急性胃肠功能损伤医学ppt

急性胃肠功能损伤 病例一 初步诊断：双额叶脑挫 裂伤，蛛网膜下腔出血。 既往5年前有“胃出血”病 史，余无殊，体健 表现为头 后部及双鼻孔出 血，BP:189/90mmHg 外伤后头部疼痛伴出血2 小时 患者，男，80岁，农 民 治疗经过 监护 室观察治疗三天病情 无加重，复查无进展，转 至普通病区继续 治疗，其 中使用芬太尼针镇 痛，奥 美拉唑针护 胃治疗。 意识逐渐转 清，胡言乱语 减少，头痛改善，仍口服 曲马多片。 7天后停曲马多片及奥美拉 唑针 ，继续 支持治疗。 能喂食面条类饮 食无不适 ，生命体征稳定，准备出 院 病情恶化 第13天晚上进食 面条类后诉上腹部 不适，不剧，无恶 心呕吐，家属自行 予“午时茶”喂服 第二天上午腹痛持续 未解，晨查房：板状 腹，上腹部触痛明显 ，生命体征稳定。 予留置胃管，CT检 查。 动员抢救 CT报 告：胃 管留置 纵隔内 ？食道 胃底破 裂？ 急诊手 术腹腔 镜探查 ，提示 坏死病 变广泛 ，有食 物残渣 转开腹 +开胸 ：切除 食管下 段及部 分近端 胃残 体。 手术情 况 手术部分视频 手术情况 急性胃肠损伤定义 AGI(Acute gastrointestinal injury ) Acute GI injury (AGI) is malfunctioning of the GI tract in critically ill patients due to their acute illness. According to severity the following grades of AGI can be distinguished。 Blaser A R, Malbrain M L N G, Starkopf J, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal ProblemsJ. Intensive Care Medicine, 2012, 38(3):384- 394. 急性胃肠损伤定义 Acute gastro- intestinal injury 急性胃肠损伤 是指由于重症 患者急性疾病 本身导致的胃 肠道功能障碍 胃肠道的结构 消化系统组统组 成 黏膜 黏膜下层 黏膜下神经丛 环形肌层 肌间神经丛 纵形肌层 肠肠壁组织结组织结 构 胃肠道的结构 胃肠道的生理功能 正常胃肠肠道功 能 消化吸收功能： 营养物质、水 屏障功能：调控肠道 菌群及其产物的吸收 内分泌功能 免疫功能 肠肠道功能正常 的先决条件 灌注 分泌 运动 肠道正常菌群 病理生理表现 胃肠动 力异常 消化吸 收不良 屏障功 能障碍 分泌功 能障碍 机制 胃黏膜防御 机能减低。 在应激状态下黏膜局部发生 的微循环障碍可导致胃肠道 黏膜缺血，危重症患者常合 并胆汁及其毒素反流，是的 黏膜屏障 （碳酸氢盐 ）及上 皮屏障功能降低。 胃黏膜损伤 因子增强。 在各种损伤 因子中，胃酸的 作用最为重要。在发病早期 胃酸分泌增加，其他损伤 因 子如胃蛋白酶原等分泌增多 ，以及在缺血情况下可产生 各类炎症介质。 神经内分泌 失调。 下丘脑、室旁核和边缘 系统 是对应 激的整合中枢，促甲 状腺激素释放激素（TRH ）、5-羟色胺（5-HT）、 儿茶酚胺等中枢介质可能参 与并介导了SU的发生。 神经内分泌因素 欧洲危重病学会急性胃肠损伤共识解读 原发性AGI 定义：是指由 胃肠道系统的 原发疾病或直 接损伤导 致的 AGI（第一打 击）。 基本原理：常 见于胃肠道系 统损伤 初期。 举例：腹膜 炎、胰腺或肝 脏病理改变、 腹部手术、腹 部创伤等。 继发性AGI 定义：是机体 对重症疾病反 应的结果，无 胃肠系统原发 疾病（第二打 击）。 基本原理：无 胃肠道系统直 接损伤。 举例：发生于 肺炎、心脏疾 病、非腹部手 术或创伤、心 肺复苏后等。 AGI 严重程度分级： AGI级 存在胃肠道功 能障碍和衰竭 的风险 AGI级 胃肠功能障碍 AGI 级 胃肠功能衰竭 AGI 级 胃肠功能衰竭 伴有远隔器官 功能障碍 AGI级 定义：有明确病因，胃肠道 功能部分受损。 