医疗质量管理体系2011版ppt课件

丽水市人民医院医疗质量保证体系 王济纬 2011版 编 写 说 明 编写目的：保障医疗质量，提供医疗依据 体系特点：开放性 体系构架：见下页 编写依据：医院管理评价指南（2008版） 医院管理年活动方案（2009版） 浙江省三级综合性医院评审标准（2010 ） 质量手册（第二版） 各级法律、法规、制度、规范 丽水市人民医院医疗质量保证体系体系结构 n第一部份：质量目标体系 n第二部份：岗位职责体系 n第三部份：工作制度体系 n第四部份：质量管理组织体系 n第五部份：质量管理准入体系 n第六部份：医疗护理控制体系 n第七部份：质量监测预警体系 n第八部份：质量管理教育培训体系 n第九部份：质量评估考核体系 n第十部份：质量信息报告分析体系 n第十一部份：服务质量奖惩体系 n第十二部份：质量持续改进体系 第一部份：质量目标体系 n一、丽水市人民医院2011年度主要管理指标 n二、丽水市人民医院2011年度工作计划 n三、科主任目标管理责任书 n四、三级综合医院指标参考值 n五、第十二个五年规划 明确我们应达到的目标 第二部份：岗位职责体系 n1、门诊与急诊科室工作人员岗位职责 n2、临床科室与护理工作人员岗位职责 n3、临床相关科室工作人员岗位职责 n4、医技科室工作人员岗位职责 n5、行政后勤工作人员岗位职责 n6、其它工作人员岗位职责 明确岗位的职能和责任 第三部份：工作制度体系 n1、门诊科室工作制度 n2、急诊科室工作制度 n3、临床科室工作制度 n4、病房科室工作制度 n5、临床相关科室工作制度 n6、医院感染科室工作制度 n7、护理管理科室工作制度 n8、医技科室工作制度 完成相关岗位职能的方法和规定 第四部份：质量管理组织体系 n解决：谁决策；谁控制；谁监督；谁实施 。 第四部份：医疗组织体系-1 n一、各级委员会(18) n院务委员会 n学术委员会 n医疗质量管理委员会 n专家咨询委员会 n医师考核委员会 n绩效考核委员会 n医疗事件处理委员会 n院内感染管理委员会 n药事管理委员会 n医学伦理委员会 n生殖医学伦理委员会 n输血管理委员会 n护理质量管理委员会 n精神文明（职业道德） 建设委员会 n经济效益管理委员会 n设备物资管理委员会 n住院医师规范化培训委 员会 n教学管理委员会 第四部份：医疗组织体系-2 n二、各相关小组(32个) n创建三级甲等医院专门工作小组 n岗位练兵活动领导小组 n临床技能培训考核中心 n公共卫生管理领导小组 n春夏季传染病防治工作领导小组 n手足口病防控领导小组 n道路交通事故紧急抢救领导小组 n疑难病会诊中心 n急诊抢救小组人员 n孕产妇抢救小组成员 n抗菌药物专家咨询小组 n药品不良反应监测小组 n临床合理用药专家指导小组 n临床合理用药监督小组 n麻醉药品第一类精神药品管理小组 n医院内职业暴露防护技术小组 n职业健康检查与职业病诊断资质审 报小组 n放射安全管理小组 n即时检验（POCT）暨便携式血糖仪采 血笔使用质量管理小组 n特种设备安全管理领导小组 n综合治理领导小组 n普法领导小组成员 n医疗保险管理小组 n成本管理领导小组 n爱卫会领导小组 n计划生育领导小组 n节能工作领导小组 n保密工作领导小组 n医疗收费管理小组 n民主评议行风工作领导小组 n医院政务信息领导小组 n医院“号手”活动领导小组 第四部份：医疗组织体系-3 三、其它组织(10个) n1、医疗质量控制小组 n （临床质量控制小组） n2、医技质量控制小组 n3、院感质量控制小组 n4、门、急诊质量控制小组 n5、病历质量控制小组 n6、护理质量控制小组 n7、教学质量控制小组 n8、慢病防治小组 n9、深静脉置管护理小组 n10、糖尿病健康教育小组 第五部份：质量管理准入体系 n一、人员准入 n二、技术准入 n三、药品准入 n四、设备准入 一、人员准入 n1、丽水市人民医院各专业技术人员入岗、转岗培训制度 