血脂异常与调脂药物

血脂异常与调脂药物 王君耀 浙江大学邵逸夫医院 血脂的概念 甘油三酯 胆固醇 类脂 脂蛋白 脂蛋 白 FC%磷脂 % 蛋白 质% TG%CE% 作用 CM252 88 3 TG、 Chol（ 外） VLDL7189 54 12 TG、 Chol（ 内） LDL922226 41 Chol（ 内） LP(a)91834336 HDL525 50 515 Chol（ 逆向） 我国成人血脂水平分层标准（mg/dl) TCLDL-CHDL-CTG 合适范 围 20013040150 边缘 升 高 200-239130-159150-199 升高24016060200 降低40 血脂异常与心血管疾病 (一)我国每年死亡人数中约有40%死于心血管疾病。 2005年卫生部公布的资料显示:全国每年约有300万人死于心血管疾 病,每天约8000人,约合每10秒钟1人。每年新发心肌梗死和脑血栓患 者数分别为50万和200万。 (二)我国心血管病以缺血性(包括冠心病和脑血栓)为主,其病理基础 是动脉粥样硬化。血脂异常是引发这些疾病的主要危险因素之一。 (三)低密度脂蛋白胆固醇升高是心肌梗死的“元凶”,脑血栓的“帮凶” 低密度脂蛋白胆固醇在血管里形成动脉粥样硬化斑块。斑块不断增大, 使动脉逐渐狭窄甚至阻塞,引起心绞痛、心肌缺血、脑梗死、脑软化 （四）胆固醇每降低1%,冠心病的发生率就会降低2%,被称为1=2公式 冠心病、糖尿病、高血压患者的低密度脂蛋白胆固醇每降低10%,脑血 栓的发生率就会减少15.6%。 我国成人血脂异常危险分层方案 危险分层TC或LDL-C边缘 升高 TC或LDL-C升高 无高血压且其他危险因素数 3 低危低危 高血压或其他危险因素数 3 低危中危 高血压且其他危险因素数 1 中危高危 冠心病及其等危症高危高危 开始调脂治疗TC/LDL-C值(mg/dl)及其目标值 TLC开始药物治疗开始治疗目标值 低危 10年危险性5% 240/160270/190240/160 中危 10年危险性5-10% 200/130240/160200/130 高危 CHD或CHD等危症 或10年危险性10-15% 160/100160/100160/100 极高危 急性冠脉综合症或缺血 性心脏病合并糖尿病 120/80160/80120/80 高甘油三酯 的治疗 对于甘油三酯升高治疗的策略取决TG升高原因和 严重程度。 总体情况：临界或高甘油三酯血症者，首要 目的是降低LDL-C达到目标值。 T150-199mg/dL者，重点放在减轻体重， 增加体力活动。 TG200-499mg/dL者，非HDL-C(LDL-C VLDL-C)成为治疗的次级目标，为了达到非HDL- C的目标值，需要应用药物。可采用增加降LDL-C 的药物剂量，或加用烟酸或贝特类。 TG500mgdL，首要任务是通过降低TG 来预防急性胰腺炎。选择贝特类或烟酸类。 调脂药物 LDL-C TG HDL-C 他汀类 18-55% 7-30%5-15% 贝特类5-20% 20-50% 10-20% 烟酸类5-25% 20-50% 15-35% 胆汁酸结合树 脂 15-30% 无变化或升高3-5% 依折麦布 18% 调脂药物 他汀类 药物剂量调脂效果副作用禁忌症临床作用 洛伐他汀 20-80mg LDL-C 18%-55% HDL-C 5%-15% TG 7%-30% 他汀类药物的 剂量增大一倍, 降低 TC增加 5%，降低 LDL -C增加 