子宫肉瘤诊疗指南妇产科课件

子宫肉瘤诊疗指南 起草单位 北京大学人民医院 1 目标和内容 明确子宫肉瘤的发病概况， 子宫肉瘤的临床特征、 治疗原则， 统一诊治规范 为患者作出适当的处理决策 2 指南提纲 简介 分类 诊断 转移 分期 治疗 复发处理 3 子宫肉瘤（sarcoma of uterus） 概 述 女性生殖道肉瘤占妇科恶性肿瘤5%,各部位均可发生 子宫肉瘤在生殖道肉瘤中最常见。 子宫肉瘤发生率低， 占子宫恶性肿瘤 2%-6% ； 好发于绝经前后的妇女(40-60岁); 来源于子宫间质，结缔组织或平滑肌组织; 子宫肉瘤虽少见，但组织成分繁杂，主要有: * 子宫平滑肌肉瘤、 * 子宫内膜间质肉瘤、 * 子宫恶性苗勒管混合瘤。 4 概 述 -临床特点 诊断： * 子宫肉瘤缺乏特异性症状和体征， * 术前诊断较为困难， * 术中冷冻切片及术后石蜡病理检查确诊。 治疗及预后： * 子宫肉瘤恶性度高， * 早期诊断困难，易远处转移，术后复发率高 * 放疗和化疗不甚敏感， * 预后较差, 5年存活率为30-50%。 5 子宫肉瘤组织类型 子宫平滑肌肉瘤(LMS) : 25-45% 子宫内膜间质肉瘤 (ESS)： 10-45%; * 低度恶性子宫内膜间质肉瘤 * 高度恶性子宫内膜间质肉瘤 恶性中胚叶混合瘤 (MMMT) : 10%-15%； （恶性苗勒管混合瘤、癌肉瘤） * 同源性、 * 异源性 其它 (横纹肌，血管肉瘤，淋巴瘤，纤维肉瘤，未分类) 6 诊断-临床表现 发病年龄 子宫平滑肌肉瘤，可发生于任何年龄， 多为 43岁-56岁； 子宫内膜间质肉瘤 * 低度恶性平均年龄 34.5岁， * 高度恶性者平均年龄 50.8岁； 子宫恶性中胚叶混合瘤平均年龄57岁， 多发生于绝经后妇女。 7 临床症状 子宫肉瘤无特殊症状， 阴道不规则流血 最常见(67%)。 增长快引起下腹疼痛、下坠等不适感(25%)。 压迫症状 (22%) * 压迫膀胱/直肠，尿急、尿频、尿潴留、便秘等。 * 压迫盆腔影响下肢静脉/淋巴回流，下肢水肿等。 子宫恶性中胚叶混合瘤常与以下症状伴行 肥胖（40%）、糖尿病（15%）、不育（25%）等。 其他症状 晚期出现消瘦、全身乏力、贫血、低热等。 8 体 征 子宫平滑肌肉瘤可与子宫肌瘤同时存在。 子宫内膜间质肉瘤 *在宫颈口可见质脆、易出血的息肉样肿物 *肿物破溃合并感染，可有恶臭阴道分泌物 *常合并贫血，子宫增大，盆腔肿物。 子宫恶性中胚叶混合瘤 * 多发生在子宫内膜，息肉状， 常充满宫腔，子宫增大、变软； * 肿瘤可突出阴道内。 下腹部包块，约见于1/3患者。 9 辅助检查 阴道彩色多普勒超声检查： 鉴别子宫肉瘤和子宫肌瘤，应注意低阻血流。 诊断性刮宫 是早期诊断子宫肉瘤的方法之 * 对子宫内膜间质肉瘤及恶性苗勒管混合瘤 有较大价值(80%-90%)， * 对子宫平滑肌肉瘤的诊断价值较小(40%)。 术中剖视标本 应在子宫切除后立即切开子宫 标本检查，注意切面是否呈鱼肉状，质地是否 松脆，有无出血、坏死，有无包膜，有无编织 状结构，必要时作冷冻病理快速切片检查。 10 病理诊断 子宫平滑肌肉瘤 大体： 肿瘤多数为单个，以肌壁间多见， 可弥漫性生长，与肌层界限不清。 