胃癌胰腺疾病课件

第四篇 消化系统疾病 第六章 胃 癌 杨杰 广州医学院附属武警医院 （gastric carcinoma） 环境因素： 火山岩地带(硫酸钙比值小，而镍、硒和钻含量高)、化学污染，我国北方及东 南较南方及西南高 饮食因素： 霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物、吸烟，增加胃癌发生危险性 牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率 遗传因素： 胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向 幽门螺旋杆菌（HP）感染： 胃癌高发区HP感染率高; 动物实验示HP可诱发胃癌。机制: 1、HP导致的慢性炎症胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生癌变 2、HP还原亚硝酸盐，N-亚硝基化合物是公认的致癌物 3、HP代谢产物促进上皮细胞变异 病因和发病机制 1、慢性萎缩性胃炎： 慢性浅表性胃炎（CSG）慢性萎缩性胃炎（CAG） 肠上皮化生、不典型增生癌变 2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的广基息肉 3、残胃炎：毕式胃大部切除术后1015年发生， 残胃癌发生率约0.6%2.5% 4、胃溃疡：发生率约0.5%2% 癌前疾病 病 理 好发部位：胃窦(58%) 、贲门(20%) 、胃体(15%) 、全胃或大部分胃(7%) 早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃 癌，而不论有无淋巴结转移。因此，判断早期胃癌的标 准不是其面积的大小和是否有局部淋巴结转移，而是其 深度。 进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者 称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌 按分化程度：分化良好、分化中等、分化差 按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为：管状腺癌 ：分化良好；粘液腺癌：又称印戒细胞癌；髓样癌：分 化较差；弥散型癌：分化极差 直接蔓延：直接侵入邻近器官 淋巴转移：最常见，Virchow淋巴结 血行播散：以累及肝脏多见（45.9%-46.5%） 腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔 ，如种植于卵巢称Krukenberg瘤 侵袭与转移 临床表现 早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状 进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适， 体重下降 并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，穿孔，上 消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺) 体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水 实验室和其他检查 实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性，胃液分析示胃 酸，CEA X线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸 入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不 整齐，可示半月征，环堤征。 胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手 段。确诊率达9599%以上。 早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血 、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术 证实为黏膜内癌 胃癌 早期胃癌（a型）：胃窦后壁丘样隆起， 类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌 胃癌 早期胃癌（型）：胃窦前壁溃疡， 形不规则、边不整、基底覆以黄白苔 ，活检示黏膜内黏液细胞癌 胃癌 进展期胃癌（型）：胃体后壁球 形隆起，表面糜烂不平、伴出血 胃癌 进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡， 基底不平、厚苔，周边环堤样隆起 胃癌 进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡， 基底不平结节状，病变向周边浸润 胃癌 胃癌的诊断主要依据胃镜活检以及X线钡餐 对下列情况应及早、定期胃镜检查： 1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者 2、良性溃疡但胃酸缺乏者 3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者 4、胃溃疡经正规治疗2月无效 5、大于2cm的胃息肉 6、胃大部切除术后10年以上者 诊断标准 治 疗 n手术治疗：是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段，早期胃癌手术 更佳，5年存活率达95%以上 n内镜下治疗：早期胃癌内镜下做激光、微波、电灼治疗，或作剥 离活检切除术；中晚期不能手术者，亦可作内镜下激光、微波治 疗或向瘤实体注射抗癌药物、无水乙醇等；贲门梗阻者可放置内 支架 n化学治疗： 1、手术治疗的补充；2、姑息治疗作用；3、常用化疗药物：5-氟 脲嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂、依托泊苷等。 联合用药较单一用药疗效好 介入化疗可减少化疗的副作用 n其他疗法：营养、免疫、基因、中医中药等 胰胰 腺腺 疾疾 病病 广州医学院附属武警医院 杨杰 第一节第一节 急性胰腺炎急性胰腺炎 定义 急性胰腺炎是由于各种刺激因素导致胰腺分 泌多种消化溶解酶，从而引起胰腺及其周围组织“ 自身消化”的炎症病变。在不同的病理阶段，可不 同程度地波及邻近组织和其它脏器系统。 