1可以通过哺乳、性生活及输血而传播。可以通过哺乳、性生活及输血而传播。 l l 关于病毒的最初来源，有作者根据旧世关于病毒的最初来源，有作者根据旧世 纪猿猴中鉴定出类似病毒，因而推测最早纪猿猴中鉴定出类似病毒，因而推测最早 是在非洲由猴将病毒传给人，在贩卖奴隶是在非洲由猴将病毒传给人，在贩卖奴隶 时代，将病毒带到美洲，再经葡萄牙商船时代，将病毒带到美洲，再经葡萄牙商船 带到日本的南方岛屿。带到日本的南方岛屿。 l l （四）遗传（四）遗传 l l 遗传因素在人类白血病发生中的作用，一般遗传因素在人类白血病发生中的作用，一般 是通过家族白血病双生子和婴儿白血病及某些先是通过家族白血病双生子和婴儿白血病及某些先 天性疾病的白血病调查进行研究，除了考虑遗传天性疾病的白血病调查进行研究，除了考虑遗传 因素外，尚不能排除在共同环境中接触共同的致因素外，尚不能排除在共同环境中接触共同的致 白血病因素的可能性。白血病因素的可能性。 l l 在一个家庭或同一家族中发生在一个家庭或同一家族中发生2 2例或多例白例或多例白 血病者，在文献中常有报道。血病者，在文献中常有报道。GUNZGUNZ等报道了一等报道了一 家三代共家三代共293293人中发生白血病人中发生白血病1313例例,12,12例为急性白例为急性白 血病，至血病，至19751975年已有年已有7373个家庭白血病的报道。个家庭白血病的报道。 l l 同卵孪生子，如果一个人发生白血病，另同卵孪生子，如果一个人发生白血病，另 一个人发生率达一个人发生率达1/51/5比双卵孪生子高达比双卵孪生子高达1212倍。倍。 l l 婴儿白血病常有染色体异常，常累及婴儿白血病常有染色体异常，常累及1111号号 染色体，少数为染色体，少数为7 7号三体型唐氏综合征，又称号三体型唐氏综合征，又称2121 三体综合征，为常染色体异常的遗传性疾病范科三体综合征，为常染色体异常的遗传性疾病范科 尼（尼（FanconiFanconi）贫血，属染色体断裂综合征。）贫血，属染色体断裂综合征。 l l 染色体的断裂和易位可使原癌基因的位置发染色体的断裂和易位可使原癌基因的位置发 生移动和被激活，最明显的例子是慢粒的生移动和被激活，最明显的例子是慢粒的phph染染 色体，即色体，即t t（9:229:22）（）（q34:q11q34:q11），），9 9号染色体上号染色体上 的原癌基因的位置发生移动和被激活，最明显的的原癌基因的位置发生移动和被激活，最明显的 例子是慢粒的例子是慢粒的phph染色体，即染色体，即t t（9:229:22）（）（ q34:q11q34:q11），），9 9号染色体上的原癌基因易位至号染色体上的原癌基因易位至2222 号染色体的断裂点集中区（号染色体的断裂点集中区（bcrbcr）形成）形成abl/bcrabl/bcr融融 合基因，产生一种新的合基因，产生一种新的MRNAMRNA，由此再产生一种，由此再产生一种 具有酪氨酸激酶活性的蛋白质具有酪氨酸激酶活性的蛋白质P210P210对白血病起对白血病起 重要作用。重要作用。 l l 其他因素：其他因素： l l 但其可靠性有待证明，一是母亲在怀孕期但其可靠性有待证明，一是母亲在怀孕期 间服用大麻，儿童白血病发生的危险性增间服用大麻，儿童白血病发生的危险性增 加加1111倍。溃疡性结肠炎的患者早幼粒细胞倍。溃疡性结肠炎的患者早幼粒细胞 白血病发生增加，三是注射生长因子的儿白血病发生增加，三是注射生长因子的儿 童中白血病发生增加。童中白血病发生增加。 