基本原理：胃肠道症状常常 发生在机体经历 一个打击（ 如手术、休克等）之后，具 有暂时 性和自限性的特点 举例：腹部术后早期恶心、 呕吐；休克早期肠鸣 音消 失、肠动 力减弱。 AGI级的处理 尽可能减少损伤 胃肠动力的药物 （如儿茶酚胺、 阿片类药物）的 使用 (1C)。 建议损伤 后24- 48小时尽早给予 肠内营养 (1B)。 AGI级 定义：胃肠道不具备完整的消 化和吸收功能，无法满足机体 对营养物质和水的需求。胃肠 功能障碍未影响患者一般状 况。 基本原理：AGI通常发生在没 有针对胃肠道的干预的基础 上，或者当腹部手术造成的胃 肠道并发症较预期更严重时 ，此时亦认为发 生AGI级。 AGI级的举例 胃轻瘫伴大量胃潴 留或返流 下消化道麻痹、腹 泻 腹腔内高压 I 级 （IAP= 12- 15mmHg） 胃内容物或粪便 中可见出血 存在喂养不耐受（ 肠内营养72小时 未达到20kcal/kg BW/day目标） AGI级的处理 IAH的治疗 (1D) 恢复胃肠道功能 ，如应用胃肠动 力药 (1C) 开始或维持肠内 营养；如果发生 大量胃潴留或返 流，或喂养不耐 受，可尝试给 予 少量的肠内营养 胃轻瘫患者，当 促动力药无效时 ，考虑给予幽门 后营养 (2D)。 AGI 级 定义：给予干预处 理后，胃 肠功能仍不能恢复，整体状 况没有改善。 基本原理：对肠 内营养持续 不耐受，治疗后（红霉素、放 置幽门后管等）亦无改善，导 致MODS持续存在或恶化 AGI 级的举例 尽管已有治疗，肠内 营养不耐受持续存在 胃大量潴留 持续胃肠道麻痹 肠道扩张 出现或加重 IAH进展至级 (IAP 15 -20mmHg) 腹腔灌注压下降 (APP 60mmHg) 喂养不耐受状态出现 ，可能与MODS的存 在或加重相关 AGI 级的处理 监测和处理 IAH (1D)。 排除其他腹 腔疾病，如 胆囊炎、腹 膜炎、肠道 缺血。 尽早停用导 致胃肠道麻 痹的药物 (1C)。 避免给予早 期的肠外营 养（住ICU 前7天）以降 低院内感染 发生率 (2B) 。 需常规尝试 性给予少量 的肠内营养 (2D)。 AGI 级 定义：AGI逐步进展， MODS和休克进行性恶 化，随时有生命危险。 基本原理：患者一般状 况急剧恶 化，伴远隔器 官功能障碍。 胃肠功能障碍临床表现 胃肠道出血 应激性溃疡定义 危重症患者在发病后24h即可发生，1-3天可达到75%- 100%，合并出血、穿孔，病死率将达到50-80%，为ICU常见死 亡原因之一。 应激性溃疡 （Stress Ulcer，SU）是指机 体在各类严 重创伤 、危重疾病或严重心理疾病 等应激下，发生的急性胃肠道粘膜糜烂、溃疡 等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔， 可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。 内镜下可表现为 急性胃黏膜、急性糜烂性胃炎、 急性出血性胃炎、消化道溃疡 等。 急性胃黏膜病变定义 AGML并不是一种独立的疾病，而是以胃肠损 害为主要病理生理学特征的临床综合征。 从临床角度出发，可以把AGML分 为出血性胃炎和应激性溃疡。 急性胃黏膜病变（acute gastric mucosal lesion, AGML ）是指患者在严重创伤 、大型手术、危重疾病、严重心理障碍 等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下，胃黏膜发 生程度不一的以糜烂、浅表处溃疡 和出血为标 志的病理变化， 严重者可导致消化道穿孔，致使全身情况进一步恶化。 应激性溃疡（SU） 发生部位：在原发病早期发生的SU，常位于 胃的近端（胃底、胃体部），而在原发病的后 期，SU常位于胃的远端和十二指肠*。 2015年专家防治建议是对2012急性胃肠损 伤的进一步补充。 