切面呈鱼肉状，典型的旋涡结构消失， 有灶性或片状出血或坏死。 11 病理诊断 子宫平滑肌肉瘤 镜下: 细胞学非典型性， 异常增生,排列紊乱，旋涡状排列消失; 细胞核异型性明显; 肿瘤组织病理性核分裂像5/10 HPFs; 有无肿瘤细胞凝固性坏死， 有无肿瘤边缘的浸润、 有无血管浸润 12 平滑肌肉瘤 13 子宫平滑肌肉瘤 ( leiomyosarcomas，LMS) 14 病理诊断 子宫内膜间质肉瘤（低度恶性）-大体 可形成息肉状或结节突向宫腔或突至宫颈口外 肿瘤蒂宽，质软脆，表面可破溃而继发感染； 可似平滑肌瘤位于子宫肌层内，浸润子宫肌层 ，呈结节状或弥漫性生长。 肿瘤切面质地柔软，似生鱼肉状，伴出血、坏 死时，则可见暗红、棕褐或灰黄色区域。 宫旁组织或子宫外盆腔内可见似蚯蚓状淋巴管 内肿瘤，质如橡皮，富有弹性，此为低度恶性 内膜间质肉瘤常见的特征。 15 子宫内膜间质肉瘤（低度恶性）- 镜下 可见瘤细胞似增殖期子宫内膜间质细胞 核分裂像5-10/10HPFs 肿瘤内血管较多，肿瘤沿扩张的血管淋巴管生 长，呈舌状浸润周围平滑肌组织 部分肿瘤含Call-Exner小体样结构，部分肿瘤 含上皮样分化区 雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）可阳性 DNA倍体多为二倍体。 16 子宫内膜间质肉瘤（高度恶性） 大体形态与低度恶性子宫内膜间质肉瘤相似 但肿瘤体积更大，出血坏死更明显，有的病 灶类似子宫内膜癌和子宫中胚叶混合瘤 缺乏蚯蚓状淋巴管内肿瘤的特征 镜下可见瘤细胞呈梭形或多角形，异型性明 显；核分裂像10/10HPFs；瘤细胞可排列 成上皮样细胞巢、索和片状；瘤细胞可沿淋 巴窦或血窦生长或侵入肌层。 17 子宫内膜间质肉瘤(镜下特征) 低度恶性 高度恶性 18 子宫恶性中胚叶混合瘤-大体 肿瘤形成较宽基底的息肉 状肿物突入宫腔，表面光 滑或有糜烂和溃疡。 切面常伴有灰黄色的坏死 灶和喑红色的出血区域， 或充满液体的小囊腔。 如有异源成分，可有砂砾 感或骨样坚硬区。 19 子宫恶性中胚叶混合瘤-镜下 可见癌和肉瘤混合存在； 癌的成分主要有腺癌和鳞癌，而绝大多 数是腺癌（95%），且主要是子宫内膜腺 癌，极少数为鳞癌（5%）。 肉瘤成分有同源性和异源性 同源性肉瘤中典型的是梭形细胞肉瘤 异源性肉瘤除梭形细胞肉瘤外，还含有 横纹肌肉瘤（横纹肌母细胞）、成骨肉 瘤（瘤性骨）、软骨肉瘤（瘤性软骨） 或脂肪肉瘤，也可有神经胶质成分，上 述各种成分可混合存在。 20 转移途径 子宫肉瘤的转移主要有以下三种 血行播散 是平滑肌肉瘤的主要转移途径。低 度恶性子宫内膜间质肉瘤的宫旁血管内瘤栓较 为多见。 直接浸润 可直接蔓延到子宫肌层可至浆膜层。 * 高度恶性子宫内膜间质肉瘤局部侵袭性强， 常有肌层浸润及破坏性生长。 * 子宫恶性中胚叶混合瘤可发生盆腹腔脏器转 移，常侵犯大网膜、腹膜、肠管表面、直肠和 膀胱，类似于子宫内膜浆液性乳头状腺癌。 淋巴结转移 子宫恶性中胚叶混合瘤和高度恶性 子宫内膜间质肉瘤较易发生淋巴结转移。 