第二节第二节 急性白血病急性白血病 l l 一、分类一、分类 l l 二、临床表现二、临床表现 l l 三、实验室检查三、实验室检查 l l 四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断 l l 五、治疗五、治疗 一、分类一、分类 急性淋巴细胞白血病，急性非淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病，急性非淋巴细胞白血病 l l 急非淋分急非淋分8 8型：型： l l M0-M0-急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型 l l 类似类似L L 2 2 型细胞，核仁明显，胞浆透明，嗜碱性，无嗜天型细胞，核仁明显，胞浆透明，嗜碱性，无嗜天 青颗粒及青颗粒及AuerAuer小体，髓过氧化酶（小体，髓过氧化酶（MPOMPO）及苏丹黑）及苏丹黑B B 阳性细胞阳性细胞3%3%。 l l 电镜下，电镜下，MPOMPO（+ +）；）；CDCD33 33或 或CDCD13 13等髓系标志可呈（ 等髓系标志可呈（+ + ），淋巴系抗原通常为（），但有时），淋巴系抗原通常为（），但有时CDCD 7 7 + + 、TdTTdT + + 。 l l M1M1急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型 未分化的原粒细胞（未分化的原粒细胞（I I型型+ +型）占骨髓非幼型）占骨髓非幼 红细胞的红细胞的90%90%以上，至少以上，至少3%3%细胞细胞MPOMPO染色阳性染色阳性 。 原粒细胞浆中无颗粒为原粒细胞浆中无颗粒为型，出现少数颗粒型，出现少数颗粒 为为型。型。 BM原始细胞I型 及II型占非红系细胞 (NEC)的90%及以上。 l l M2M2急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型 M2bM2b系我国提出的一个分型，其特点为原十系我国提出的一个分型，其特点为原十 早升高，但以异常嗜中性中幼粒细胞为主，其核早升高，但以异常嗜中性中幼粒细胞为主，其核 有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞大有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞大 于于30%30% 原粒细胞占骨髓非幼红细胞的原粒细胞占骨髓非幼红细胞的30%89%30%89%。 原粒细胞占骨髓NEC 的3089%， 其他粒细胞10%， 单核细胞30% l l M4M4急性粒急性粒单核细胞白血病单核细胞白血病 原始细胞占非红系细胞的原始细胞占非红系细胞的30%30%以上，以上， 各阶段粒细胞占各阶段粒细胞占30%30%80%80%，各阶段单核，各阶段单核 细胞细胞20%20% M4Eo M4Eo除除M4M4型各特点外，嗜酸性型各特点外，嗜酸性 粒细胞在非红系细胞中粒细胞在非红系细胞中 5%5% |骨髓中原始细胞占 NEC的30%以上， 各阶段粒细胞占3080%， 各阶段单核细胞20% l l M5M5急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病 原单原单+ +幼单幼单 80%80%为为M5aM5a，80%80%为为 M5bM5b |骨髓NEC中原单核、 幼单核及单核细胞80% 为M5a,80%为M5b l l M6M6急性红白血病急性红白血病 骨髓中幼红细胞骨髓中幼红细胞 5%5%，非红系细胞中原始细，非红系细胞中原始细 胞（胞（型型+ +型）型） 30%30%。 骨髓中幼红细胞50%, NEC中 原始细胞(I型+II型) 30% l l M7M7急性巨核细胞白血病，骨髓中原始巨急性巨核细胞白血病，骨髓中原始巨 核细胞核细胞 30%30% 骨髓中原始 巨核细胞30%， 血小板抗原阳性， 血小板过氧化物酶 阳性 l l 急性淋巴细胞白血病共分三型：急性淋巴细胞白血病共分三型： L1L1原幼稚细胞以小细胞为主（直径原幼稚细胞以小细胞为主（直径 12um12um） L2L2原幼淋巴细胞以大细胞为主（直径原幼淋巴细胞以大细胞为主（直径 12um12um） L3L3原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致 ，细胞内有空泡，胞浆嗜碱性，染色深，细胞内有空泡，胞浆嗜碱性，染色深 l l 因光镜下形态学观察和细胞化学方法对细胞识别因光镜下形态学观察和细胞化学方法对细胞识别 能力有限，少数病例难以准确分型。