下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗和预防课件_3

下肢动脉硬化闭塞症的下肢动脉硬化闭塞症的 诊断治疗和预防诊断治疗和预防 病例典型 ，男63岁，10年前出现双下肢间歇性跛行。步行约 1000米后出现双侧下肢及臀部酸痛、无力，休息后 症状消失，伴有双足的发凉和麻木。症状逐渐加重 ，1年前跛行距离缩短至不足100米。曾在当地长期 按腰间盘突出治疗无效，近半年来右足出现持续性 疼痛，夜间重，右足拇趾干性坏疽。 既往史： 高血压病史10年 腔隙性脑梗塞5年 糖尿病病史5年 专科检查： 双足皮色苍白，皮温冰冷，末梢毛细血管充盈缓慢，右足拇 趾坏疽。双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉无动脉 搏动。 病例介绍 何谓动脉硬化闭塞症 动脉硬化闭塞症（ Arteriosclerosis obliterans, ASO ）是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾 病，以下肢最常见，本病多见于中老年男性，发病 率呈逐渐增高趋势。 下肢动脉3个易发病部位是：小腿胫腓动脉、股腘 动脉及主髂动脉，股腘动脉发生率最高，这与大腿 内收肌管周围肌肉反复收缩机械性损伤有很大关系 (PLT对股动脉扩张最明显） 动脉 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成: : 具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程 正常脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 心肌梗死 危重的 下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血 发作 危险因素 n家族史 n糖尿病 n年龄（男性45岁，女性55岁） n吸烟 n肥胖 n运动少 n生活不规律 n过度紧张（工作、生活压力大） n饮食不健康 下肢动脉硬化闭塞症有何表现 症状 临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。 初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等。 发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变 、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。 主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎。 体征 体检有缺血肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增 厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。 触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血 管充盈时间延迟。 严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢 体坏疽。 何谓歇性跛行 行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力，继 续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻后疼痛缓 解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现。 跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。 间歇性跛行包括动脉缺血性跛行、静脉性跛行和神 经源性跛行。 缺血性跛行与神经经源性跛行的鉴别鉴别 缺血性跛行 神经经源性跛行 病状特点 肌肉疲劳劳，紧缩紧缩 感 刺痛感、无力、肢体 不灵活 症状部位 臀、髋髋、股、小腿及 足部 相同 运动诱发动诱发 症 状 是 是或不是 跛行的步行范 围围 每次发发病步行范围围相 同 变变化不定 站立时时出现现 症状 否 是 症状缓缓解 停止行走 常需要坐下或改变变体 位 下肢动脉硬化闭塞症的物理检查 下肢动脉硬化闭塞症DSA 诊断下肢动脉硬化闭塞症PDA的“金标准”，能准确显示下肢动脉硬化闭塞症血 管狭窄闭塞的部位、程度、侧副循环、血流动力学的变化，但因其下肢 动脉硬化闭塞症有创、操作复杂、易，起疼痛等，投照角度不同，病变部 位可能被忽略，穿刺或造影剂可能加重肢体缺血多用于外科或介入血管重 建前 下肢动脉硬化闭塞症彩超 诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛选检查，具有安全、无创、价廉的优点。 它反映下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较高，还 可对下肢动脉硬化闭塞症疾病作出定性和定量分析.