慢性脑供血不足新思维

慢性脑供血不足新思维 郑州大学附二院神经内科 李建章 n这是一个很有争议的问题 n这是一个值得重视的问题 n我的目的是抛砖引玉，希望有兴趣的 通道参与讨论 n由卫生部主管、郑州大学主办的中 国实用神经疾病杂志愿开辟一个专 栏对此问题展开讨论，希望大家积极 参与（电 n重新建立慢性脑供血不足的必要性 1989年WHO 1990年美国 1995中国 在脑血管病分类中相继取消了这一疾病类型。 我们认为，在脑血管病分类中，重新建立这一疾病 单元是非常必要地 长木淳一郎,他. 临床成人病.1985，12:591 近藤 进,他.临床神经.1988,28:1462 1，慢性脑供血不足病人很多，不同研究认为： n 当年龄至80岁时，89的人都有动脉硬化 n 80%的老年人都有不同程度的CCCI 2，临床工作者广泛认为，这一疾病群体确实客 观存在。据不完全统计，1994年2006年 在中文杂志上发表： n脑供血不足文章7373条 n慢性脑供血不足文章598条 3，理论上: n在导致脑梗死的严重血流下降和正常脑血流之间 ，应存在一个脑血流量减少的演变过程。 n在正常脑血管与严重血管狭窄之间也应有一个演 变过程 糖尿病人，腹主动 脉可能基本正常 腹主动脉严重动脉粥 样硬化，截瘫 演变过程？ 4，慢性脑供血不足者，在应用脑循环改善 剂后症状明显减轻，症状是可逆的，有治 疗价值。 5，慢性脑供血不足可引起脑白质脱髓鞘、 TIA、脑梗死、血管性痴呆等，它是 致残性、致死性脑血管病 和血管性痴呆 俩大多发性疾病的后备军，危害 大 因而在脑血管病预防上有重要意义 与防治高血压、糖尿病等有同等价值。 6，实验研究，已能成功建立慢性 脑缺血动物模型， 它有其一定的病理改变特点，而 不完全同于脑梗死 （赵颖,王苹,康立源. 慢性脑缺血病理机制与实验研究 进展. 中国临床药理学杂志,2005，97：384386） 100%同意 n关于名称 慢性脑供血不足（ chronic cerebral circulation insufficiency CCCI ）是1990年“日本厚生省循环系 统疾病研究班”提出，1991年 日本第16次脑卒中学会正式 命名 与此相类似地名称还有： 慢性脑血管功能不全 慢性脑动脉硬化症 慢性低灌注状态 脑供血不足，等 在复习这些名称的慨念后，有两种思 考： 一是继续应用慢性脑供血不足 n在日本已长期应用 n在我国现也广泛应用 n基本反映了疾病主要环节血供不足 二是改为“脑卒中前状态”，理由是： 1，原名称的涵义较广，不能明确涵指是轻度“ 不足”，还是严重“不足”，不能说明这个供血 不足所处的真正生理位置： 因而1998 年Khilko将慢性脑供血不全分为3 期: 早期为脑供血不足的早期症状和体征, 中期为TIA 和脑梗死, 晚期为脑梗死后遗症和复发梗死期 额田认为狭义的VBI即TIA 广义的VBI包括后循环脑梗死等错误概 念 2 慢性脑供血不足只强调了本病的主要发病 机制是供血“量”不足，不能完全涵盖疾病 所处的整个病生阶段 实际上慢性脑供血不足临床症状发生是基 于两个病生阶段： 一是“血量”不足 二是“氧量”不足 脑功能演变过程 脑血流及代谢功能正常（50ml/100g.min） 脑血流稍有减少，但血管自动调节功能正常，通过扩张 血管、增加CBF以弥补血流减少，维持脑功能 脑血流减少，但通过提高组织对血氧的摄取和利用，以弥补 细胞代谢障碍，维持脑代谢率正常，维持脑功能 脑血供或（和）氧供减少，处于轻度正常生理阈值以下 ，脑细胞处于功能性障碍水平(慢性脑供血不足) 急性一过性血流减少， 可逆性急性功能障碍 慢性持续性脑血流减少，血 管性认知障碍（VCI） 永久性器置性障碍（瘫痪、痴呆） 脑血流代赏期 脑代谢代赏期 脑血流、代谢失代赏早期（可逆期） 脑血流、代谢失代赏中期（可逆期） 脑血流、代谢失代赏晚期（不可逆期） 正常脑组织仅利 用血氧40，故 但轻度脑血流下 降时，组织可通 过提高氧摄取率 （可达正常2倍 以上）和利用， 维持脑代谢正常 。