n2、丽水市人民医院低年资住院医师轮转制度 n3、丽水市人民医院低年资护士轮转制度 n4、丽水市人民医院专业技术人员的晋升及聘任制度 n5、丽水市人民医院关于聘任专业技术岗位职务的通知（2011） n6、丽市人民医院2011年度手术医师分级和手术权限、麻醉医师分 级及权限 n7、处方权限的规定（一般处方权、麻醉处方权、抗生素处方权） 二、技术准入 n1、丽水市人民医院重大医疗技术准入管理制度 n2、丽水市人民医院执行手术分级制度 n3、丽水市人民医院新开展技术管理制度 n4、丽水市人民医院外出会诊、外请专家会诊制度 n5、丽水市人民医院植入性材料管理制度 n构成内容（一） 1、临床诊疗指南 （中华医学会编） 46 2、临床技术操作规范 （中华医学会编） 38 3、浙江省医疗机构管理和技术操作规范丛书13 4、卫生部22个专业112条临床路径 5、卫生部6+8个病种质量管理 6、二类及三类技术相关规范 10+15 7、相关专业组织制订的各种规范、标准 n构成内容（二） 1、教科书（第七版大学本科教材） 52 2、专业书籍和杂志 3、医院制定的相关规范 n诊疗规范 n1、首先采用：浙江省医疗机构管理与诊疗 技术规范丛书（最新版本为准） n2、其次采用：国家各专业委员会制定的有 关诊疗规范（最新版本为准） n3、最后采用：各专业第七版本科教材及专 业书籍（最新版本为准） 浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范丛书 n急诊管理制度与诊疗常规 n医院感染管理与技术规范 n常见恶性肿瘤治疗与技术规范 n社区护理管理与操作指南 n浙江省病历书写规范 n浙江省病理诊断与技术规范 n浙江省麻醉管理与技术规范 n浙江省临床检验管理与技术规范 n浙江省护理管理与临床护理技术规范 n浙江省放射管理与技术规范 n浙江省医疗设备管理与技术规范 n三、药品准入 n四、设备准入 第六部份：医疗护理控制体系 n一、医疗核心制度 n二、病历书写相关制度 n三、临床用药管理 n四、临床用血管理 n五、医疗安全管理 n六、院感管理 n七、医院内突发事件应急预案 n八、其它措施 一、医疗核心制度 “首查疑危病死、交会三分技术，知了” n具体含义如下： n首：首诊（问）负责制 度 n查：查对制度 n疑：疑难病例讨论制度 n危：危重患者抢救制度 n病：病历书写基本规范 与管理制度 n死：死亡病例讨论制度 n交：交接班制度 n会：会诊制度 n三：三级医师查房制度 n分：手术分级制度 n技：新技术准入制度、 n术：术前讨论制度 n知：知情谈话制度 n二、病历书写相关制度 n三、临床用药管理 n四、临床用血管理 五、医疗安全管理 n1、丽水市人民医院重大医患纠纷处置预案 n2、丽水市人民医院预防和减少医患纠纷持续改进措施 n3、丽水市人民医院医疗事件风险警示及经济行政责任规定 n4、丽水市人民医院安全风险金考核管理办法 n5、丽水市人民医院患者十大安全目标及措施 n6、丽水市人民医院护理安全管理告知程序 n7、丽水市人民医院危险物品及要害部门安全管理制度 n8、丽水市人民医院建筑、设备、设施安全管理制度 9、丽水市人民医院医疗质量安全告诫谈话制度 六、院感管理 n1、丽水市人民医院医院感染病例报告要求与诊断标准 n2、丽水市人民医院清洁、消毒与灭菌基本知识 n3、丽水市人民医院医院环境、物品常用消毒法 n4、丽水市人民医院医院消毒剂一览表 n5、丽水市人民医院隔离与个人防护 n6、丽水市人民医院抗菌药物管理实施细则 n7、丽水市人民医院部份微生物标本的采集与运送 n8、丽水市人民医院重点部门医院院感管理要求 n9、丽水市人民医院一次使用无菌医疗用品使用要求及注意事项 n10、丽水市人民医院医院废物管理办法 n11、丽水市人民医院医院感染管理办法 n12、丽水市人民医院医院感染管理相关法律法规 