妊娠期高血压疾病妇产科教学课件

假如你是大夫. 刘，26岁，住院号86274，10/20/06入 院 主诉：停经8个月，胎动3.个月，下 肢水肿一个月，头晕眼花3天。 病史：平时月经准，LMP2/2006， 于停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经 治疗，持续20余天，自然好转，于停经后 4个半月出现胎动，并活跃至今。近一个 月下肢水肿至大腿，近3天头晕眼花。 孕1产0 ，既往无高血压及肾病史 . 查体：Bp 165/110mmHg,下肢水肿（+），心 肺正常，先露未入盆。 B超： BD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm, 胎盘II级。 化验：HCT 0.35,Hb 121g/L,PLT 212G/L 尿蛋白（+ +） BUN5.7mmol/L,Cr 78mmol/L, 诊断：请问? 处理：如何? 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 hypertensive disorder complicating pregnancy 胡明英 定义(definition) 病因（ etiology ） 病理生理变(Pathophysiology) 分类（classification） 临床表现（Clinical manifestation ） 诊断(diagnosis) 鉴别诊断(differential diagnosis) 治疗（treatment) 预测（prognosticateprognosticate） ） 预防(prevention) 今天你该了解. 妊娠期高血压疾病 是妊娠期特有疾病。 症状:高血压、蛋白尿等，分娩后症状消失 ，是孕产妇和围生儿病率及死亡的主要原因。 发生率 国内约9.4%，国外712% 高危因素与病因（1） 高危因素： 初孕妇 年龄18岁或40岁 多胎妊娠 妊娠期高血压病史及家族史 高危因素 慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合 征、糖尿病血管紧张素基因T235阳性 营养不良 低社会经济状况 病因（etiology） （2） 病因学说： 免疫学说 胎盘免疫屏障、胎膜细胞 抑制NK细胞的作用、母体内免疫抑制 胎盘浅着床 子宫张力过高及血管病变 血管内皮细胞受损 细胞毒物和炎性 介质EDRF（NO）、 PGI2 TXA2 病因（3） 遗传因素 血管紧张素原基因变异T235 营养缺乏 白蛋白、钙、硒、锌、 镁等 胰岛素抵抗 高胰岛素血症可致NO 合成下降，脂质代谢紊乱 病理生理(Pathophysiology) 基本病理改变：全身小血管痉挛。 全身各系统各脏器灌流减少 ， 对母儿造成危害 对母儿的影响（1） 1.脑 血管痉挛，通透性增加，脑水肿、 充血、血栓形成、出血等 2.肾脏 蛋白尿与病情呈正比，尿酸、 肌酐升高 3.肝脏 肝功异常，门静脉周围坏死，血 肿形成、肝破裂 对母儿影响（2） 4.心血管 血压升高，心输出减少，低排 高阻；心肌缺血水肿，心衰 5.血液 容量 血液浓缩，红细胞比容上升 凝血 凝血因子缺乏或变异，重症患者 可发生微血管性溶血，PLT减少 HELLP综合征 对母儿影响（3） 6.内分泌及代谢 孕激素转换酶增加 ，盐皮质激素、去氧皮质酮升高，钠潴留 ，低蛋白，血浆渗透压降低 7.子宫胎盘血流灌注 下降，胎儿生长 受限 分类（classification）（1） 分类 临床表现 妊娠期高血压 BP140/90 妊娠首次出现 产后12周恢复 尿蛋白（） 子癎前期 轻度 BP140/90 孕20周后出现 尿蛋白 300 mg/24h或（） 重度 BP160/110尿蛋白 2.0 g/24h Cr106mol/L, PLT 5g 血清肌酐升高 少尿， 24小时尿500ml 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 重度子癎前期临床表现 肝细胞功能障碍（血清转氨酶升高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、 视觉障碍、上腹部痛） 诊断(diagnosis)（1） 、病史：有本病的高危因素及临床表 现，特别是头痛、视力改变、上腹不适 、高血压 两次，间隔6小时。 、尿蛋白 300 mg/24h或至少间隔6小时 尿蛋白浓度为0.1g/L（+） 、水肿 孕妇体重增加0.9/周或 2.7 /月为子癎前期的信号 诊断（2） 5.