此时CBF是减 少的，是处于贫 困灌注状态，有 人认为此即为 CCCI状态 3 脑卒中前状态能明确限定疾病的发生阶段 ，即处于正常与脑卒中之间；涵盖了该阶 段的一切病生改变血量与氧量减少， 组织代谢降低，发生功能障碍 4 该名称与血液流变学的“血栓前状态”相照 映 5 能引起患者重视，对早期防治有意义 名称 脑卒中前状态 81%慢性；15.4%脑卒中前状态；3.6%慢性脑循 环功能不全 脑卒中前慢性缺血 这包含慢性血流量减少； 除外了急性发作的TIA； 除外了晕厥、短暂性遗忘等急性短时缺血 n关于定义 慢性脑供血不足的定义是： 由于各种原因导致的脑部血液供应与脑部血液 需求之间不平衡而引起的以头晕、头痛、失 眠、记忆力减退为主要症状的疾病； 在研究了各名称的定义后，我们将本病定义为 ： 由多种原因所致的脑血管狭窄和（或） 低灌注，引起慢性脑血流量减少至低 于脑生理需要，导致全脑和（或）区 域性代谢降低，引发波动性、轻度脑 功能障碍而无明确神经损害体征的疾 病，病程在2个月以上。 该定义比原定义全面、具体、明确： 1，界定了病因是多种原因的综合症，不特 指脑动脉硬化症 2，界定了发病机制 （1）是缺血性， （2） 是由正常脑血管到发生具有明确脑损 害体征的严重血管病变间的一个较长的病 理演变过程；是处于正常血流与卒中之间 的慢性轻度血流减少的生理阶段 脑生理定位 正常脑些流量为5055ml/100g脑组织/min 当血流处于约40ml/100g脑组织/min左右时，葡萄糖利用发生障碍 当血流处于约30ml/100g脑组织/min左右时，蛋白质合成发生障碍 当血流处于约101825ml/100g脑组织/min左右时，出现神经功能障碍，细胞电活动衰竭， 不出现永久性组织坏死，但随着血流阈降低及持续时间延长，可出现组织坏死 当血流处于约8ml/100g脑组织/min以下时，出现膜衰竭，细胞死亡 严格的说，慢性脑供血不足脑血流量应处于4025ml/100g . min阶段 4550ML以上 神经功能正常 4025ml 慢性脑供血不足，出现 波动性神经功能异常 1025ml 出现可逆 性神经损 害定位症 状 8ml以下 永久性神经损 害 （1） 动脉血管正常期 脑血供正常 脑功能正常 能在血压达1500mmHg压力 下不破裂 脑动脉狭窄代赏早期 脑血供减少 脑代谢降低 脑细胞凋亡 脑功能障碍 脑动脉狭窄 代赏晚期 短暂性脑缺血发作 脑动脉狭窄失代赏期 脑血管闭塞脑梗死 脑血管破裂脑出血 脑血管多发损伤血管性 痴呆 脑血管自动调节功能正常 脑血管解剖定位 短暂性完全性遗忘 （3） （3）缺血程度低于相应年龄的血供生 理阈值 健康老人脑组织供血正常阈约为 35ml/100g. min；87岁的正常老 人脑血流量比29岁的健康成人低 246ml/min，加之老年人脑血管调 节功能差，脑组织对缺血敏感，所以 慢性脑供血不足多发生在老年人 （4）缺血范围是以全脑和（或）区域性 缺血为主，不再强调原慢性脑供血不足 是全脑整体缺血甚至均匀性缺血，这符 合目前临床情况： 如临床常用椎基底动脉供血不足 为临床分型诊断奠定理论基础 可解释临床现象及影像学改变可解释临床现象及影像学改变 3，界定了临床症状特点 n以具有功能性自觉症状为主 n无明确系统性神经缺血定位体征 定义 由多种原因引起的脑血管狭窄和（或） 低灌注（综合征） 引起脑血流量减少至低于脑生理需要（ 生理基础） 所致的全脑和（或）区域性脑代谢降低 （解剖范围） 引发波动性、轻度脑功能障碍而无明确 定位体征的疾病（临床特点） 病程在2个月以上（慢性，系人为性） 四，关于诊断标准 在复习了慢性脑供血不足的各种诊断标准后， 我们提出的诊断标准 1，年龄大于60岁（可放宽到45岁以上） 2，有引起脑血管病危险因素和引起脑动脉硬 化等结构性血管病变及慢性血液动力学障碍 的旁证， 如高血压、糖尿病、血脂异常史（危险因 素） 有慢性心衰或长期低血压等病史（脑灌注 不足 有冠心病、周围动脉（眼动脉、颞动脉、 桡动脉等）硬化表现；或可闻及脑灌注动脉 的血管杂音（动脉硬化或血管狭窄旁证） 3，有慢性、持续的脑功能障碍症状，如头晕 、头昏、头胀痛，记忆力减退，反应迟钝， 注意力不集中，情绪不稳定，工作能力减退 ，睡眠障碍等。 以上症状：主要是主观感觉 症状 具有波动性 程度为轻度或轻中度影响日常生活、工 作） 4，有或无轻微的神经系统阳性体征：如腱反 射活跃、掌颌反射、吸吮反射、Rossolimo 征阳性，且为非系统性或不对称性 5，实验室检查： nTCD或（和）彩超检查有脑灌注动脉狭窄或闭塞 改变 nCT或（和）MRI检查无或有无明确相应体征的腔 梗或（和）轻度白质脱髓鞘改变。 