胸腔积液ppt课件

胸腔积液 2014年11月20日 定义： 胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙， 称之胸膜腔。正常情况下，胸膜腔内含少量浆液 ，起润滑胸膜作用，渗出和再吸收处于平衡状态 。任何因素造成其渗出增加和(或)再吸收减少， 形成胸腔积液。 形成机制： 1.胸膜毛细血管内静水压增加 充血性心力衰竭或缩 窄性心包炎(漏出液)。 2.胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症或邻近胸膜 的组织器官感染、肺梗死或全身性疾病累及胸膜(渗出液) 。 3.血浆胶体渗透压降低 肾病综合征、肝硬化、慢 性感染（漏出液）。 形成机制： 4.壁层胸膜淋巴回流受阻 当先天性发生异常或癌栓、 寄生虫阻塞、或外伤造成淋巴回流受阻（渗出液）。 5.损伤性胸腔积液 外伤(食管破裂、胸导管破裂)或疾 病(如胸主动脉瘤破裂)等原因，血性、脓性(继发感染)、 乳糜性胸腔积液（渗出液）。 胸腔积液形成机制示意图： 壁层胸膜 （体循环毛 细血管） 30cmH2O 静水压 34cmH2O 胶体渗透压 （血浆） 液体渗透压力梯 （5+8+30）-34=9cmH2O 胸膜腔负压 5cmH2O 胶体渗透压 8cmH2O 脏层胸膜 （肺循环毛细 血管） 11cmH2O静 水压 34cmH2O胶 体渗透压（血 浆） 液体再吸收压力梯度 34-（5+8+11） =10cmH2O 胸腔积液的主要病因和积液性质： 渗出液 漏出液 浆液性 脓胸 血胸 乳糜胸 充血性心力衰 竭（右心衰或 全心衰） 上腔静脉阻塞 、缩窄性心包 炎 肝硬化 肾病 综合症 急性 肾炎 腹膜透析、 Meigs综合症 ，粘液性水肿 肺炎（包括膈 下感染）、结 核性胸膜炎 恶性肿瘤（原 发性胸膜间皮 瘤或肿瘤累及 胸膜） 肺梗死 血管胶原疾病 气胸胸穿术后 外科手术 肺部感染 肺结 核 外伤（食管 瘘） 气胸或胸穿继 发感染 恶性肿瘤外伤 气胸粘连带撕 裂 肺结核 胸主动脉瘤破 裂 外伤损伤胸导 管 癌细胞或 丝虫阻塞胸导 管 临床表现： 症状 多伴有基础疾病，可原发于肺、胸膜，也 可为心血管、肾脏疾病。少量胸腔积液可无症状 或仅有胸痛，积液达300500ml以上时，感胸闷 或轻度气急，大量积液时气急、心悸加重，胸痛 缓解或消失。 临床表现： 体征 积液量有关。少量积液时，可无明显体征 或仅因胸痛呼吸运动受限，可触及胸膜摩擦感。 中至大量积液，呼吸音减弱或消失，叩诊浊音， 触觉语颤减弱或消失。大量胸腔积液 气管、纵隔 向健侧移位。 并发症： 并发细菌感染、胸膜粘连、贫血、严重者心 衰和肾衰 。 实验室检查： 常规检查 外观：漏出液淡黄色、透明液体，多为，静置 不凝固，比重1.0161.018。渗出液可因病因 不同颜色有所不同，混浊，比重1.018。血性胸 腔积液可呈淡红血性、洗肉水样、肉眼全血(静脉 血样)性。 细胞计数和分类：漏出液，有核细胞少于 100106/L，淋巴细胞和间皮细胞为主。渗出液有核细 胞数常多于500106/L，以白细胞为主。 胸腔积液中红细胞数超过 5109时，淡红色， 101010/L以上，肉眼血性 结核性或肿瘤胸腔积液以淋巴细胞为主；嗜 酸性粒细胞增多，见于寄生虫感染、真菌感染、 肺梗死等。恶性胸膜间皮瘤或恶性肿瘤累及胸膜 时，间皮细胞增多，常可超过5%。非肿瘤性胸腔 积液间皮细胞1%。 生化检查 pH：结核性胸腔积液、肺炎并发胸腔积液、 类风湿性胸腔积液、血胸、脓胸时胸腔积液pH 7.30，脓性胸腔积液、食管破裂所致的胸腔积液 pH7.0。SLE及恶性胸腔积液时pH常7.35。 蛋白质：漏出液蛋白含量低，30g/L，以白 蛋白为主，胸腔积液/血液中蛋白质含量比值 0.5，黏蛋白试验(Rivalta试验)阴性。渗出液中 蛋白含量高，30g/L，胸腔积液/血液中蛋白质 含量比值0.5，Rivalta试验阳性。 葡萄糖：胸腔积液中葡萄糖含量与血糖相近 。漏出液与恶性胸腔积液葡萄糖多正常。类风湿 关节炎并发胸腔积液、结核性胸腔积液、化脓性 胸腔积液、少数恶性胸腔积液，葡萄糖含量下降 ，其中脓性胸腔积液和类风湿关节炎葡萄糖明显 。 类脂：乳糜性胸腔积液甘油三酯(含量 1.2mmol/L)，肿瘤、寄生虫或外伤等原因导致胸 导管压迫或破裂，胆固醇含量正常。假性乳糜性 胸腔积液胆固醇含量高(26mmol/L)，陈旧性结 核性、类风湿关节炎性、恶性、肝硬化等，通常 甘油三酯阴性，苏丹染色阴性。 