医学课件镉中毒

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu http:///rayshiu 镉中毒 http:///rayshiu 镉的理化性质： 镉为银白色的金属，原子量112.4， 熔点320.9，沸点765 ，不溶于 水，溶于氢氧化铵、硝酸、和热硫 酸。在加热处理镉的过程中，释放 的镉烟雾在空气中很快转化成细小 的氧化镉气溶胶。 镉的工业用途： 主要用于电镀、制备镍-镉或银-镉 电池，镉黄颜料，制造合金、焊条 ，制核反应堆的镉棒、涂于石墨棒 作中子吸收剂，硬脂酸镉作为塑料 稳定剂。 镉及其化合物的毒性： 毒性依品种而定，金属镉属微毒类 ；硫化镉、硒磺酸镉属低毒类；氧 化镉、氯化镉、硫酸镉、硝酸镉等 属于中等毒类。 毒代动力学： 镉及其化学物可经呼吸道和胃肠道进入人体 ，经皮肤吸收极微。根据镉化合物烟尘粒子 的大小，吸入的镉约10%50%滞留在肺泡 ，滞留在肺部的镉的吸收与其化学形式有关 ，如氧化镉的吸收率为60%。镉在胃肠道的 吸收率与其溶解度有关，在人体一般低于 10%。当铁、钙、蛋白质等缺乏时，镉在胃 肠道的吸收增加，可高达20%。 吸收入血的镉90%在红细胞内，经 血液循环分布到全身组织，体内的 镉主要蓄积在肾和肝中与金属硫蛋 白结合。骨骼、肌肉、胰腺、甲状 腺、脾等组织中也有少量镉蓄积， 脑中镉含量很低。 镉的排出缓慢，其在体内的生物半 减期长达15年以上，从呼吸道吸收 的镉主要经肾脏排出，从消化道吸 收的镉7080%经粪便排出，20% 经尿排出。经胎盘转运和乳汁分泌 的量甚微。 中毒机制: 慢性中毒机制尚未完全清楚 。有如下假说： 1、肾小管内不能与金属硫蛋白结合的镉 与细胞膜相互作用，产生脂质过氧化， 同时含锌酶中的锌被镉替代，使酶的活 性受到抑制，干扰了肾脏对蛋白质的分 解和重吸收功能，导致肾小管功能异常 。 2、镉对肾小球有直接的毒性作用， 造成肾小球通透性增高，因此，肾 小球性蛋白尿可早期单独出现。 3、由于肾小管损害引起钙、磷、维 生素D3代谢障碍，引起骨质疏松， 骨质软化。 4、体内的镉可使肠道吸收铁减少， 并使红细胞脆性增加，从而出现贫 血。 临床表现： 一、急性中毒 1、吸入中毒：短期内吸入含镉烟雾，可 出现头晕、头痛、乏力、鼻咽部干燥、 咳嗽、胸闷、四肢酸痛、发热等类似金 属烟热的症状，可伴有肺功能的改变。 经处理，数日内可痊愈。 如吸入浓度较高，接触时间较长，病情 更严重，则发生化学性支气管炎、肺炎 、甚至肺水肿：患者咳嗽加剧，咳大量 粘痰或粉红色泡沫痰、胸痛、呼吸困难 、紫绀等，肺部听诊有干、湿性罗音。 X线胸片可见两肺广泛的斑片状阴影。 中重度患者可合并肝肾功能异常，出现 急性肾功能衰竭。 有文献记载，当氧化镉的烟尘浓度 为1mg/m3，吸入数小时后，可发生 急性化学性肺炎；达5mg/m3，吸入 8小时可致死，死因主要为呼吸循环 衰竭。这些患者的病程较长，少数 患者在急性期过后，肺功能恢复还 需数周至数月。 2、口服中毒：出现恶心、呕吐、 腹痛、腹泻等胃肠道症状；严重 者有大汗、虚脱、抽搐、休克， 甚至出现急性肾功能衰竭。成人 口服镉盐的致死剂量在300mg以 上。 二、慢性中毒 1、肾脏损害：早期主要表现为近端肾小管重吸 收功能障碍，低分子蛋白在尿中排出增加， 随后高分子量蛋白因肾小球损害排泄增加。 随着病情的发展，内生肌酐清除率、尿浓缩 试验发生异常；晚期肾脏结构损害，可引起 慢性间质性肾炎。镉导致的慢性肾功能异常 进展缓慢，但脱离接触后肾功能障碍仍持续 存在。 2、肺部损害：慢性镉中毒引起的 肺部改变通常很轻微，一般出现 在尿蛋白之后。有肺气肿、肺纤 维化、慢性阻塞性肺病等。 3、骨骼损害:严重慢性镉中毒患者的 晚期可出现骨骼损害：表现为骨质 疏松、骨软化、自发性骨折。患者 自觉背部、四肢疼痛，行走困难， 用力压迫骨骼有疼痛感。X线检查可 见假性骨折。 4、嗅觉丧失、鼻粘膜溃疡、 贫血、轻度肝功能异常。国际 癌症研究机构认为镉及其化合 物是人类致肺癌物质。 实验室检查 1、尿镉：主要反映体内镉的负荷量 和肾镉含量。可用于长期接触镉的 生物监测，是镉中毒的临床诊断指 标之一。