nDSA/CTA/MRA检查多能发现脑灌流动脉有狭窄 或闭塞或小动脉硬化改变 n脑功能性影像学检查确认有脑血流低下 6， 应用脑循环改善剂及脑代谢剂治疗有效 7，排除其他导致发生上述症状的疾病 对上述诊断标准的说明： 1，2、3条为必备条件； 具有1、2、3、4、7条者即可临床诊断； 若再具有第5条中任何1项则可确诊。 2，年龄原则上为60岁以上，因在45岁左右 该病症状易与神经症、更年期综合症等症 状叠加，有时难明确分辨。但又考虑到脑 动脉硬化有年轻化趋势及脑动脉炎等，故 放宽到45岁，诊断时综合判断。 3，TCD目前临床广泛应用，但因目前多种 原因，结论欠可靠，其价值应全面考虑。 4，日本原诊断标准中为“CT/MRI无血管性器 置性脑结构改变”，在分型中，II、III型又 称合并脑实质改变（腔梗或脑梗死）。 实际上，近年来随着影像学检查的普及和 广泛应用，在高血压、糖尿病及老年人中 常发现所谓“无症状性腔梗和（或）白质脱 髓鞘”者甚多，因此应加以修改。 五，慢性脑供血不足分型： 日本厚生省CCCI研究班根据是否并有腔隙梗死、脑梗死，将CCCI分为3型 CCCI 型：单纯性慢性脑供血不足 CCCI 型：慢性脑供血不足+脑实质改变（CT或MRI发现脑腔隙） CCCI 型：脑实质改变(脑梗死及腔隙梗死)+慢性脑供血不足 我们参照OCSP 脑梗死分型 （一）解剖上将其分为3型 1,慢性后循环（椎-基底动脉）供血不 足型， 最常见，目前文献报告最多 危险性大，一旦发展成椎基底动脉梗死, 其死亡率达20 30 %。 VBI的诊断标准 1，符合慢性脑供血不足诊断标准 3，具有VBI症状：主要头晕、头昏、行走不稳感 ；重者可有眩晕、头痛、恶心、耳鸣、视物模糊 ，肢体乏力，、倾斜感、摇摆感、站立不稳感或 头重脚轻感。颜面或口周等感觉异常 上述症状可有波动性， 体位变动时或行走时间较长时晕加重，卧位 时减轻或消失 4，有或无神经系统轻度定位体征，如腱反射 活跃，双侧rossolimo（）闭目站立不 稳感等 5,MRI有或无脑干、小脑腔梗，轻度小脑萎 缩，四脑室轻度扩大等 6， MRA或CTA椎-基底动脉多有异常 男，34岁，正常椎动脉 男，33岁，正常椎动脉，行走呈直线 男，42岁，疑有动脉硬化倾向 男，62岁，椎动脉轻度迂 曲，示轻度动脉硬化 男，67岁，椎动脉明显迂曲，示重度动脉硬化 椎基底动脉及颈内动脉广泛动脉硬化及狭窄 男，77岁，头晕10余年，持续性，呈头重脚轻感，漂浮感，始终无视物旋转感，无复视，日常活动稍受 影响。症状呈缓慢的进行性加重，近半年来症状加重，走路不稳，进食有时发呛，智力减退，计算力差 。查体：四肢肌张力稍高，腱反射对称活跃，双侧Rosolimo（+），巴氏征（-），感觉无障碍，走路欠 稳且呈小步态，昂白氏征弱阳性。多年来经多种治疗效果不佳，头晕感一直未消失。（08-2-13影像学 ） 慢性VBI 椎基底动脉严 重狭窄 前循环（颈内动脉）供血不足诊断 1 符合慢性脑供血不足诊断标准 2 主要表现为前脑功能障碍，即以精神症状为主：记忆 力减退，特别是近事遗忘、名称遗忘等；反应迟钝、表情 淡漠、注意力不集中、情绪不稳定（焦虑、易怒、强苦强 笑）、失眠，工作能力下降，判断力下降，随时间推移， 甚至可出现人格改变、偏执、以致发生轻度痴呆，出门后 回不到家等,可有偏侧肢体发僵、酸困、发凉等 3 无确切神经定位体征，可有吸吮反射阳性、掌颌 反射阳性、Rossolimo（）、腱反射活跃等 4 影像学有或无大脑半球（无症状）腔梗、轻度脑萎缩及不 同程度的白质脱髓鞘 3，慢性全脑循环供血不足型 1）符合慢性脑供血不足诊断标准 2）不符合前、后循环供血不足型 男，77岁，语言减少、思睡、反应迟钝、记忆力差1年余，间断性出汗、眩晕、 恶心2周，一次约10分钟缓解，在体位改变时易发生。有高血压病史近20年。查 ：BP156/94mmHg，智力差，神经系统：吸吮反射阳性，左侧掌颌反射（） ，无神经缺失体征。头MRI 示脑萎缩，白质脱髓鞘，MRI 示脑动脉硬化改变， 多条动脉不规则狭窄 慢性脑供血不足 前后血管多发狭窄、闭塞 （二）按缺血程度分分为： 1型： 1a型：有脑血管病危险因素（高血压 、糖 尿病、高血脂、慢性心功能不 全等）；有慢性脑供血不足症状