能力有限，少数病例难以准确分型。 l l 因而有条件的实验室采用了形态学、免疫学因而有条件的实验室采用了形态学、免疫学 、细胞遗传学结合分型，即、细胞遗传学结合分型，即MICMIC分型。分型。 二、临床表现二、临床表现 1 1 起病：急骤或缓慢，起病急骤的病例往起病：急骤或缓慢，起病急骤的病例往 往以高热，进行性贫血显著，出血倾向，往以高热，进行性贫血显著，出血倾向， 骨关节疼痛为早期症状。慢性病例见乏力骨关节疼痛为早期症状。慢性病例见乏力 ，虚弱，苍白，劳动后气短，虚弱，苍白，劳动后气短, ,体重减轻体重减轻, ,食欲食欲 不振等。不振等。 白血病对全身多系统的影响 临床表现 l儿童及青少年急性白血病多起病急骤。常 见的首发症状包括发热、进行性贫血、显 著的出血倾向或骨关节疼痛等。起病缓慢 者以老年及部分青年病人居多，病情逐渐 进展。此外，少数患者可以抽搐、失明、 牙痛、牙龈肿胀、心包积液、双下肢截瘫 等为首发症状。 2 2 发热、感染及出汗发热、感染及出汗 主要原因是感染，常见感染为呼吸道炎症主要原因是感染，常见感染为呼吸道炎症 ，尤其是肺炎、咽炎、扁桃体炎多见，肾盂肾，尤其是肺炎、咽炎、扁桃体炎多见，肾盂肾 炎，肛周炎，疖，痈，肠炎。炎，肛周炎，疖，痈，肠炎。 出现对常用药物有抗药性的病原菌，特别出现对常用药物有抗药性的病原菌，特别 是革兰阴性杆菌中的铜绿假单胞菌、金葡菌。是革兰阴性杆菌中的铜绿假单胞菌、金葡菌。 3 3 出血出血 出血量可多可少，以皮下、口腔、鼻出血量可多可少，以皮下、口腔、鼻 腔为常见，内脏出血，尤其腔为常见，内脏出血，尤其20102010 9 9 /L/L时时 ，白血病原始细胞在血管内聚集停滞，损，白血病原始细胞在血管内聚集停滞，损 伤小伤小A A，静脉内皮引起局部严重出血，静脉内皮引起局部严重出血，DICDIC 的发生为白血病出血的原因。的发生为白血病出血的原因。 l l 4 4贫血贫血 贫血的主要原因是幼红细胞的代谢被异常增生的白贫血的主要原因是幼红细胞的代谢被异常增生的白 血病细胞所干扰，因此红细胞生成减少，有隐性溶血，血病细胞所干扰，因此红细胞生成减少，有隐性溶血， 生存期缩短，化疗药物常加重贫血（干扰核酸代谢）生存期缩短，化疗药物常加重贫血（干扰核酸代谢） l l 5 5肝脾肿大肝脾肿大 急单为多见，急淋次之，肿大的肝脾质地柔软，表急单为多见，急淋次之，肿大的肝脾质地柔软，表 面光滑，多无触痛，通常在肋缘下面光滑，多无触痛，通常在肋缘下4cm4cm，无明显的肝功，无明显的肝功 能损伤。能损伤。 l l 6 6淋巴结肿大淋巴结肿大 多为浅表淋巴结肿大，直径多为浅表淋巴结肿大，直径3cm3cm，质地软，不融，质地软，不融 合，以急淋为最多见，可达合，以急淋为最多见，可达90%90%，单核细胞发生淋巴结，单核细胞发生淋巴结 肿大者占肿大者占50%60%50%60%，急粒淋巴结肿大占，急粒淋巴结肿大占30%30% l l 7 7神经系统表现神经系统表现 CNSLCNSL可发生在白血病各个时期，但常发可发生在白血病各个时期，但常发 生在缓解期。以急淋白血病为多见，儿童尤甚，生在缓解期。以急淋白血病为多见，儿童尤甚， 临床上有脑瘤或脑膜炎的表现。临床上有脑瘤或脑膜炎的表现。 l l 8 8骨髓和关节骨髓和关节 浸润和破坏骨皮质和骨膜引起疼痛，胸骨浸润和破坏骨皮质和骨膜引起疼痛，胸骨 压痛甚，具有诊断意义，肢体骨剧痛，常需强烈压痛甚，具有诊断意义，肢体骨剧痛，常需强烈 镇痛药物，可有游走性关节疼痛，类似风湿但关镇痛药物，可有游走性关节疼痛，类似风湿但关 节无红肿。节无红肿。 l l 9 9口腔和皮肤口腔和皮肤 口腔溃疡，牙龈肿胀出血以急单为常见，皮肤可有口腔溃疡，牙龈肿胀出血以急单为常见，皮肤可有 斑丘疹，结节肿块，红皮病，剥脱性皮炎，瘙痒，多形斑丘疹，结节肿块，红皮病，剥脱性皮炎，瘙痒，多形 红斑，也多见于急单。