但是，彩超无法将测得 的下肢动脉硬化闭塞症病变血管的全貌直观而全面的展示下肢动脉硬化闭 塞症，其敏感性和可靠性还受操作者熟练程度，探头压力、声束方向等的 影响 下肢动脉硬化闭塞症的物理检查 下肢动脉硬化闭塞症CTA CTA发现闭塞动脉远段节段的能力优于常规血管造影，不足之处 包括层厚小、使信息量增大造成阅读困难 下肢动脉硬化闭塞症MRA 属于无创性血管检查，无放射损伤易于被患者接受，但其图像清 晰度相对较低、假阳性率高 易过高显示狭窄程度 动脉动脉功能功能检测方法检测方法 1 1 脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PWVPWV） PWVPWV增加与冠心病危险因素，有无冠心病及其程增加与冠心病危险因素，有无冠心病及其程 度相关，并可以提示冠心病的预后。它可以反映度相关，并可以提示冠心病的预后。它可以反映 动脉僵硬度，帮助了解下肢缺血程度及预后动脉僵硬度，帮助了解下肢缺血程度及预后, ,正常正常 人一般人一般1400mm/s1400mm/s。 2 2 反射波增强指数（反射波增强指数（AIAI） 能定量反映整个动脉系统的总体弹性，较敏感地能定量反映整个动脉系统的总体弹性，较敏感地 显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射情况显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射情况 。 3 3 动脉壁的可扩张性和顺应性动脉壁的可扩张性和顺应性 动脉结构检测方法动脉结构检测方法 1 1 动脉壁内中膜厚度（动脉壁内中膜厚度（IMTIMT），粥样斑块形成），粥样斑块形成 情况和冠状动脉钙化积分情况和冠状动脉钙化积分 颈动脉内中膜厚度可以预测无症状人群的心血管颈动脉内中膜厚度可以预测无症状人群的心血管 事件，在既往有心血管事件人群中可以预测事件事件，在既往有心血管事件人群中可以预测事件 再发。颈总动脉再发。颈总动脉IMTIMT0.9mm0.9mm为内中膜增厚，颈动为内中膜增厚，颈动 脉脉IMTIMT是预测心脑血管病事件的独立预测因子。是预测心脑血管病事件的独立预测因子。 动脉结构检测方法动脉结构检测方法 2 2 踝肱指数（踝肱指数（ABIABI） 是足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值是足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值 ，可以判断下肢动脉的阻塞程度。，可以判断下肢动脉的阻塞程度。0.90.9ABIABI 1.31.3为正常，为正常， 0.40.4ABIABI0.90.9时血流轻到中度减时血流轻到中度减 少，少， ABIABI0.40.4时表明血流严重减少。时表明血流严重减少。ABIABI有助有助 于预测肢体存活，伤口愈合和心血管事件。于预测肢体存活，伤口愈合和心血管事件。 下肢动脉硬化闭塞症的自然病程下肢动脉硬化闭塞症的自然病程 1/4 1/4 可自发改善可自发改善 1/31/31/2 1/2 保持不变保持不变 1/4 1/4 加重加重 近40年的研究显示 间歇性跛行患者 Stoffers HE. Int J Epidemiol, 1996,25:282-290 心梗和中风是间歇性跛行患者潜在的致心梗和中风是间歇性跛行患者潜在的致 死性病变死性病变 爱丁堡研究表明：踝肱比可作为判定预后标志爱丁堡研究表明：踝肱比可作为判定预后标志 1 1、正常踝肱比患者、正常踝肱比患者5 5年心脑血管事件整体发生年心脑血管事件整体发生 率为率为8.7%8.7% 2 2、高踝肱比患者发生率为、高踝肱比患者发生率为7.9% 7.9% 3 3、低踝肱比患者发生率为、低踝肱比患者发生率为23.1%23.1% 下肢缺血治疗方案下肢缺血治疗方案 1 1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、消除心血管危险因素（降脂、降糖、 戒烟等）戒烟等） 2 2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立、运动锻炼有助于侧枝循环的建立 3 3、药物治疗（中西医结合治疗）、药物治疗（中西医结合治疗） 4 4、手术及介入治疗、手术及介入治疗 5 5、探索生物、探索生物 治疗的新方法治疗的新方法 一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素 戒烟；控制高血压病；降血脂治疗； 严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗 的关键； 注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或 理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死； 患肢运动法和高压氧治疗； 肥胖、缺氧、维生素C 缺乏、精神紧张、情绪 激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。 