对于急诊收治的危重患者， 内内镜检 查发现 危重患者出现胃黏 膜损伤,其中隐性出血的发生率为 , 显性出血的发生率为 ,严 重出血的发生率为 , 胃黏膜病变伴发胃肠道出血的危重患者死亡率 达到 ，是未伴发胃肠道出血 患者的倍，且均伴全身组织 或器官功能衰竭 Stollman N, Metz D C. Pathophysiology and prophylaxis of stress ulcer in intensive care unit patients.J. Journal of Critical Care, 2005, 20(1):3545. SU的临床特征 原发 病的 应激 程度 相关 常无 明 显 前 驱 症状 可表现为 上消 化道 出血 （呕 血或 黑粪 ） 不明 原因 血红 蛋白 下降 失 血 性 休 克 穿孔 时可 出现 急腹 症 SU的 发生时 间： 原发 疾病 发生 的3- 5天 内 少数 可发 生在 2周 左右 内镜特征 病变以胃底、胃体部最 多，也可见于胃窦、食 管、十二指肠及空肠 病变以多发性糜烂、溃 疡为主，前者表现为多 发性出血点、出血斑或 斑片状血痂，溃疡深度 可至黏膜下层、固有肌 层，甚至达浆膜层。 药物预防SU指征 具有以下一项高危情况者应使用预防药物 药物预防SU指征 具有以下二项高危情况者应使用预防药物 预防SU策略 积极处理基 础疾病和危 险因素，消 除应激源。 加强胃肠 道监护 胃管，监 测胃液PH 血常规血 红蛋白 大便隐血 尽早肠内营 养 预防SU的药物选择 抑酸药： PPI为首 选药物 H2RA 抗酸药： 氢氧化铝 铝碳酸镁 5%碳酸 氢钠 黏膜保护 剂： 蒙脱石散 硫糖铝 尺度： 把握给药 指征 是否存在 危险因素 危险因素 是否解除 在危重病SU患者中,PPI与H2R2 Barkun A N, Bardou M, Pham C Q D, et al. Proton Pump Inhibitors vs. Histamine 2 Receptor Antagonists for Stress-Related Mucosal Bleeding Prophylaxis in Critically Ill Patients: A Meta- AnalysisJ. American Journal of Gastroenterology, 2012, 107(6):34-34. 胃潴留 定义：单次回抽胃内残留物超过200ml。 当胃残留量超过200ml时，需进行仔细的 临床评估， 但是仅仅单 次残留量在 200-500ml 时不 应擅自停止肠内营养。 24小时残留总量超过1000ml作为异常胃 排空的一项指征，需要给予特殊的关注。 胃潴留的处理 大量胃潴留时 推荐静脉使用 胃复安和/或红 霉素，不推荐 使用西沙比利 (1B)。 不推荐常规使 用促动力药物 (1A)。 针灸刺激治疗 有可能促进神 经外科ICU患 者胃排空的恢 复 (2B)。 尽可能避免或 减少使用阿片 类药 物，降低 镇静深度 胃潴留的处理 如果单次残留超过 500ml，建议暂停 胃内营养，考虑给 予幽门后营养 (2D)。 不提倡常规给 予幽 门后营养 (2D)。 极少病例中，幽门 后喂养可能引起严 重的小肠扩张 ， 甚至穿孔 腹腔内压力增高 正常IAP 5- 7mmHg。IAP 存在固有的变变化 和波动动。 腹腔内高压压（ IAH） 指6小时时内至 少两次测测量 IAP12m mHg 腹腔间间隔室综综合 症（ACS） 指IAP持续续增 高，6小时时内至 少两次IAP测测 量均超过过 20mmHg， 并出现现新的器 官功能障碍 腹腔内高压的处理 动态监测 液 体复苏，避 免过度复苏 (1C)。 对于原发 IAH术后患 者，持续的 胸椎硬膜外 镇痛可以降 低IAP (2B) 。 建议使用鼻 胃管/结肠 减压方法， 用于排出胃 肠道的内容 物 (2D)。 腹腔积液患 者，推荐使 用经皮穿刺 引流减压 (1C) 床头抬高超 过20是 IAH发展的 额外危险因 素 (2C) 肌松药可以 降低IAP， 但由于其过 多的副作用 ，仅在特定 的病人中使 用 (2C) 肠道扩张 定义：当腹部X光平片或CT扫描显示 结肠 直径超过6cm（盲肠超过9cm ）或小肠直径超过3cm即可诊断。 