红斑，也多见于急单。 l l 1010眼部眼部 眼眶为绿色瘤的好发部位，可有视网膜出血。眼眶为绿色瘤的好发部位，可有视网膜出血。 l l 1111睾丸睾丸 无痛性肿大，多为一侧，为白血病复发的根源。无痛性肿大，多为一侧，为白血病复发的根源。 此外，其他器官，如肺、心、泌尿道、消化道均可此外，其他器官，如肺、心、泌尿道、消化道均可 受累，引起相应的症状。受累，引起相应的症状。 三、实验室检查三、实验室检查 l l （一）（一） 血象血象 l l 高白细胞性白血病：白细胞增多，晚期更显著，最高者高白细胞性白血病：白细胞增多，晚期更显著，最高者 可超过可超过1001010010 9 9 /L/L l l 白细胞不增多性白血病：白细胞减少或正常，低者可达白细胞不增多性白血病：白细胞减少或正常，低者可达 1.0101.010 9 9 /L/L，白细胞分类，原始加幼稚细胞可达，白细胞分类，原始加幼稚细胞可达 30%90%30%90%，可高达，可高达95%95%。 l l 白细胞不增多性白血病，血片上很难找到原始细胞。有白细胞不增多性白血病，血片上很难找到原始细胞。有 不同程度的正细胞正色素性贫血，血小板计数减低不同程度的正细胞正色素性贫血，血小板计数减低 60106010 9 9 /L/L l l （二）骨髓象（二）骨髓象 l l 增生明显活跃或极度活跃，白血病性原始细胞占增生明显活跃或极度活跃，白血病性原始细胞占 非红系细胞的非红系细胞的30%30%，以较成熟中间阶段缺如，并，以较成熟中间阶段缺如，并 残留少量成熟粒细胞，形成所谓残留少量成熟粒细胞，形成所谓“ “裂孔裂孔” ”现象。现象。 l l 正常的幼红细胞、巨核细胞减少，约有正常的幼红细胞、巨核细胞减少，约有10%10%急非急非 淋骨髓象增生低下，但白血病性原始细胞仍占非淋骨髓象增生低下，但白血病性原始细胞仍占非 幼红细胞的幼红细胞的30%30%以上。以上。 l l 白细胞性原始细胞形态异常：胞体大，核浆比例白细胞性原始细胞形态异常：胞体大，核浆比例 增加，核形态异常（切迹凹陷，分叶等）染色质增加，核形态异常（切迹凹陷，分叶等）染色质 粗糙，排列紊乱，核仁明显等。粗糙，排列紊乱，核仁明显等。 l l AuerAuer小体较常见于急粒和急单，有助于鉴别急小体较常见于急粒和急单，有助于鉴别急 淋和急非淋。淋和急非淋。 l l （三）（三） 细胞化学细胞化学 l l 急淋：过碘酸急淋：过碘酸- -碱性复红反应（碱性复红反应（PASPAS）染色（）染色（+ +） 成块或颗粒，而急粒（成块或颗粒，而急粒（- -）或（）或（+ +）弥漫性无红色）弥漫性无红色 l l 急粒：过氧化物酶（急粒：过氧化物酶（+ +） （+）中性粒细胞，）中性粒细胞， 碱性磷酸酶减少（碱性磷酸酶减少（- -） l l 急单：非特异性酯酶（急单：非特异性酯酶（+ +）能被）能被NaFNaF抑制抑制 l l （四）免疫学检查（四）免疫学检查 l l 根据白血病细胞免疫学标志不仅可区别急根据白血病细胞免疫学标志不仅可区别急 淋、急非淋，而且可将淋、急非淋，而且可将T T细胞和细胞和B B细胞的白细胞的白 血病加以区别血病加以区别 l l （五）染色体和基因改变（五）染色体和基因改变 l l 白血病常伴有特异的染色体和基因改变，例如白血病常伴有特异的染色体和基因改变，例如 M3TM3T（1515：1717）（）（q22q22：q21q21）系）系1515号染色体上号染色体上 的的PMLPML（早幼粒白血病基因）与（早幼粒白血病基因）与1717号染色体上号染色体上 的的RARaRARa（维（维A A酸受体基因）形成酸受体基因）形成PML/RARaPML/RARa融融 合基因。合基因。 l l （六）（六） 血液生化改变血液生化改变 l l 化疗期间血尿酸浓度增高，尿中尿酸排泄量增加化疗期间血尿酸浓度增高，尿中尿酸排泄量增加 。 l l DICDIC时可出现凝血机制障碍。