心肌炎诊断与治疗进展

心肌炎诊断与治疗进展 山西省人民医院心内科 王东霞 概念 病原微生物感染或化学因 素引起的心肌组织的局限性或 弥漫性的急性、亚急性或慢性 炎症，炎症可累及心肌细胞、 间质组织和血管成份和心包， 是全身疾病在心肌的炎症表现 。 病因 n 感染性 细菌、病毒、真菌、螺旋体 、寄生 虫、原虫等 n 非感染性 理化因素、药物、免疫性 疾病等 病毒性心肌炎 病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)是指嗜心肌病毒感染 引起的，以心肌非特异性间质炎症为主 要病变的心肌炎。 VMC目前国内外无统一的诊断标准 及治疗措施,临床表现多样化,无特异性 症状体征,病毒难以找到,确诊困难,近 年来发病率逐年增多。VMC不但能引起 急性心功能不全,而且有可能慢性演变 成扩张性心肌病。 国内外研究现状及趋势 n1956年荷兰学者发现病毒性心肌炎 n1978年我国从一例猝死心肌炎患者心肌组织中 分离出苛萨奇B5病毒。 n发病年龄平均28岁,男:女=2:1。经治疗完全恢 复的43%,有后遗症的40%,复发30%,死亡的 13%(4), n近期前瞻性尸检资料提示在青壮年猝死组中心 肌炎占8.6-12%。 n因心肌炎导致的扩张性心肌病占9%。 n我国成人流行病学资料缺少,近年对儿童VMC诊 断及治疗有新的进展。 发病机制 n病毒直接侵袭心肌 心肌组织中直接分 离出病毒；在心肌组织上找到特异性病毒抗原。 n免疫介导心肌损害 临床上在病毒感染 后，经过一段潜伏期才出现心脏受累的征象，符合变态 反应性疾患的规律；患者血中可测到抗心肌的抗体；部 分患者表现为慢性心肌炎，符合自身免疫反应；尸检中 常可在心肌内发现免疫球蛋白（IgG）及补体（1C） 的沉淀 临床表现 病毒性心肌炎症状轻重不一，轻 者可无症状或呈亚临床发病,重者发生心脏扩 大、心力衰竭、猝死、心动过速、房室传导 阻滞及心包炎。成人病毒性心肌炎多较新生 儿及儿童轻，急性期死亡率低，大部分患者 预后良好。爆发型与重型患者，少数可于急 性期后转为持续。病毒性心肌炎临床谱包括 局灶性或弥漫性,病情轻重和感染病毒的量及 个体差异有关,感染后临床表现和预后不尽相 同。 病毒性心肌炎临床症状及体征 -轻型或一过性心肌受累型 n此型患者常有上呼吸道感染,因发烧就 医时发现或1-3周因胸闷、胸痛、乏力 就诊,心电图有心动过速,ST-T改变伴各 种早搏,或不同程度的房室传导阻滞,呈 一过性或几天恢复正常。心尖部第一心 音减弱,无心脏扩大,心衰或阿斯综合征, 超声心动图、X线胸片均正常。经卧床 休息及适当治疗1-3个月后可完全恢复, 不留后遗症。 病毒性心肌炎临床症状及体征 -亚临床型 n感染后一般无自觉症状,体检作心 电图发现轻度ST-T改变或伴心律不 齐,房性或室性期前收缩,1-2个月这 些改变自行好转。一旦患者再次感 冒时以上症状又可出现。 病毒性心肌炎临床症状及体征 -猝死型 n此型少见，但在儿童、青年猝死病例占 重要地位。1993年10月在沈阳某医院发 生的15名新生儿死亡,为可萨奇病毒感 染所致。有的青年患者全身感染的症状 不明显,常在活动或正常活动时突然发 生猝死,猝死后尸检证实为急性病毒性 心肌炎。死亡推测可能与严重的房室传 导阻滞或窦房结停跳或心肌大面积坏死 、心腔急性扩张、血压下降、心肌缺血 、心室纤颤所致。 病毒性心肌炎临床症状及体征 -隐匿进行型 n此型在病毒感染后心肌炎的表现常 为一过性或时间很短,以后无心肌 炎的症状和体征,未经治疗,数年后 出现心脏扩大,心力衰竭,表现为扩 张性心肌病,近年来由于心内膜活 检的发展及同位素标记心肌显像, 有1/3的扩张性心肌病患者是病毒 性心肌炎发展而来的,这和前面讲 的病毒感染后细胞介导,心肌免疫 性损伤有关。 病毒性心肌炎临床症状及体征 -心脏扩大、心力衰竭型 n有明确的病毒感染史,多数患者有发烧 、乏力、恶心呕吐、呼吸困难,严重者 可有肺间质水肿、窦性心动过速、奔马 律或室性心动过速,约半数以上患者未 坚持治疗,时轻时重,迁延不愈,经数月或 数年后,病情进行性加重,心脏扩大,心力 衰竭或死亡,也称“扩张性心肌病临床综 合征“如果出现全身感染的症状,临床主 要表现为ARDS,病情危重,可出现紫绀、 低氧血症,需人工辅助呼吸,抢救不及时 可死亡。 