多重耐药菌医院感染与控制 2016-06

多重耐药菌医院感染与控制多重耐药菌医院感染与控制 萍乡市人民医院萍乡市人民医院 杨坚杨坚 内容提要内容提要 1 1、多重耐药菌医院感染现状 2 2、多重耐药菌定义和判断标准、多重耐药菌定义和判断标准 3 3、多重耐药菌的感染管理、多重耐药菌的感染管理 4 4、三（二）级综合医院评审标准解读、三（二）级综合医院评审标准解读 多重耐药菌医院感染现状 1961年首次在英国发现MRSA 80年代后期就迅速成为全球发生率最高的医院内感 染病原菌之一。 目前MRSA被列入世界三大最难解决感染性疾病中的 第一位。 美国医学会杂志周刊：年刊登的一份政 府调查报告说，被称为 “超级细菌” MRSA在美国国内正呈 现蔓延趋势，每年预计有超过万人严重感染这一病菌。 专家警告说MRSA在美国每年致死的人数可能超过艾滋病 。 多重耐药菌医院感染现状 多重耐药菌检出变化情况及感染趋势表（2015年度） 细细菌名称 检检出例数检检出率（ % ） 发现发现 率（ % ） 一季 度 二 季 度 三 季 度 四 季 度 一 季 度 二 季 度 三 季 度 四 季 度 一 季 度 二 季 度 三 季 度 四 季 度 金黄色葡萄球菌46273739 耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌 7441015.2214.810.825.60.070.030.040.09 肺炎克雷伯菌8746125194 产KPC酶肺炎克雷伯菌30073.45003.610.03000.07 鲍曼不动杆菌38618762 多重耐药鲍 曼不动杆 菌 1527202639.4744.322.941.90.150.210.180.24 铜绿 假单胞菌62507082 多重耐药铜绿 假单胞 菌 11401.612.05.1700.010.010.040 多重耐药菌定义和判断标准多重耐药菌定义和判断标准 （一）、多重耐药菌(Multidrug- Resistant Organism, MDRO)的定义 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗 菌药物同时呈现耐药的细菌。 多重耐药菌定义和判断标准多重耐药菌定义和判断标准 常见多重耐药菌如下：（除产ESBL肠杆菌外，其它多重耐药菌均要求隔离） 耐甲氧西林的金葡菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（CRE） 包括：产型新德里金属-内酰胺酶（NDM-1）肠杆菌科细菌 产碳青霉烯酶（KPC）的肠杆菌科细菌 多重耐药或耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（MDR/CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA） 多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB) 多重耐药的艰难梭菌（厌氧菌C.Difficile ）:其致病性由是否产肠毒素决定， 是医院感染腹泻中最常见的病原菌。外源感染，常因抗菌素所致菌群失调或 因肿瘤化疗后对本菌敏感。四分之一病人可自行缓解。 多重耐药菌定义和判断标准多重耐药菌定义和判断标准 p2.广泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)： 广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药， 革兰氏阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性 球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。 p3.全耐药细菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)： 全耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革 兰氏阴性杆菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药 物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的 全部抗菌药物耐药。 