药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段 非手术治疗包括一般治疗和特殊药物非手术治疗包括一般治疗和特殊药物 治疗两部分。治疗两部分。 是无手术机会患者的唯一治疗方法，是无手术机会患者的唯一治疗方法， 同时也是手术治疗的必要支持和补充。同时也是手术治疗的必要支持和补充。 要重视血管疾病的药物治疗要重视血管疾病的药物治疗 特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张 血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止 自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝 循环的形成。 肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能 入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作 用时间长和副作用小的药物，同时可加用 催眠药物。 1.抗凝、祛聚治疗 肠溶阿斯匹林，50mg 1次/日。 潘生丁0.1-0.4mg/日 华法令对重症肢体缺血和血液高凝的患者需服用华法令抗凝定期 复查INR。 肝素对急性肢体缺血，血液高凝的患者，是首选抗凝方法。每8小 时一次;静脉注射，1-1.5mg/kg,体重每6-8小时一次,需ACT监测。 低分子肝素(速避凝), 0.6ml 皮下注射 1-2次/日。 低分子右旋糖酐500 毫升分子量24万）,每日一次。 西洛他唑(Cilostazol)是2-(1H)羟基喹啉为骨架的一种衍生物，可抑 制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集作用和(国内商品名培达)扩张 周围血管的双重作用,西洛他唑片200mg/日, 50mg 2片/次,2次/天, 疗程为6周。 抵克力得(Ticlid)，即盐酸噻氯匹啶250mg 1-2次/日。噻氯匹啶具 有较强的抗血小板作用. 波立维(氯比格雷) 手术和介入治疗前后 75mg 1片/天 克 赛 （低分子肝素钙）0.6ml皮下注射，2次/日，7-10 天为 1疗程，可连续或间断应用2-3个疗程，同时辅以胰 激肽释放酶(TPK)等口服药物治疗，挽救了多例濒临坏死 的肢体取得满意的疗效。 西洛他唑 (国内商品名培达)能够抑制血小板聚集，具 有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液 循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感 等缺血症状。 安步乐克 (Anplag) 5羟色胺(5-HT2 )受体阻滞剂具有 降低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有增加侧 枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。 诺保思泰注射液诺保思泰注射液 治疗慢性动脉闭塞症治疗慢性动脉闭塞症 临床试验临床试验显示具有抑制纤维蛋白的生成、抑制血小板显示具有抑制纤维蛋白的生成、抑制血小板 聚集和抑制血管收缩的作用。聚集和抑制血管收缩的作用。 在慢性动脉闭塞症方面，该药物能够改善四肢的疼痛等在慢性动脉闭塞症方面，该药物能够改善四肢的疼痛等 症状，使溃疡、间歇性跛行距离等客观症状得到改善。症状，使溃疡、间歇性跛行距离等客观症状得到改善。 每次用药一支（含阿加曲班每次用药一支（含阿加曲班1010mg)mg)，用用250250mlml葡萄糖注射葡萄糖注射 液或生理盐水（液或生理盐水（250250mlml）注射液稀释，注射液稀释，1 1日日2 2次，次，1 1次次2-32-3次次 小时静脉滴注，小时静脉滴注，3 3周一疗程。周一疗程。 经验用药 1.大剂量精制蝮蛇抗栓酶-3号(SVATE-3)冲击治疗 据郝文学证明SVATE-3有纤溶作用，能降低血液粘度 ，降低血小板，扩张小血管，促进侧枝循环的建立，改善微 循环，同时有神经营养作用，保持远端血管通畅，促进溃疡 愈合，故可减轻静息痛。另外SVATE-3对形成时间较长的 血栓溶栓作用优于尿激酶。据此原理，我们用大剂量的 SVATE-3溶解小动静脉内较陈旧的血栓，治疗那些慢性肢体 缺血和取栓术后，并用抗凝药物预防肢体动脉血栓形成疗效 不满意，仍有静息痛、溃疡和濒临坏疽有可能截肢的患者。 治疗方案: SVATE-3 3-6 u加入低右 500 ml 内静脉点滴每日 一次，3周为一疗程。 蕲蛇酶 75单位静脉点滴每日 一次 血管扩张作用抗血小板作用 内皮机能改善作用 动脉硬化进展血管内皮异常 糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟 血流、代谢下降血栓准备状态 血管平滑肌细胞 增殖抑制作用 西洛他唑的多方面的作用（西洛他唑的多方面的作用（pleiotropicpleiotropic effects effects) ) 2.