病毒性心肌炎临床症状及体征 -房室传导阻滞型 n病毒感染后1-2周内出现胸痛、气短， 突然晕厥或晕倒。心率增快或减慢，心 律不齐或出现房性、室性奔马律。心电 图ST-T改变、T波倒置,房性或室性心动 过速。病程中窦性起博正常,但可见房 室传导阻滞最长达1.5-2秒,用阿托品、 654-2、异丙肾腺素等治疗可有好转,但 有时不能控制,并可发生阿-斯综合征。 对此种患者可安装临时起搏器，一般在 3-4周可恢复或余有度房室传导阻滞 或完全性束枝传导阻滞(见病例2)。 诊断 n 病史和体征 n 心电图改变 n 心肌损伤的参考指标 n 病原学依据 诊断 一、病史和体征 上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后 三周内出现心脏表现，如出现用一般原 因不能解释的感染后重度乏力、胸闷、 头昏（低血压所致）、心尖部第一心音 明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音 、心脏扩大、充血性心衰或阿斯综合征 等。 诊断-心电图表现 二、心电图改变 上述感染后三周内新出现 n房室传导障碍：房室传导阻滞、窦房阻 滞或束支阻滞； n心律失常：窦速、室早、自主性房性或 交界性心动过速、室速，房颤或室颤 n二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下 移0.01mV或抬高或出现异常Q波。 诊断-心电图表现 n心 脏 传 导 系 统 诊断-心电图表现 n房室传导障碍 度房室传导阻滞 诊断-心电图表现 房室传导障碍 二度一型房室传导阻滞 诊断-心电图表现 n房室传导障碍 二度二型房室传导阻滞 诊断-心电图表现 n房室传导障碍 三度房室传导阻滞 诊断 三、心肌损伤的参考指标 n血清肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(定量测定） 国内外研究认为血清肌钙蛋白（cTnT、 cTnl）是诊断心肌损伤的高敏感性，高特异性 心肌损伤指标，发病后2-4h开始升高，维持2- 3W降至正常，少数可持续2-3个月。 n超声心动图示心腔扩大、室壁弥漫性或区域性 活动异常、核素心功能检查证明左室收缩或舒 张功能减弱 诊断 四、病原学依据 n急性期从心内膜、心肌活检组织中检测出病毒 、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 n单份血清滴度大于1：640或双份血清同型病 毒中和抗体升高4倍以上 n。80年代用ELISA方法测定病毒特异性IgM抗 体更为简便快速，但特异性不强。 n病毒特异性IgM以1:320者为阳性。如同时有 血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感 染。 诊断 同时具有上述一、二（1、2、3种 任何一项）、三中任何两项，在排除 其他原因心肌疾病后，临床上可诊断 病毒性心肌炎；如同时具有四中一项 者，可从病原学上确诊急性病毒性心 肌炎；如仅具有四种2、3项者，在病 原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎 。 诊断 n如患者有阿斯综合征发作、充血性心衰 或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性 休克等一项或多项表现，可诊断为重症 病毒性心肌炎。 n如今在病毒感染后三周内出现少数早博 或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性 病毒性心肌炎。 