临床医学2012年冠状动脉痉挛的机制与诊治进展课件

冠状动脉痉挛的机制与诊治进展 冠状动脉痉挛( CAS) 是指由于各种原因引起 的心外膜冠状动脉局限性、节段性或弥漫 性、可逆性的冠状动脉平滑肌痉挛收缩, 使 冠状动脉血流量下降而导致的心肌缺血综 合征。 Tako-Tsubo cardiomyopathy is a stress-related cardiomyopathy which occurs in postmenopausal women after severe emotional stress. Several substrates have been put forward to explain the underlying pathophysiology such as raised catecholamine levels (due to physical or emotional stress), multivessel epicardial coronary spasm, or diffuse microvascular spasm. However, the pathophysiology has not yet been fully clarified. CAS的发病率存在明显的种族差异, 有研究对1 089例西方人群心绞痛患者施行 CAG后发现CAS的发生率为11.4%, 其中59% 的 病例发生于有冠脉粥样斑块的基础上。 一项日本多中心研究显示, 远东人群心绞痛患 者中约40% 存在有CAS( Yasue等, 2000), 而白 人中CAS的发生率仅为16% 。 诸多研究表明, 不同种族间对冠脉血管的反应 性存在差异, 远东地区人群CAS 的发生率明显 高于西方国家, 且出现多支血管痉挛者更为常 见( B eltrame等, 1999)。 经冠状动脉造影证实, CAS以前降支( LAD) 最为常见, 其次为右冠状动脉( RCA )、左冠 状动脉回旋支( LCX)、再次是第1 对角支( D1 ) 和后降支。 从冠状动脉解剖形态上看, 冠状动脉的固定 性狭窄在70% 80%时CAS 的发生率最高。 冠状动脉正常的心绞病患者中RCA 发生CAS 者多于LAD。 CAS以凌晨零时至清晨8时的发生率最高, 人种以黄种人多见, 年龄以年轻人多见, 性别以女性多见, 吸烟、A型性格、情绪易激动、高脂血症、酗 酒、镁缺乏、长时间与硝酸盐接触、有胰岛素 抵抗或高胰岛素血症的人群均为易患因素, 长时间的CAS可以诱发继发性血栓形成, 是AM I、猝死、房室传导阻滞和致命性恶性心律失 常的元凶。 血管内皮功能紊乱：血管内皮细胞中的一 氧化氮合成及分泌减少，同时内皮素分泌 增加，引起血管舒缩功能障碍。在吸烟、 血脂代谢紊乱等危险因素的作用下，氧化 应激机制可启动血管内皮细胞的损伤过程 。 血管平滑肌收缩反应性增强：血管平滑肌 细胞对刺激可表现出过度的反应性收缩， 此机制的发生可能与炎性因子的刺激有一 定程度的关联性。 自主神经功能紊乱：此方面主要表现在交 感神经活性降低以及迷走神经张力增高， 如果没有相应的交感神经活性抗衡，迷走 神经张力过高可使冠状动脉出现不同程度 的痉挛。 局部炎症因素参与：冠状动脉痉挛并非恒 定地持续发作，其临床表现往往呈现出波 动性，究其原因，可能与机体自身的局部 炎症状态不同有关，近年来有研究报道显 示，在CAS 的发作期间，患者均伴有血清 高敏C 反应蛋白水平升高，提示CAS 过程中 可能存在炎症因素的参与。 生理因素：包括精神刺激、劳累、寒冷、 通气过度以及镁缺乏等； 药理因素：有烟酒、 受体阻滞剂、组胺、 儿茶酚胺、抗胆碱酯酶剂、拟副交感神经 药、可卡因以及长时间应用硝酸甘油突然 撤药者。 以静息性胸痛或胸闷为主要表现的患者, 可 通过在发作时记录常规心电图或动态心电 图检查以期捕捉发作时心电图, 无发作时心电图记录者, 应常规进行心电图 运动试验及核素灌注心肌显像负荷试验以 寻找心肌缺血的客观依据, 必要时在有条件 的前提下可进行冠状动脉造影及冠状动脉 痉挛激发试验以助确诊, 过度换气试验、冷加压试验等因敏感性和 特异性均较低已经淘汰。 ( 1) 符合上述静息性胸痛或胸闷的临床特点 , ( 2) 冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄, ( 3) 冠状动脉内注射乙酰胆碱/麦角新碱后 冠状动脉狭窄程度达到90%以上, 同时出现 类似平时的胸痛或胸闷发作, 伴或不伴有心 电图缺血性改变, 在冠状动脉痉挛解除后胸 痛或胸闷随之缓解。 麦角新碱可激活肾上腺素能受体, 冠脉内 注射的剂量一般为10 80 g。当选用麦角 新碱诱发出冠状动脉100% 痉挛性闭塞时, 冠状动脉内注射小剂量的硝酸异山梨酯可 立即使其缓解、安全性大。 A ch常用剂量为10 100 g, 其敏感性高, 持 续时间非常短, 激发的痉挛在无硝酸甘油的 情况下, 一般2 3 m in内恢复, 可用于多支血 管痉挛的激发试验中。 ( 1) 符合上述静息性胸痛或胸闷的临床特点, ( 2) 心电图运动试验阴性或运动后恢复期出 现缺血性改变, 包括ST 段抬高或压低达到缺 血性诊断标准, ( 3) 核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再 分布, 即负荷状态下心肌血流贯注良好但静 息状态下出现灌注缺损。 戒烟、减轻体重等改变生活习惯可减少CAS 的发作, 钙离子拮抗剂和硝酸盐是传统的有效治疗 手段, 他汀类降脂药亦可通过改善内皮功能起到 对CAS 的防治作用, 镁的缺乏可诱发CAS，通过长期补充镁剂可 起到有效的预防效果； 抗肾上腺素能药物，如可乐定等，而- 受 体阻滞剂可加重或诱发CA