肠道扩张 是消化道梗阻常见的体 征。 非梗阻患者也可见肠 道扩张 ，常见 于中毒性巨结肠 炎、急性结肠 假性 梗阻或Ogilvies综合症。 消化功能障碍：腹胀（肠扩张） 讲话呑入的气 体（氮气） 碳水化合物分 解产气（二氧 化碳） 细菌发酵纤 维产气 （二 氧化碳） 蛋白质分解产 气（氨、硫化 氢、吲哚等） - 肠道扩张的处理 除了维持水电 解质平衡以外 ， 胃肠减压也同 样有效 (1D) ， 择期手术后患 者不推荐常规 使用鼻胃管减 压 (1A)。 盲肠直径超过 10cm、24小 时内未改善者 ，在排除机械 性肠梗阻后建 议静脉使用新 斯的明 (2B) 。 盲肠直径超过 10cm、保守 治疗24-48小 时未改善者， 推荐使用结肠 镜进 行非外科 减压 (1C)。 肠道扩张的处理 结肠镜 减压有效率高 达80%，但存在一定的 发病/死亡风险 。 当盲肠直径12cm时 ，联合结肠镜 减压的 保守治疗可以持续48- 72小时 (2C)。 保守治疗无效者，由于 存在穿孔的风险 ，建议 行外科手术治疗 (1D) 。 使用胸椎硬膜外麻醉的 腹腔镜手术，术后一定 程度上可以改善肠道功 能 (1B)，预防肠道扩 张。 病例二 患者，男，82岁，农民。 因“咳嗽咳痰伴发热3天”入院 表现为 咳嗽咳痰不剧，卧床，胃纳减退 ，T:38.3 既往有“高血压心脏病，心功能不全， 老年痴呆症，痛风”病史。 治疗经过 留置胃管家属拒绝，奥氮平不能停（患者精 神症状明显）。 CT检查 提示全肠腔扩张 。 入院第三天开始出现腹胀，肛门排气减少， 腹部膨隆，血钾偏低，补钾治疗后改善不 明。 入院后部分用药：氨茶碱，呋塞米，螺内酯，拜新同，苯溴 马隆，别嘌醇，奥氮平，抗生素（头孢呋 辛针+左氧氟沙星 针） 腹部CT 表现 治疗7天后CT表现 下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻 ） 定义：指肠蠕动功能受损，导致粪便 不能排出体外。临床症状包括至少三 天肛门停止排便，肠鸣 音存在或消失 ，同时需排除机械性肠梗阻。 在ICU之外的科 室，便秘和顽 固性便秘还包 括排便不适或很 少、排便困难 和疼痛等症状。 而ICU患者无 法表达上述症 状，故建议使 用“下消化道麻 痹”这个概念。 在大多数ICU流 行病学研究中， 以中断3天来界 定是否为下消 化道麻痹。 下消化道麻痹的处理 尽可能停用抑制肠蠕动的药 物（如儿茶酚胺、镇静剂、阿 片类药物）和纠正损害肠动 力的因素（如高血糖、低钾血 症）(1C)。 由于上述治疗作用显现延迟 ，通便药物必须尽早或预防 性使用 (1D)。 由于长期使用阿片拮抗剂的作 用效果和安全性尚不清楚，故 不推荐常规使用 (2B)。 下消化道麻痹的处理 促动力药物如多 潘立酮、胃复安 和红霉素，可用 于刺激上消化道 （胃和小肠）， 新斯的明可以促 进小肠和结肠 动力。 促动力药应 作为 肠道动力紊乱的 一个标准治疗措 施 (1D)。 腹泻 定义：每日解三次以 上稀水样便，并且量 大于200-250g / day（或超过 250ml/day）。 正常排便频率为3次/ 周至3次/日。 腹泻可分为分泌性、 渗透性、动力性和渗 出性四类。 而在ICU，建议将腹 泻分为疾病相关性、 食物 / 喂养相关性和 药物相关性腹泻 腹泻的处理 对症治疗： 维持水 电解质 平衡、 血流动 力学稳 定和保 护组织 器官（ 纠正低 血容量 防止肾 功能损 害） (1D) 同时， 积极寻 找并尽 可能终 止（如 通便药 物、山 梨醇、 乳果 糖、抗 生素等 ）或纠 正（如 吸收不 良、炎 性肠病 等）发 病因 素。 重症患者发生喂养相关的腹泻 时： 需减慢 喂养速 度 重新放置 营养管 或稀释 营养配 方 加入可溶 膳食纤 维延长 转运时 间 (1C) 。 严重或反复发作的艰难梭状杆 菌引起的腹泻 首选口服万古霉素，而非甲硝哒 唑 (2C)