诊断 n应除外风湿性心肌炎，中毒性心肌炎 ，先天性心脏病，结缔组织病以及代 谢性疾病的心肌损害，甲状腺功能亢 进症，原发性心肌病，原发性心内膜 弹力纤维增生症，先天性房室传导阻 滞，心脏自主神经功能异常，受体 功能亢进及药物引起的心电图改变。 治疗 n 目标 提高病毒性心肌炎的治愈率 ，减少心肌炎后遗症，降低扩张 性心肌病 的发生率。 治疗 一般治疗 尽早卧床休息，减轻心脏 负荷 n有严重心律失常、心衰患者，卧床休 息1个月，半年内不参加体力活动。 n无心脏形态功能改变者，休息半月，3 个月内不参加重体力活动。 治疗 对心肌的治疗 正常心肌产生许多活性氧自由基及 许多酶,能及时将氧自由基清除掉,使心 肌细胞免受损害。心肌炎时,自由基产 生增多,有些酶活性下降,导致心肌细胞 严重受损,再加上病毒在细胞内破坏心 肌,产生心肌细胞溶解和坏死。因此,在 心肌炎的急性期采用自由基清除剂,维 生素C(Vitc)、辅酶Q10、VitE等治疗,特 别是大量Vitc治疗疗效肯定,症状很快消 退,低血压时疗效更明显。 治疗 抗自由基治疗 急性期静脉推或快点Vitc，一般用 量150-200mg/kg/d,可加10%GS 50- 100ml快静点或直接静脉推入,每日一次 ,四周为一疗程。对心源性休克100- 200mg/kg/次,静脉推,血压升的不理想 0.5-2小时再推一次,血压平稳后6-8小时 一次,24小时用4-6次。动物实验发现小 鼠受柯萨奇病毒感染后,每日腹腔注射 大量维生素C,可减少或推迟心肌炎发病 及减轻心肌损伤,降低死亡率。 治疗 抗病毒治疗 干扰素，丙种球蛋白， 中西医结合：黄芪及黄芪总皂 甙，牛磺酸等 治疗 免疫抑制剂治疗 免疫抑制剂治疗可使病情加剧 ，多数学者主张在病程早期不宜使 用激素，对于严重心律失常，心源 性休克、心脏扩大办心力衰竭等严 重并发症者可短期使用激素；在病 程后期证实心肌病变是由免疫反应 引起时可以试用激素。 治疗 对症治疗 n心衰者：按常规纠正心衰措施治疗，予以ACEI类 药物、-受体阻滞剂及利尿剂，如患者心衰症状不缓解 ，可加用小剂量强心剂，如0.125mg地高辛 心律失 常者按心律失常类型选用药物。休克者抗休克治疗, 首选大量维生素C,同时静脉推中药参麦液,每次10-20ml, 每隔10-20分钟一次。血压平稳后改为静脉点滴,疗效不 理想者可用升压药。 n房室传导阻滞者：使用临时起搏器；短程应 用激素，不能恢复者安装起搏器。 预后 3个月内为急性期，6个月以上 为慢性心肌炎。预后与发病类型有 关。多数患者可康复，如治疗不及 时，可能遗留心律失常后遗症。 12.5%的患者演变为扩张性心肌病 。极少数发生急性心衰、心源性休 克或严重心律失常而死亡。婴儿及 儿童预后差。 小儿病毒性心肌炎患儿比较特殊，尤其是婴幼儿，不会说哪里不舒服，或说不确切，给及早发现和诊断带来一定的困难。但了解一定的医学常识，从小儿各种身体和生活上的变化 ，能够发现小儿病毒性心肌炎的信号。一般来说，半数以上的患儿开始时先出现感冒或腹泻症状，这些症状逐渐消失，经过暑天或2-3周，孩子才出现心脏症状。细心的家长会发现 ：孩子的体力变了：精神不好了，没有以前的活泼了，孩子自己愿意坐着或躺着。平时跑跑跳跳时才气喘嘘嘘，现在是不活动或是只有稍微活动也想长出一口气；如果是婴幼儿，则 会有胸闷、气短的表现。由于病毒侵犯心肌，使机体缺氧，“感冒”发烧退了，脸色却总缓不过来，面色发灰、眼眶发青、口唇发紫。严重的面色苍白，多汗，手足发凉。另外，还要 注意孩子的脉搏变化，安静时脉搏每分钟超过120次，或少于60次，形成过快或过缓。另外，如果摸着脉，感觉到跳了几次就出现比较长的间歇，家长就要警惕了-孩子可能出现了 心律不正常。尽快带孩子去医院就诊，可避免疾病的延误。 n 小儿病毒性心肌炎患儿比较特殊，尤其是婴幼儿， 不会说哪里不舒服，或说不确切，给及早发现和诊断带 来一定的困难。但了解一定的医学常识，从小儿各种身 体和生活上的变化，能够发现小儿病毒性心肌炎的信号 。一般来说，半数以上的患儿开始时先出现感冒或腹泻 症状，这些症状逐渐消失，经过暑天或2-3周，孩子才出 现心脏症状。细心的家长会发现：孩子的体力变了：精 神不好了，没有以前的活泼了