时可出现凝血机制障碍。 l l 急单时血清和尿溶菌酶活性增高，急粒不增高，急单时血清和尿溶菌酶活性增高，急粒不增高， 急淋常降低。急淋常降低。 l l 中枢神经系统白血病时，脑脊液压力上升，（中枢神经系统白血病时，脑脊液压力上升，（ WBCWBC上升上升0.01100.0110 9 9 /L/L）蛋白质）蛋白质450mg/L450mg/L糖糖 定量减少，涂片中可找到白血病细胞。定量减少，涂片中可找到白血病细胞。 四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断 l l 诊断：根据临床表现，血象和骨髓象特点诊断：根据临床表现，血象和骨髓象特点 ，诊断一般不难。，诊断一般不难。 l l 鉴别诊断：鉴别诊断： l l （一）（一） 骨髓异常增生综合征骨髓异常增生综合征 RAEBRAEB和和RAEB-TRAEB-T除病态造血外，外周血有原始和除病态造血外，外周血有原始和 幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，但骨髓中原始幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，但骨髓中原始 细胞细胞30%30%。 l l （二）（二） 某些感染引起的白细胞异常某些感染引起的白细胞异常 病毒感染出现异形淋巴，但形态与原始细胞不同。病毒感染出现异形淋巴，但形态与原始细胞不同。 如传单血清中嗜异性抗体效价逐步上升。如传单血清中嗜异性抗体效价逐步上升。 l l （三）（三） 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血 有时易与红白血病混淆，但巨幼贫血时骨髓中原始有时易与红白血病混淆，但巨幼贫血时骨髓中原始 细胞不增多，幼红细胞细胞不增多，幼红细胞PASPAS反应常为阴性。反应常为阴性。 l l （四（四 ）再障及特发性血小板减少性紫癜）再障及特发性血小板减少性紫癜 血象与白细胞不增多性白血病可能混淆，血象与白细胞不增多性白血病可能混淆， 但骨髓象检查可明确诊断。但骨髓象检查可明确诊断。 l l （五）（五） 急性粒细胞缺乏症恢复期急性粒细胞缺乏症恢复期 在药物或感染引起粒缺时恢复期，骨髓中在药物或感染引起粒缺时恢复期，骨髓中 早幼粒上升，但其中无早幼粒上升，但其中无AuerAuer小体，血小板正常小体，血小板正常 ，多有明确病因，短期内骨髓成熟粒恢复正常。，多有明确病因，短期内骨髓成熟粒恢复正常。 五、治疗五、治疗 化学治疗使成人急非淋和急淋完全缓化学治疗使成人急非淋和急淋完全缓 解率达解率达65-85%65-85%和和72-77%72-77%，五年无病生存率，五年无病生存率 分别达分别达30-40%30-40%和和50%50%。 五、治疗五、治疗 l l 一一 一般治疗一般治疗 ( (一一) ) 防治感染防治感染 ( (二二) ) 纠正贫血纠正贫血输浓集红细胞或全血输浓集红细胞或全血 ( (三）控制出血三）控制出血输血小板悬液纠正输血小板悬液纠正DICDIC ( (四）防治高尿酸血症，肾病四）防治高尿酸血症，肾病 l l 临床有少尿、无尿和急性肾功能衰竭临床有少尿、无尿和急性肾功能衰竭 l l 鼓励病人多饮水并碱化尿液，高白细胞性白血病在鼓励病人多饮水并碱化尿液，高白细胞性白血病在 化疗时给予别嘌呤醇每次化疗时给予别嘌呤醇每次100mg100mg，每日，每日3 3次，以阻断次，以阻断 次黄嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合成，少尿次黄嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合成，少尿 和无尿应按肾功衰竭处理。和无尿应按肾功衰竭处理。 ( (五）维持营养五）维持营养 补充营养，维持水、电解质平衡，给患者高蛋补充营养，维持水、电解质平衡，给患者高蛋 白高热量易消化食物。