目前多提议以5umol/mol肌 酐的尿镉作为在职工人慢性镉中毒 的诊断下限值。 2、血镉：主要反映近几个月内的镉接触 情况。由于目前尚不能建立镉的近期吸 收量与血镉浓度之间的定量关系，血镉 与肾功能异常的剂量-反应关系资料也远 较尿镉为少，尚未将血镉列为慢性镉中 毒必备的诊断指标。在急性镉中毒时， 血镉增高可作为近期过量接触镉的佐证 。 3、其他：粪镉只能用于评价近期的 经口摄入量；发镉作为衡量体内镉 负荷量的指标，因内源性与外源性 镉的区别尚有待解决；尿中镉金属 硫蛋白测定有不易受外界污染的优 点，意义与尿镉测定基本相同，临 床上尚未普遍应用。 4、早期肾小管病变的检测指标： （1）尿蛋白:在肾小管损害时，低分 子蛋白排出大量增加而总蛋白仍可 在正常范围。尿总蛋白增加也不一 定表示肾小管损害。因此，尿总蛋 白测定对早期检出肾小管病变不是 理想指标。 （2）低分子蛋白：尿B2-微球蛋白和 视黄醇结合蛋白为检测早期镉中毒 性肾小管损害的灵敏指标。但测定 单一蛋白不能反映肾损害的全貌， 要准确评价肾脏的状态，最好是同 时测定尿总蛋白、 B2-微球蛋白（或 视黄醇结合蛋白）和白蛋白。 尿B2-微球蛋白测定具有简便、迅速、准确、 灵敏度高和特异性较强的优点，但当膀胱中 尿pH5.5时，会发生降解，影响测定结果。 我国职业性镉中毒诊断标准规定，当尿B2-微 球蛋白增高达9.6umol/mol肌酐以上或尿视黄 醇结合蛋白含量在5.1umol/mol肌酐以上，可 考虑慢性镉中毒的诊断。 在慢性镉中毒时，视黄醇结合蛋白 明显增高，与尿B2-微球蛋白测定值 在尿pH 5.5时有很好的一致性，其 测定结果受尿pH的影响小，作为检 查肾小管功能异常的指标比尿B2-微 球蛋白更为实用和可靠。 尿酶：国内外均观察到镉作业工人尿溶 菌酶活性增高，其性质与尿B2-微球蛋白 相似，说明肾小管重吸收功能障碍。此 外，还有核糖核酸酶、碱性磷酸酶、Y- 谷氨酰转移酶、N-乙酰-B-D-葡萄糖苷酶 等尿酶的变化，它们在慢性镉中毒临床 诊断中的意义，仍在研究中。 诊断： 1、急性中毒：根据短时间内吸入高浓度或口服 大量镉化物的接触史，出现肺部或胃肠道损 害为主的临床表现，参考血、尿镉测定结果 ，排除了其他金属和刺激性气体引起的金属 烟热、肺水肿以及肺部疾病、心源性肺水肿 、急性胃肠炎、食物中毒等，可作出诊断。 2、慢性中毒：主要依靠长期密切的 接触史，以肾损害为主的临床表现 和尿镉测定作出诊断。尿镉的下限 值为5umol/mol肌酐。超过此值即可 根据有无肾脏病变诊断为观察对象 或中毒。 慢性镉中毒分为轻度和重度。 轻度中毒：除血镉高外，可有头晕、 乏力、嗅觉障碍、腰背及肢体疼痛 等症状，实验室检查有尿B2-微球蛋 白或视黄醇结合蛋白其中一项异常 。 重度中毒：除慢性轻度中毒的表 现外，出现慢性肾功能不全，可 伴有骨质疏松症、骨质软化症。 诊断慢性镉中毒，临床上需与其他 慢性肾脏、骨骼和关节疾病进行鉴 别。排除汞、铅等其他工业毒物和 药物所致肾小管功能障碍，各种原 因引起的肾小管酸中毒、间质性肾 炎、多发性骨髓瘤、营养不良性骨 质疏松和骨软化等。 治疗： 1、急性中毒：吸入中毒应迅速脱离 现场，保持安静及卧床休息，吸氧 ，保持呼吸道通畅，重点防治化学 性肺炎和肺水肿，早期给予短程、 足量糖皮质激素，根据病情与支气 管解痉剂、化痰止咳、10% 二甲基硅油雾化吸入，严重者保 护肝、肾功能。口服中毒者及早 洗胃和导泻，适量补液，既要注 意防止脱水，又要避免输液过多 诱发肺水肿。 2、慢性中毒：应调离接触镉及其他 有害作业，增加营养，补充蛋白质 和含锌制剂，服用维生素D和钙剂； 慢性肾功能不全的治疗等。 有关络合剂的使用： （1）促排效果不显著； （2）可引起镉在体内重新分布，肾 镉蓄积量增加，肾脏病变加重。 （3）络合剂本身对肾功能的影响。 鉴于以上考虑，目前不主张用络合 剂促排镉。 抗氧化剂： 还原型谷胱甘肽：谷胱甘肽是细胞合 成的抗氧化剂，通过清除脂质过氧 化物而抑制自由基的生成反应，可 直接作用于自由基，使其转变为稳 定的分子。 维生素E：维生素E可清除1O2、LOO 、OH、O2-。主要是通过将活性较强 的自由基转化为较稳定、较弱的维 生素E自由基