n13、丽水市人民医院医院感染管理考核表 七、丽水市人民医院医院内突发事件应 急预案 n1丽水市人民医院后勤保障系统突发事故应急处置预案 n2丽水市人民医院防风抗洪应急处置预案 n3丽水市人民医院消防预案（火警火灾处理程序） n4丽水市人民医院核医学核素泄漏应急处置预案 n5丽水市人民医院突发事件物资供应应急预案 n6丽水市人民医院药剂科突发事件处置预案 n7丽水市人民医院环境事故的预防与应急处置预案 n8丽水市人民医院信息系统意外事件应急处置预案 n9丽水市人民医院重大传染病应急处置预案 n10丽水市人民医院重大伤亡事件应急处置预案 n11丽水市人民医院护理应急预案与流程 内科常见急性病症护理应急预案（24个） 外科常见急性病症护理应急预案（21个） 五官科常见急性病症护理应急预案（9个） 妇产科常见急性病症护理应急预案（8个） 儿科常见急性病症护理应急预案（5个） 急诊科常见急性病症护理应急预案（4个） 临床护理应急预案与流程（28个） 八、其它措施 n1、丽水市人民医院职业道德与行风建设考核细则 n2、丽水市人民医院礼仪、服务态度、劳动纪律、文件管 理考核细则 n3、丽水市人民医院环境卫生管理考核细则 n4、丽水市人民医院财经纪律、医保管理考核细则 n5、丽水市人民医院治理医药购销领域商业贿赂专项工作 实施方案 n6、丽水市人民医院教学规范化培训质量管理考核细则 第七部份：质量监测预警体系 n一、医疗安全（不良）事件报告制度 n二、医疗差错缺陷报告制度 n三、处方点评制度 n四、病历检查制度 n五、各种制度检查 第八部份：质量管理教育培训体系 n1、丽水市人民医院2011年临床技能培训及考核计划 n2、丽水市人民医院2011年护理技能培训与考核计划 n3、丽水市人民医院2011年进修培训计划 n4、丽水市人民医院2011年干部职工学习教育培训计划 n5、丽水市人民医院相关学会、学组、协会、质控中心等 会议计划 n6、丽水市人民医院2011年省级以上继续教育项目安排 计划 第九部份：质量评估考核体系 一、医疗质量的综合目标评价 n1、丽水市人民医院医疗制度、医疗安全管理考核细则 n2、丽水市人民医院门急诊医疗质量管理考核细则 n3、丽水市人民医院病区医疗质量管理考核细则 n4、丽水市人民医院检验科质量管理考核细则 n5、丽水市人民医院病理科质量管理考核细则 n6、丽水市人民医院核医学科质量管理考核细则 n7、丽水市人民医院放射科质量管理考核细则 n8、丽水市人民医院特检科质量管理考核细则 n9、丽水市人民医院药剂科质量管理考核细则 n10、丽水市人民医院输血科质量管理考核细则 n11、丽水市人民医院麻醉科质量管理考核细则 n12、丽水市人民医院营养科质量管理考核细则 n13、丽水市人民医院护理质量管理考核细则 n14、丽水市人民医院院内感染质量管理考核细则 二、医院管理年相关评价指标及考核内容 n1、建立健全院、科二级质量管理组织 n2、实施全程医疗质量管理与持续改进 n3、医疗技术管理 n4、主要专业部门质量管理与持续改进 、非手术科室质量管理与持续改进 、手术科室质量管理与持续改进 、门诊工作质量管理与持续改进 、急诊质量管理与持续改进 、重症监护病房质量管理与持续改进 、传染病管理 、临床检验质量管理与持续改进 、病理质量管理与持续改进 、医学影像质量管理与持续改进 、药事质量管理与持续改进 、输血质量管理与持续改进 、医院感染管理与持续改进 、病案质量管理与持续改进 n5、护理质量管理与持续改进 n三、浙江省三级综合医院评审标准 第十部份：质量信息报告分析体系 n一、医疗质量信息报告与收集制度 n二、医疗质量信息分析、反馈与通报制度。 第十一部份：服务质量奖惩体系 n一、丽水市人民医院职工绩效考核奖励细则 、科室绩效考核奖：包括医疗成绩奖、综合目标考核奖、医疗质量奖 。 、临床科主任、医技科主任、护士长及职能科负责人绩效考核 、临床医生、医技人员、护理人员及行政