白高热量易消化食物。 l l 二化学治疗二化学治疗 目的是达到完全缓解延长生存期。目的是达到完全缓解延长生存期。 l l 完全缓解：完全缓解： 白血病的症状和体征消失，血象白血病的症状和体征消失，血象Hb100g/lHb100g/l（男（男 ）或）或90g/l90g/l（女及儿童），中性粒细胞绝对值（女及儿童），中性粒细胞绝对值 1.5101.510 9 9 /L/L，血小板，血小板 1001010010 9 9 /L/L，外周血白细胞分，外周血白细胞分 类中无白血病细胞。类中无白血病细胞。 l l 骨髓象，原粒骨髓象，原粒+ +早幼粒早幼粒 5%5%，红细胞及巨核细胞，红细胞及巨核细胞 比例正常。比例正常。 l l 采用联合化疗，药物组合应符合：采用联合化疗，药物组合应符合： 作用于细胞周期不同阶段的药物作用于细胞周期不同阶段的药物 各药物间有相互协同作用各药物间有相互协同作用 各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤小。各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤小。 l l 疗程疗程710710天每疗程结束后间歇两周再用第二疗天每疗程结束后间歇两周再用第二疗 程，白血病的增殖周期程，白血病的增殖周期5 5天左右。天左右。 l l 急性白血病未治疗时体内白血病细胞数量估计为急性白血病未治疗时体内白血病细胞数量估计为 101010 1010 1013 13。达完全缓解时体内白血病细胞估计 。达完全缓解时体内白血病细胞估计 在在1010 8 8 1010 9 9 ，且在髓外某些隐蔽之处仍可有白血，且在髓外某些隐蔽之处仍可有白血 病细胞浸润。病细胞浸润。 l l 因此，完全缓解后应实施巩固强化阶段的治疗因此，完全缓解后应实施巩固强化阶段的治疗 4646疗程，然后进入维持阶段。疗程，然后进入维持阶段。 l l 化疗将持续较长时间，以便进一步消灭残存白血化疗将持续较长时间，以便进一步消灭残存白血 病细胞，防止复发延长缓解和无病生存期。病细胞，防止复发延长缓解和无病生存期。 1 1 急性淋巴细胞白血病的化学治疗急性淋巴细胞白血病的化学治疗 VPVP方案方案 VCRVCR （长春新碱（长春新碱 ） 12mg12mg第一天，每第一天，每 周周1 1次静脉次静脉 注射注射 儿童缓解率儿童缓解率 达达8090%8090% ，成人仅，成人仅 50%50% P P（地塞米（地塞米 松）松） 4060mg/4060mg/ 日日 每次口服每次口服容易反复容易反复 VLDPVLDP方案：方案： VCR VCR 第一天第一天12mg12mg每周一次静脉注每周一次静脉注 射射 DAUNDAUN（柔红霉（柔红霉 素）素） 45mg45mg第第1313天静脉滴天静脉滴 注注 LASP LASP（左旋（左旋 门冬酰胺酶）门冬酰胺酶） 500010000u500010000u第第1616天开始天开始, ,每每 天天1 1 次静脉注射次静脉注射 P P4060mg/4060mg/日日共共3535日口服日口服 完全缓解后巩固强化完全缓解后巩固强化6 6个疗程，个疗程，1 1、 4 4疗程用原诱导方案疗程用原诱导方案2 2、5 5疗程用疗程用 ： VP-16(VP-16(依托依托 泊苷泊苷) ) 75mg/m75mg/m 2 2 静脉注射静脉注射第第1313天天 AraC AraC（阿糖（阿糖 胞苷）胞苷） 100150m100150m g/mg/m 2 2 静脉注射静脉注射第第1717日日 3 3、6 6疗程疗程 甲氨喋呤甲氨喋呤11.5g/m11.5g/m 2 2 第第1 1日静脉注日静脉注 射维持射维持2424小时。小时。 停药后停药后1212小时以四氢叶酸钙解救小时以四氢叶酸钙解救69mg/m69mg/m 2 2 肌注每肌注每6 6小时小时1 1次共次共8 8次次 l l 2 2 急非淋白血病化学治疗急非淋白血病化学治疗 标准