7% 肝酶升高 2% 肌病 1/1000 横纹肌溶 解 1-2/10万 绝对绝对：活 动性或慢性 肝病 相对对：合用 环孢霉素、 吉非贝齐或 烟酸、大环 内酯类抗生 素、吡咯类 抗真菌药、 和细胞色素 P-450抑制 剂 降低CHD和 中风危险 普伐他汀 20-40mg 辛伐他汀 20-80mg 氟伐他汀20-80mg 阿托伐他 汀 10-80mg 他汀类在降低LDL-C和TG方面的作用效果 中国处方药2005, 39:48 他汀类相关性肌病的易患因素 （1） 高龄（尤其大于80岁）患者（女性多见）。 （2） 体型瘦小、虚弱。 （3） 多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其由糖尿 病引起的慢性肾功能不全）。 （4） 合用多种药物。 （5） 围手术期。 （6） 合用下列特殊的药物或饮食（核对他汀包装盒 内的警告插页）贝特类（尤其是吉非贝齐）、烟酸类（罕 见）、环孢霉素、吡咯类抗真菌药、红霉素和克拉霉素、 HIV蛋白酶抑制剂、Nefazodone（抗抗抑郁药）、维拉帕 米、胺碘酮、大量西柚汁（常多于每天1夸脱）、酗酒（ 肌病的非独立易患因素） *肌酐清除率30ml/min 他汀类监测参数和随访安排 监测 参数随访安排 头痛、消化不良 评估症状，在他汀治疗开始时、6至8周 时以及在此后每次随访时 肌肉触痛、压痛、或疼痛在开始治疗前，评估肌肉症状，检测CK 。 在治疗开始6至12周及每次随访时 ，评估肌肉症状。患者有肌肉触痛、压 痛或疼痛，应检测 CK。 ALT，AST 检测ALT/AST，在开始治疗时及近12周 时，此后每年一次，若必要，需更频繁 地检测。 调脂药物 贝特类 药物剂量调脂效果副作用禁忌症临床作用 吉非罗齐 非诺贝 特 氯贝 特 0.6g/bid 0.2g 1g/bid LDL-C 5%-20% HDL-C 10-20% TG 20%-50% 消化不良 ，胆石症 ，肌病， WHO研究 中无法解 释的非冠 心病死亡 增加 绝对 ： 严重肾病 ，严重肝 病 减少主要 冠脉事件 调脂药物 胆汁酸结合树脂 药物剂量调脂效果副作用禁忌症临床作用 消胆胺 4-16g LDL-C 15%-30% HDL-C 3%-5% TG (无变化或升高 ) 胃肠不适 便秘，某些 药物吸收减 少 异常脂蛋 白血症 TG400 降低主要冠 脉事件和冠 心病死亡 降脂宁5-20g 调脂药物 烟酸类 药物剂量调脂效果副作用禁忌症临床作用 烟酸 1.5-3g LDL-C 5%-25% HDL-C 15%-35% TG 20%-50% 面红，高 血糖，高 尿酸（或 痛风）， 上消化道 不适，肝 毒性 绝对 ：慢 性肝病严 重痛风 相对：糖 尿病，溃 疡病 高尿酸血 症 降低主要 冠脉事件 ，可能减 少总死亡 调脂药物 其它 依折麦布(Ezetimibe)-胆固醇吸收抑制剂 10mg/d, LDL-C18% 他汀类+依折麦布 可能是未来降脂治疗的重要手段 药物相互作用 经CYP3A4 代谢的阿托伐他汀、 洛伐他汀和辛伐他汀应 尽量避免与该酶抑制药 如环孢素和伊曲康唑 合用 经CYP2C9 代谢的氟伐他汀应尽量避免与该酶抑制药如氟 康唑 合用 抗逆转录病毒药物奈非那韦、 安普那韦、 洛匹那韦 能潜 在地升高辛伐他汀、洛伐他汀、 阿托伐他汀及普伐他汀 的血药浓度应避免同时使用 辛伐他汀 与华法林联合应用时， 可中度提高华法令的抗 凝效果，联合应用时需注意华法林的剂量 西沙