XDR PDR MDR 3 类抗菌药物 耐药 仅1-2种药物 敏感（一般指 多粘菌素和替 加环素） 全耐药（包括 多粘菌素和替 加环素） 包括药物 当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物 广泛耐药 Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122 全耐药 多重耐药 抗菌药药物类别类别代表性药药物 氨基糖苷类庆庆大霉素 安莎霉素类利福平 抗葡萄球菌的-内 酰胺类 苯唑唑西林、头孢头孢西丁 氟喹诺酮类环环丙沙星、左氧氟沙星 叶酸代谢抑制剂复方磺胺甲基异恶唑恶唑 夫西地酸夫西地酸 糖肽类万古霉素、替考拉宁 甘氨酰环素类替加环环素 林可酰胺类克林霉素 脂肽类达托霉素 大环内酰类红红霉素 恶唑烷酮类利奈唑唑胺 氯霉素类氯氯霉素 膦酸类磷霉素 链阳菌素类奎奴普丁/达福普汀 四环素类四环环素、强力霉素、米诺环诺环 素 MDR： （1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA） （2）对表中16类抗菌药物中3类以上（ 每类中的1种或多种）不敏感 XDR：对表中16类抗菌物中14类以上（每 类中的1种或多种）不敏感 PDR：对表中所有代表性抗菌药物均不敏 感。另注：葡萄球菌对苯唑西林或头孢西 丁耐药，可代表对所有其他-内酰胺类抗 生素、头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂和碳 青霉烯类抗生素耐药。 中国感染控制杂志2011，10(3):238-240 实验室多重耐药菌的判断标准(金黄色葡萄球菌） 表2、定义义MDR、 XDR、PDR肠肠球菌属的抗菌药药物类别类别 及代表性药药物 抗菌药物类别代表性药物固有耐药细 菌 氨基糖苷类庆庆大霉素（高水平）、 链链霉素（高水平） 碳青霉烯类亚亚胺培南、美罗罗培南 、 多尼培南 屎肠球菌 氟喹诺酮类环环丙沙星、左氧氟沙星 糖肽类万古霉素、替考拉宁 甘氨酰环 素类替加环环素 脂肽类达托霉素 恶唑烷酮类利奈唑唑胺 青霉素类氨苄苄西林 链阳菌素类奎奴普丁/达福普汀粪肠 球菌 四环素类强力霉素、米诺环诺环 素 MDR：对表中10类抗菌药物 中3类以上（每类中的1种或 多种）不敏感 XDR：对表中10类抗菌物中8 类以上（每类中的1种或多种 ）不敏感 PDR：对表中所有代表性抗 菌药物均不敏感。另注：屎 肠球菌对碳青霉烯类固有耐 药；粪肠球菌对链阳菌素固 有耐药，定义细菌耐药时要 从列表中分别剔除。 中国感染控制杂志2011，10(3):238-240 实验室多重耐药菌的判断标准 多重耐药菌的医院感染管理 卫生部办公厅关于印发 多重耐药菌医院感染预防与控制 技术指南（试行）的通知 中华人民共和国卫生部 2011-01-17 多重耐药菌的医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院 感染管理。医疗机构应当高 度重视多重耐药菌医院感染 的预防和控制，针对多重耐 药菌医院感染的诊断、监测 、预防和控制等各个环节， 结合本机构实际工作，制订 并落实多重耐药菌感染管理 的规章制度和防控措施。 多重耐药菌的医院感染管理 （二）加强重点部门的管理：特别要加大对 ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房 、神经科病房、器官移植病房、烧伤病房 等. （三）加大重点人群的管理力度人：a长期收 治在ICU的患者、b接受过广谱抗菌药物治 疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者、c留置 各种管道、d合并慢性基础疾病的患者等， 落实各项防控措施。 当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科 应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作， 并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗 菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择 性生长的药物:如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发生 的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时 停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替 代药物。 多重耐药菌的医院感染管理 多重耐药菌的医院感染管理 最新英国多重耐药革兰阴性菌的预防与控制 1、对高风险人群建议主动筛查而不是被动监测。 2、除了标准感染控制措施外，应对存在感染风险的患者实施 接触隔离预防措施。 3、如有可能，应对多重耐药革兰阴性菌感染定植的患者进 行单间隔离，接触隔离预防措施应维持到患者住院期间。 4、当出现不明原因的多重耐药革兰阴性菌传播或疑似院感暴 发时，应进行环境筛查。 5、铜绿假单胞菌感染率或定植率上升时，至少审查本机构供 水是否安全。 