辅助检查 血液检查：RBC、Hb 、HCT、血黏度 、凝血功能 肝肾功能测定 ALT、 AST 、BUN、 Cr 、尿酸 辅助检查 尿液检查 比重 尿常规 尿蛋白 每2日 一次 眼底检查 视网膜小动脉痉挛，网膜水 肿、渗出 其它 心电图、胎盘功能、胎儿成熟度 等 鉴别诊断 differential diagnosis 妊娠期高血压疾病与慢性肾炎合并 妊娠 子癎与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血 管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷 、低血糖昏迷 预测（prognosticateprognosticate） 1.平均动脉压（MPA）85mmHg有子癎前期 倾向， 140mmHg易脑血管意外 2.翻身试验（ROT）仰卧位舒张压较左侧卧位 20mmHg 3.血液流变学实验 HCT 0.35，全血粘度 3.6，血浆黏度1.6提示有子癎前期 倾向 4.尿钙测定 排泄量Ca/Cr0.04有预测价值 预防(prevention) 1.健全保健网 2.健康教育，自觉产前检查 3.合理饮食与休息 高蛋白、维生素、微 量元素 低动物脂肪；左侧卧位休息 4.补钙预防 每日补钙12g 治疗（treatment) （1） 治疗目的和原则： 争取母体可完全恢复健康； 胎儿生后可存活； 对母儿影响最小的方式终止妊娠 治疗（2） 1.妊娠期高血压 可院外治疗 休息 ：每日10小时 体位 镇静：对精神紧张者用药 地西泮 密切监护母儿状态：症状；测体重、 血压、尿蛋白；胎儿及胎盘功能 间断吸氧 饮食 充足蛋白、热量，不限盐和体液 ，全身水肿者除外 治疗（3） 2.子癎前期 应住院治疗 治疗原则：休息、镇静、解痉、降压 、合理扩容、必要时利尿、密切检测母 胎状态、适时终止妊娠。 治疗（4） 休息 镇静 消除紧张、降低血压、预防子癎 地西泮：抗惊厥、肌肉放松； 抽搐过程中 不可用药 冬眠药物 解痉降压、控制子癎抽搐、 对胎儿有呼吸抑制作用 其它镇静药物： 治疗（5） 解痉 首选硫酸镁 抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放 ，松 弛骨骼肌 血管内皮合成PGI增多，抑制内皮素合成， 降低机体对血管紧张素的反应，缓解血管痉挛 使平滑肌细胞内Ca+下降，解除血管痉挛、 减少内皮损伤 提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧 代谢 硫酸镁用药指征 控制子癎抽搐及防止再抽搐 预防重度子癎前期发展为子癎 子癎前期临产前用药预防抽搐 硫酸镁 用药方案：静脉给药结合肌注 静脉给药： 首次负荷：滴速12g/h 每日总量 2530g 毒性反应：治疗量1.73.0mmol/L 硫酸镁 注意事项： 定时检查膝反射 呼吸16次/分 尿量600ml/24h, 25 ml/h 必须备钙剂（解毒剂） 治疗（6） 降压 BP160/110mmHg，舒张压 110mmHg或MAP 140mmHg。 原则：不影响心每搏输出量、肾血流量 、子宫胎盘灌注、不致血压急剧下降或下 降过低。 治疗（7） 药物： 肼屈嗪 扩周围血管，心衰不用 1020mg bidtid 拉贝洛尔 肾上腺能受体阻断剂，促胎肺 成 熟 20mg 10分钟加倍， 240mg/d 硝苯地平、尼莫地平 Ca拮抗剂 降压药物： 甲基多巴（中枢降压） 250mg tid 硝普钠 强力速效扩血管 妊娠期不用 肾素血管紧张素类 影响导致胎儿生长 受 限、胎儿畸形、 RDS 妊娠期不用 治疗（9） 扩容治疗 仅用于严重的低蛋白血症、贫血。 扩容剂 人血白蛋白、血浆、全血 利尿 适用于全身水肿、急性心衰、 肺水肿血容量过多伴潜在肺水肿 。 药物：呋噻米、甘露醇 治疗（10） 适时终止妊娠： 指征 子癎前期患者经积极治疗2448小时 无明显好转 子癎前期患者孕周超过34周 子癎前期患者孕龄不足34周，胎盘功 能减退，胎儿已成熟 适时终止妊娠： 子癎前期患者孕龄不足34周，胎盘功 能减退，胎儿尚未成熟，用地塞米松促胎 肺成熟后终止妊娠 子癎控制后2小时。 治疗（11） 终止妊娠方式 引产： 病情控制后，宫颈条件成熟者 注意各产程，一旦病情加重， 立即行剖宫产 剖宫产： 有产科指征，宫颈条件不成 熟，引产失败，胎盘功能明 显 减退，或有胎儿窘迫征象者 子癎的处理（1） 原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒 ， 控制血压，抽搐控制后终止妊 娠 子癎的处理（2） 控制抽搐：硫酸镁，iv+ivdrip；同时加 镇静药。20%甘露醇250ml ivdrip（快） 血压过高时降压 纠正缺氧和酸中毒 终止妊娠：抽搐控制后2小