21 临床分期（UICC-AJCCS） 多按国际抗癌协会的分期标准进行临床分期。 由于该分期未将肿瘤侵肌深度、淋巴结受侵、血 管淋巴管内瘤栓等列入分期中，对指导临床治疗 和预后判定有一定的局限性。 近年来有人主张参照1988年FIGO的子宫内膜癌手 术病理分期标准。 表1 UICC-AJCCS子宫肉瘤分期标准 期 癌肿局限于宫体 期 癌肿已累及宫颈 期 癌肿已超出子宫，侵犯盆腔其他脏器及组织， 但仍限于盆腔 期 癌肿超出盆腔范围，侵犯上腹腔或已有远处转移 22 治疗 以手术治疗为主，辅以放疗或化疗。 手术治疗 手术是子宫肉瘤主要治疗方法。 手术范围： 筋膜外子宫切除术和双附件切除术及选择性 盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。 术中应探查盆腔与腹腔脏器以及盆腹腔淋巴 结有无肿大 探查前，应常规留取腹腔冲洗液送细胞病理 学检查。 23 治 疗 低度恶性内膜间质肉瘤因其与卵巢激素密切 相关，应强调不宜保留卵巢。 高度恶性子宫内膜间质肉瘤，术后易复发； 对晚期患者，可做姑息性手术，以缓解症状 ，术后辅助放疗和化疗。 子宫恶性中胚叶混合瘤， *切除大网膜，切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结 * 若手术无法切净盆腹腔所有病灶，争取做 到理想的肿瘤细胞减灭术。 24 放射治疗 放疗对子宫内膜间质肉瘤及子宫混合性 中胚叶肉瘤的疗效比平滑肌肉瘤为好。 一般认为术后辅助放疗,有助于预防盆腔 复发，提高5年生存率。 多采用盆腔外照射（两野，56GY）和阴 道后装（20GY）。 对于复发或转移的晚期患者，可行姑息 性放疗。 25 化疗 一般主张对晚期平滑肌肉瘤患者、高度 恶性子宫内膜间质肉瘤、子宫中胚叶混 合瘤以及肉瘤复发患者，可辅助化疗。 化疗以阿霉素的疗效最佳，文献报道单 药有效率为25.0，而其他有效的药物 有异环磷酰胺、顺铂及足叶乙甙等。 26 常用化疗方案 AP方案：异环磷酰胺（IFO）（美司钠解毒 ）表阿霉素（EPI-ADM）DDP。 VAC方案：长春新碱（VCR）、放线菌素D（ ACT-D）和环磷酰胺（CTX）组成。 HDE方案：羟基脲（Hu）+氮烯米胺（DTIC ）+足叶已甙（Vp-16）。 27 孕激素类药物治疗 低度恶性内膜间质肉瘤及部分高度恶性 内膜间质肉瘤为性激素依赖性肿瘤。 ER,PR多阳性，对于受体阳性患者，孕激 素类药物有较好的反应。 常用孕激素类药物： 甲羟孕酮（MPA）， 甲地孕酮（megestrol acetate） 己酸孕酮。 主张剂量应200mg/d,应用时间1年。 28 复发子宫肉瘤的治疗 子宫肉瘤患者经治疗后，复发率仍很高 期复发率为50-67 -期复发率可高达90。 不少复发病人需要治疗。 但复发后的治疗效果更差。 复发后的治疗对部分患者可缓解症状、 延长生存期，个别患者可长期生存。 子宫肉瘤经治疗后复发，主张尽可能再 次手术，术后辅以放疗、化疗等。 29 化疗为主的综合治疗 无论何种组织类型、 由于远处转移复发比盆腔内更多见，化疗 有效。 全身性化疗，对控制远处转移可能有利。 对复发孤立转移灶，经再次手术切除，合