目前我院监测的多重耐药菌（在报告单上盖“多重耐药菌”章) （1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）， （2）耐万古霉素肠球菌（VRE）， （3）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（不隔离） （4）产KPC酶（碳青霉烯类耐药）的肺炎克雷伯菌。 （5）多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA） （6）多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR-AB）。 早期检出带菌者、严密监测高危人群，加强微生物室对多重耐 药菌的检测。 早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导 临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。 加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱 、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如 气切患者、住院时间长及近期使用广谱、特殊使用级抗菌药物 治疗的患者等高危人群要严密监测。 多重耐药菌的医院感染管理 多重耐药菌的医院感染管理 高频接触的无生命的环境表面 成为细菌的“储藏库” Boyce等发现MRSA感染 患者住的病房的环境检出 率为73%，而定植患者的 检出率为69%。 感染或定植的患者附近的 生命环境表面可以成为 MRSA传播的细菌的“储藏 库”。 Boyce JM,etal:Infect contrlol Hosp Epidemiol 1997;18:622-627 多重耐药菌的医院感染管理 患者粪便中可检出 高频接触 床栏： 血压计袖带： 电视遥控板： 床边桌： 洗手间： 如粪便中未检出，环境污染率在 Boyce J Hosp Infect 2007;65:50-54,Dancet Infeclancet 2007 多重耐药菌的医院感染管理 常见病原体在无生命环境表面存活时间与感染剂量 病原体 存活时间 感染剂量 MRSA7d-7m4cfu CD1y7个孢子 VRE5d-4m 1000cfu 不动杆菌3d-5m250cfu 诺如病毒8h-7d10-100颗粒 多重耐药菌的医院感染管理 难辨棱状芽孢杆菌(C.Difficile)定植与住院时间 健康成人：0-5% 住院成人：一天-3%、 一周-20%、 四周-50% 表面污染传播病原体的证据 大量研究证实：有定植或感染者入住过的病房， 会增加新入住患者感染同种病原体的危险性，与 终末清洁清洗不彻底有关。 多重耐药菌的医院感染管理 环境感染控制的理念一更新 树立清洁单元的理念； 严禁清洁用水清洁剂消 毒剂“重复浸泡” ； 医院环境物体表面清洁与 消毒最佳实践，2012年上 海科技出版社：以临近患者 诊疗区域内的所有环境物表 为一个清洁单元；进入下一 个单元时，更换相关清洁工 具与用品，以避免交叉污染 。 清洁工具成为细菌播撒的媒介 仅采用清洁剂 一巾一物 多重耐药菌的医院感染管理 1、严格实施消毒隔离措施 经管医师在接获微生物检验报告单或医 院信息短信平台信息或电话报告后,根 据科室病人情况开具对多重耐药菌定植 者或感染者采取的单间隔离、床旁隔离 或接触隔离的防护措施医嘱。值班护士 或管床护士根据医嘱立即采取相应的隔 离措施，并通报全科医务人员、提醒家 属防止耐药菌交叉传播。 多重耐药菌的医院感染管理 床旁隔离 单间隔离 多重耐药菌的医院感染管理 2、严格实施消毒隔离措施 （1）在床头悬挂接触隔离标识。 （2）首选单间隔离（如VRE），也可同种病原同室隔 离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤 口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房 确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护 性隔离未感染者。 （3）尽量限制、减少人员出入，如VRE 应严格限制， 医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可 能由他们完成，包括标本的采集。 （4）实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感 染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液 和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手 套，可能污染工作服时穿隔离衣。 （5）完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手 套和隔离衣至黄色垃圾袋中。 多重耐药菌的医院感染管理 5、严格实施消毒隔离措施 （6）严格执行手卫生规范，医疗护理前后 、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或 手消毒。 （7）对于非急诊用仪器如血压计、体温计 、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品 如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清 洗及消毒处理（500mg/L 含氯消毒剂）。 （8）进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器 必须在检查完成后用500mg/L 含氯消毒剂进 行擦拭。 （9）离开隔离室进行诊疗时，应先通知该 诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转 科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对 该病人应使用接触传播预防措施。 （10）临床症状好转或治愈，连续两次培养 阴性（每次间隔24 小时）方可解除隔离。 三（二）级综合医院评审标准三（二）级综合医院评审标准 解读解读 4.20.5有多重耐药药菌（MDR）医院内感染控制管理的规规范与程序，实实施监监管与 改进进活动动。 4.20.5.2（ 4.19.5.2） 有多重耐药药菌 （MDR）医 院内感染控制 管理的规规范与 程序，实实施 监监管与改进进 。 【C】 1.有临临床科室、微生物实验实验 室或检验检验 部门门、医院感染管理部门门等 在多重耐药药菌管理方面的协协作机制，并有具体落实实方案。 2.微生物室定期为临为临 床提供耐药药菌的趋势趋势 与抗菌药药物敏感染报报告 。 【B】符合“C”，并 1.有医院感染管理部门门、微生物实验实验 室（检验检验 部门门）、药药学部门门 、临临床科室对对多重耐药药菌管理定期联联席会议议制度，有牵头牵头 部门门 分工明确，职责职责 清楚。 2.各部门门信息通报畅报畅 通，有对对存在问题问题 定期分析、反馈馈，有改进进 措施。 【A】符合“B”，并 1.多部门门合作机制有效，医院信息系统统能够够支持相关信息快捷获获得 。 2.至少每季度（每半年）向全院公布1次临临床常见见分离细细菌菌株及其 药药敏情况，包括全院和重点部门门多重耐药药菌的检检出变变化情况和感 染趋势趋势 等。 多重耐药菌协作机制 多部门协作 院感科督查记录 医务科组织的合理用药检查 4.20.5有多重耐药药菌（MDR）医院内感染控制管理的规规范与程序，实实施监监管与 改进进活动动。 4.20.5.2（ 4.19.5.2） 有多重耐药药菌 （MDR）医 院内感染控制 管理的规规范与 程序，实实施 监监管与改进进 。 【C】 1.有临临床科室、微生物实验实验 室或检验检验 部门门、医院感染管理部门门等 在多重耐药药菌管理方面的协协作机制，并有具体落实实方案。 2.微生物室定期为临为临 床提供耐药药菌的趋势趋势 与抗菌药药物敏感性报报告 。 【B】符合“C”，并 1.有医院感染管理部门门、微生物实验实验 室（检验检验 部门门）、药药学部门门 、临临床科室对对多重耐药药菌管理定期联联席会议议制度，有牵头牵头 部门门 分工明确，职责职责 清楚。 2.各部门门信息通报畅报畅 通，有对对存在问题问题 定期分析、反馈馈，有改进进 措施。 【A】符合“B”，并 1.多部门门合作机制有效，医院信息系统统能够够支持相关信息快捷获获得 。 2.至少每季度（每半年）向全院公布1次临临床常见见分离细细菌菌株及其 药药敏情况，包括全院和重点部门门多重耐药药菌的检检出变变化情况和感 染趋势趋势 等。 耐药菌耐药趋势图 耐药趋势对比图 检验报告单抗菌药物耐药性分析 4.20.5有多重耐药药菌（MDR）医院内感染控制管理的规规范与程序，实实施监监管与 改进进活动动。 4.20.5.2（ 4.19.5.2） 有多重耐药药菌 （MDR）医 院内感染控制 管理的规规范与 程序，实实施 监监管与改进进 。 【C】 1.有临临床科室、微生物实验实验 室或检验检验 部门门、医院感染管理部门门等 在多重耐药药菌管理方面的协协作机制，并有具体落实实方案。 2.微生物室定期为临为临 床提供耐药药菌的趋势趋势 与抗菌药药物敏感性报报告 。 【B】符合“C”，并 1.有医院感染管理部门门、微生物实验实验 室（检验检验 部门门）、药药学部门门 、临临床科室对对多重耐药药菌管理定期联联席会议议制度，有牵头牵头 部门门 ，分工明确，职责职责 清楚。 2.各部门门信息通报畅报畅 通，有对对存在问题问题 定期分析、反馈馈，有改进进 措施。 