酶学测定 (1)腺苷脱氨酶(ADA)：以45U/L为升高。 结核性胸腔积液ADA升高明显，可高达100U/L。肺 炎并发胸腔积液、化脓性胸腔积液ADA也可升高。 肿瘤性胸腔积液ADA45U/L，甚至20U/L。 (2)乳酸脱氢酶(LDH)：LDH含量200U/L， LDH/血清LDH的比值0.6，渗出液，反之考虑为 漏出液。恶性胸腔积液LDH与血清中LDH比值达35 倍以上。 其他：结核性胸腔积液溶菌酶活性常 80g/ml，溶菌酶活性愈高，结核性胸腔积液可 能性愈大。急性胰腺炎、食管破裂、恶性肿瘤并 发胸腔积液时，胸液淀粉酶可升高。 癌胚抗原(CEA) 可作为恶性胸腔积液的鉴别 诊断的标志之一。胃肠道肿瘤、肺腺癌、乳腺癌 。 免疫学及细胞学检查 辅助检查： 胸片：游离性积液，局限性积液。量判断： 第2、4前肋。 游离性积液：0.30.5L时，肋膈角变钝。凹 面向上，向外侧的、向上的弧形的积液影。大量 积液时，胸腔呈致密影、纵隔气管被推向健侧。 局限性积液：胸腔的任何部位，叶间积液、 肺底积液、肺尖积液、壁层积液和纵隔旁积液。 不随体位改变而变动，边缘光滑饱满。 CT X线难以显示的少量积液；鉴别局限 包裹性积液与其他病变；可了解肺组织受压和 肺内病变等。 超声检查 B超引导下胸腔积液穿刺可用于局 限性胸腔积液或粘连分隔胸腔积液的诊断和治疗 。 组织学检查 经皮胸膜活组织检查(简称胸 膜活检)对于肿瘤和结核性胸腔积液诊断阳性率约 30%70%。 胸腔镜或纤维支气管镜代胸腔镜直视下 胸膜腔、肺脏表面的观察，取病理明确诊断。 诊断： 结合症状、体征及X线胸片、B超、CT等辅助检 查，可明确胸腔积液。 首先应明确积液的性质，即漏出液或渗出液。 蛋白含量与血清中的总蛋白含量比值0.5；LDH 含量超过200U/L或大于正常血清LDH最高值的2/3 ；胸液中LDH/血清LDH0.6，符合以上3条标准中 任何一条考虑渗出液，反之为漏出液。 漏出液大多考虑循环系统疾病(如左心衰竭、上腔 静脉阻塞等)、低蛋白血症(肾病综合征、肝硬化) 。 渗出液常见于肿瘤、结核和普通细菌感染。 结核性胸腔积液常有结核毒性症状，胸液中以 单核细胞为主，pH7.30，ADA45U/L，CEA正常 。 肺炎、全身感染累及胸膜腔所致胸腔积液，常 有高热。胸液中白细胞明显增加，中性粒白细胞 为主，ADA45U/L，厌氧菌-恶臭味。 恶性胸腔积液：血性，增长迅速、量大，LDH 500U/L，CEA1015g/L，pH7.40，则考虑 肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤胸膜转移引起。 鉴别诊断： 临床须与风湿性胸腔积液、心源性胸腔积液、 肾性胸腔积液、肝性与胰性胸腔积液相鉴别。 治疗原发病或纠正胸腔液体漏出的原因使漏出 性胸腔积液吸收或稳定。渗出性胸腔积液根据病 因不同而处理有所差异。 治疗： 结核性胸腔积液： 抗结核药物治疗 胸腔穿刺抽液：中等量以，减轻或解除压迫症 状，防止胸膜增厚，减轻结核毒性症状。 穿刺抽液注意事项： 每次不宜超过1000ml，不宜过快、过多，避 免复张后肺水肿。 抽液过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心 悸、四肢发凉，则考虑“胸膜反应”。 糖皮质激素：降低炎症反应、减轻中毒症状 ，加快胸腔积液吸收、减少胸膜增厚、粘连。 注意：免疫抑制功能，结核播散。有严重结 核毒性症状经抽液、抗结核治疗未有效缓解的中 等量以上胸腔积液患者。抗结核治疗前提下，中 小剂量(1530mg/d泼尼松)、46周，尽早减量 、停药。 恶性胸腔积液 最常见的胸腔积液之一。其中 肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的转移是恶性胸 腔积液最常见的病因。 全身化学治疗：对于敏感的小细胞肺癌、恶性 淋巴瘤、乳腺癌等经化疗后约1/3患者胸腔积液消 失。 胸腔局部治疗 胸腔内注入抗肿瘤药物： 排空积液，注入抗肿瘤药物，如顺铂4080mg、 多柔比星(阿霉素)30mg、丝裂霉素1020mg、博 莱霉素60mg、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)7501000mg 等，既有杀伤癌细胞作用，又可引起胸膜粘连。 生物免疫调节剂：如短小棒状杆菌疫菌(cp) ，链球菌722制剂(沙培林0K-432)、胞必佳，IL-2 、干扰素等。 胸膜粘连术：四环素、滑石粉、多西环素等