西洛他唑(国内商品名培达) 此药物能够抑制血小板聚集，具有优越的抗血栓效果 ；可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态；改善慢性 动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。 西洛他 唑和其同类药物应用双盲法进行治疗肢体动脉缺血性疾病 的临床疗效观察，研究表明西洛他唑一天2次(1次50- 100mg)投药即可获得较满意的临床效果。未发现严重毒副 作用。 Number 1, Part 2:S93 VASCULAR Management of Peripheral Arterial Disease(PAD) TransAtlantic Inter-Society Consensus( TASC) TASC SURGERY J O U R N A L O F SUPPLEMENT TO VOLUME 31NUMBER 1PART 2JANUARY2000 Mosby Section A: Introduction Section B:Intermittent Claudication Section C: Acute Limb Ischemia Section D: Critical Limb Ischemia Developedby the TASC Working Group 欧洲美洲的血管外科、血管内科、心内科、 放射科領域相关的14个学会共同推出的对 ASO（下肢动脉疾病）进行全身性的診断 治疗的联合文本。 其中，培达作为间歇性跛行的一种治疗药 物在文件中被列举，并加以单独介绍。 欧洲/美洲的下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗方针 14个学会 American College of Cardiology（美国心脏病学会） Canadian Society for Vascular Surgery（加拿大血管外科学会） Cardiovascular and Interventional Radiology Society of Europe （欧洲心臓血管介入学会） European Society of Cardiology（欧洲心臓病学会） European Society for Vascular Surgery（欧洲血管外科学会） French Society of Vascular Surgery（法国血管外科学会） College Francais de Pathologie Vasculaire（法国血管病理学会） German Society of Vascular Surgery（德国血管外科学会） German Society of Angiology（德国脈管学会） International Society for Cardiovascular Surgery（国際心血管外科学会） International Union of Angiology（国際脈管学会） Society of Cardiovascular &Interventional Radiology（心血管介入学会） Society for Vascular Medicine and Biology（血管内科生物学学会） Society for Vascular Surgery（血管外科学会） 安步乐克 (Anplag) 5羟色 胺(5-HT2 )受体阻滞剂具有降 低血小板聚集和抑制血管收 缩作用，同时还具有增加侧 枝循环和减轻患肢疼痛和冷 感的作用。100mg tid 1. ANPLAG对慢性下肢动脉闭塞症患者有较好的 疗效,总有效率达74% 安步乐克对慢性动脉闭塞症的有效性及安全性临床实验结果安步乐克对慢性动脉闭塞症的有效性及安全性临床实验结果 实验结论： 2. ANPLAG对慢性下肢动脉闭塞症患者的疼痛、冷感、 麻木有效率均在44%以上，对溃疡也有较好的效果。 安步乐克对慢性动脉闭塞症的有效性及安全性临床实验结果安步乐克对慢性动脉闭塞症的有效性及安全性临床实验结果 实验结论： 3.克赛皮下注射治疗 克赛是低分子肝素，同普通肝素相比半衰期长， 是普通肝素的2 - 3倍，因此2次/日即可；其不与血浆蛋 白结合，故可根据公斤体重固定给药，不需进行凝血 指标的监测，即可取得满意而安全的疗效。在实验室 中其还具有纤溶作用。 应用克赛0.6ml皮下注射，2次/ 日，7-10天为 1疗程，可连续或间断应用2-3个疗程，同 时辅以胰激肽释放酶(TPK)等口服药物治疗，挽救了多 例濒临坏死的肢体取得满意的疗效。 生生 物物 治治 疗疗 基因、干细胞等生物治疗方法为动基因、干细胞等生物治疗方法为动 脉硬化闭塞症的提供了新的治疗，但脉硬化闭塞症的提供了新的治疗，但 还需不断研究探索还需不断研究探索, ,提供大样本量临床提供大样本量临床 资料资料 手术治疗 严重的间歇性跛行影响生活和工作 间歇性跛行的患者有改善生活质量的愿望 缺血性静息痛，肢断的溃疡和坏疽 介入治疗 （1