【A】符合“B”，并 1.多部门门合作机制有效，医院信息系统统能够够支持相关信息快捷获获得 。 2.至少每季度（每半年）向全院公布1次临临床常见见分离细细菌菌株及其 药药敏情况，包括全院和重点部门门多重耐药药菌的检检出变变化情况和感 染趋势趋势 等。 联席会制度 检验科职责 4.20.5有多重耐药药菌（MDR）医院内感染控制管理的规规范与程序，实实施监监管与 改进进活动动。 4.20.5.2（ 4.19.5.2） 有多重耐药药菌 （MDR）医 院内感染控制 管理的规规范与 程序，实实施 监监管与改进进 。 【C】 1.有临临床科室、微生物实验实验 室或检验检验 部门门、医院感染管理部门门等 在多重耐药药菌管理方面的协协作机制，并有具体落实实方案。 2.微生物室定期为临为临 床提供耐药药菌的趋势趋势 与抗菌药药物敏感性报报告 。 【B】符合“C”，并 1.有医院感染管理部门门、微生物实验实验 室（检验检验 部门门）、药药学部门门 、临临床科室对对多重耐药药菌管理定期联联席会议议制度，有牵头牵头 部门门 ，分工明确，职责职责 清楚。 2.各部门门信息通报畅报畅 通，有对对存在问题问题 定期分析、反馈馈，有改进进 措施。 【A】符合“B”，并 1.多部门门合作机制有效，医院信息系统统能够够支持相关信息快捷获获得 。 2.至少每季度（每半年）向全院公布1次临临床常见见分离细细菌菌株及其 药药敏情况，包括全院和重点部门门多重耐药药菌的检检出变变化情况和感 染趋势趋势 等。 通过内网反馈给全院（质管科） 院感通讯反馈给临床 4.20.5有多重耐药药菌（MDR）医院内感染控制管理的规规范与程序，实实施监监管与 改进进活动动。 4.20.5.2（ 4.19.5.2） 有多重耐药药菌 （MDR）医 院内感染控制 管理的规规范与 程序，实实施 监监管与改进进 。 【C】 1.有临临床科室、微生物实验实验 室或检验检验 部门门、医院感染管理部门门等 在多重耐药药菌管理方面的协协作机制，并有具体落实实方案。 2.微生物室定期为临为临 床提供耐药药菌的趋势趋势 与抗菌药药物敏感性报报告 。 【B】符合“C”，并 1.有医院感染管理部门门、微生物实验实验 室（检验检验 部门门）、药药学部门门 、临临床科室对对多重耐药药菌管理定期联联席会议议制度，有牵头牵头 部门门 分工明确，职责职责 清楚。 2.各部门门信息通报畅报畅 通，有对对存在问题问题 定期分析、反馈馈，有改进进 措施。 【A】符合“B”，并 1.多部门门合作机制有效，医院信息系统统能够够支持相关信息快捷获获得 。 2.至少每季度（每半年）向全院公布1次临临床常见见分离细细菌菌株及其 药药敏情况，包括全院和重点部门门多重耐药药菌的检检出变变化情况和感 染趋势趋势 等。 多部门合作有效 多耐防控持续改进（PDCA） 防控措施主因分析 检出率下降 防控措施执行率上升 4.20.5有多重耐药药菌（MDR）医院内感染控制管理的规规范与程序，实实施监监管与 改进进活动动。 4.20.5.2（ 4.19.5.2） 有多重耐药药菌 （MDR）医 院内感染控制 管理的规规范与 程序，实实施 监监管与改进进 。 【C】 1.有临临床科室、微生物实验实验 室或检验检验 部门门、医院感染管理部门门等 在多重耐药药菌管理方面的协协作机制，并有具体落实实方案。 2.微生物室定期为临为临 床提供耐药药菌的趋势趋势 与抗菌药药物敏感性报报告 。 【B】符合“C”，并 1.有医院感染管理部门门、微生物实验实验 室（检验检验 部门门）、药药学部门门 、临临床科室对对多重耐药药菌管理定期联联席会议议制度，有牵头牵头 部门门 分工明确，职责职责 清楚。 2.各部门门信息通报畅报畅 通，有对对存在问题问题 定期分析、反馈馈，有改进进 措施。 【A】符合“B”，并 1.多部门门合作机制有效，医院信息系统统能够够支持相关信息快捷获获得 。 2.至少每季度（每半年）向全院公布1次临临床常见见分离细细菌菌株及其 药药敏情况，包括全院和重点部门门多重耐药药菌的检检出变变化情况和感 染趋势趋势 等。 分离细菌菌株的情况（每季度一次院感通讯） 药敏的情况(每季度一次的院感通讯）检出变化的情况及感染趋势 手卫生 4.20.4执执行手卫卫生规规范，实实施依从性监监管与改进进活动动（4.19.4）。 4.20.4.1 （4.19.4.1） 执执行手卫卫生规规范，实实 施依从性监监管。 【C】 1.定期开展手卫卫生知识识与技能的培训训，并有记录记录 。 2.手卫卫生设设施种类类、数量、安置的位置、手卫卫生用 品等符合医务务人员员手卫卫生规规范要求。 3.医务务人员员手卫卫生知识识知晓晓率100%。 【B】符合“C”，并 有院科两级对级对 手卫卫生规规范执执行情况的监监督检查检查 ， 有整改措施。 【A】符合“B”，并 医务务人员员手卫卫生依从性不断提高，洗手方法正确率 95%。 培训记录本 培训记录 临床科室手 卫生技能的 培训。 临床科室 手卫生 技能的 考核 手卫