病因 n胆道结石 n酒精 n高脂血症 n高钙血症 n感染 n创伤 外伤 手术 ERCP n胆、胰管梗阻 胆道蛔虫 肿瘤 胰腺分裂畸形 十二指肠乳头狭窄 n药物 n缺血 休克 心肺血循环短路 动脉性栓子 血管炎 n遗传性 n混合型-两个以上的致病因素 存在 n特发性-原因尚未确定 胆道疾病：共同通道学说 解剖78% 胆总管和胰管共 同开口于Vater壶 腹，汇合后经乳 头进入十二指肠 胆汁中的细菌、毒素、 游离胆汁酸，激活胰酶 急性胰腺炎的致病病因学说 各种原因导致共同 通道受阻，胆汁返 流入胰管，胰管内 压升高致胰腺腺泡 破裂。 发病机制 提前激活 酶损害胰腺 酶 局部损害 坏死、脓肿 出血、穿孔 全身脏 器损害 死亡 +细胞因子 多器官功 能障碍 （胰蛋白酶） （胰脂肪酶） （弹力蛋白酶） （磷脂酶A2） （激肽） 致病因素休克 病理分型 n水肿型：轻型，胰腺组织水肿、充血，胰周渗 出。 n出血坏死型：重型，胰腺组织坏死、出血。 并发症 n胰腺假性囊肿 n胰腺脓肿 临临 床床 表表 现现 腹痛、腹胀、恶心呕吐 腹膜炎体征 消化道出血、休克、黄疸、发热 Gray-TurnerGray-Turner征、征、 CullenCullen征征 Gray-Turner征发生率约3%，为重症急性胰 腺炎的表现 严重腹胀-腹腔间隔室综合症 诊断 临床表现(症状与体征） n腹痛 n腹胀 n恶心、呕吐 n发热 n腹部及腰部体征 n黄疸 n休克表现 实验室检查 n血淀粉酶 n尿淀粉酶 n血淀粉酶同工酶 n淀粉酶/肌苷清除率 （5） n血清脂肪酶 n血象增高 n血色素降低 n血钙降低 n血糖增高 淀粉酶的变化规律 血淀粉酶 312小时始升高，2448小时达高峰，25天后正常 尿淀粉酶 1224小时始升高，持续12周。 淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度。 血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。 影像学诊断 n腹部x片 n超声诊断 nCT（金标准） nMRI 正常胰腺的CT图像 急性胰腺炎的CT图像 急性胰腺炎的CT图像 急性胰腺炎后胰周脓肿形成 治疗 n非手术治疗 n手术治疗 非手术治疗 n非手术治疗是治疗的主要手段， 几乎 所有的轻型和70%80%重型可以用 非手术治疗治愈。 n包括西医和中医的综合性治疗措施。 n监护 n胰腺 “休息”的措施 禁食、禁水、胃肠减压 n水、电解质平衡 n防治胰周感染 n营养支持 n腹腔灌洗 n对症处理 n中医汤药（柴芩承气 汤等）胃管注入或灌 肠 n中药静脉制剂（生脉 注射液等） n外敷药物（如六合丹 等） 西医中医 手术指征 1.非手术治疗，病情恶化。 2. 胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。 3. 出现了需要外科处理的并发症，如消化道瘘、 腹腔大出血等。 4.出现间隔室综合症。 5. 暴发性胰腺炎。 6.不能排除其它急腹症时。 手术方式 1. 规则性胰腺切除术（已少用） 2. 坏死组织清除、胰周引流术 （1）网膜囊引流术 （2）开放引流术 （3）后上腰腹膜后引流术 3. 并发症的手术：肠造瘘术 假性囊肿内、外引流术 第二节第二节 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 其特征是反复发作上腹部疼痛 伴不同程度的胰腺内、外分泌功能 减退或丧失。 病 因 n 慢性胰腺炎最常见原因为过多饮酒，特 别是在西方国家。 n 在我国胆道疾病(胆道感染和胆石症)为 主要病因之一。 临床表现 n腹痛：反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高 n体重下降 n后期可能出现内分泌功能不足（糖尿病）和外 分泌功能不足（脂肪泻） 诊 断 CT: 可见胰腺实质钙化，结节状，密度不均，假囊肿 形成或胰管扩张等。 ERCP: 可见胰管扩张，平时见不到的、级小分支也 显影，显示主胰管多处狭窄伴窄后扩张，结石影 ，也可见假囊肿形成。 治 疗 n镇痛 n饮食疗法 n糖尿病者，应用饮食控制，控制血糖 n营养支持 主要目的在于控制腹痛，处理内分泌和 外分泌不足。 非手术治疗包括： 引流术 胰管纵行切开减压 胰肠侧侧吻合术 胰十二指肠切除术 保留十二指肠的胰头切除术 胰体尾或胰尾切除术 切除术 外科手术目的是缓解疼痛和去除并发症 如胆道梗阻等，主要有引流术和切除术 第三节第三节 胰胰 腺腺 癌癌 胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤。40岁 以上好发，男性比女性多见。90%的病人在 诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%3% 。外科术后7年内死亡。 胰腺癌概念 胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺 癌等，90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还 有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部， 称为胰头癌。 发病情况 n胰腺癌发病率有逐年增多的趋势 n男性比女性多见 n好发部位胰头多见 致病因素 n与年龄增长有关 n与富含脂肪和蛋白质饮食有关 n与吸烟饮酒有关 n与糖尿病有关 n与慢性胰腺炎有关 转移和扩散途径 n淋巴转移 n癌浸润 n门静脉、肠系膜上静 脉 n胰内转移 n跳跃式转移、多灶癌 n腹腔内播散性转移 n血行转移 n肝、肺、骨 临床表现（不典型） n腹痛 上腹痛和上腹饱胀不适。 n黄疸 黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的 部位有关。 n消瘦 患病初期即有消瘦、乏力，体重 下降。 诊断 实验室检查 血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌 肿瘤标记物，如CA19-9， CEA、 CA125 影像诊断 BUS、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET 细胞学检查 胰液、 FNA 胰头癌的CT图像 治 疗 n胰腺癌的治疗原则，仍应该提倡早期发现 、早期诊断和早期手术治疗。 n手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化 疗和生物