2010欧洲房颤指南解读课件

2010欧洲房颤指南解读 特需医疗保健中心 陈云江 房颤新进展 2010年欧洲心脏病学会（ESC）公布了心房颤 动治疗指南 该指南实际上是2006年ACC/AHA/ESC心房颤动 治疗指南的延续，并在其基础上进行了较为 全面的更新。 房颤的分型 房 颤 首次诊断的房颤 阵发性房颤 持续性房颤 长程持续性（long-standing persistent）房 颤 永久性房颤 长程持续性房颤-房颤持续时间超 过1年，拟采用节律控制策略，即接 受导管消融治疗。 Eur Heart J.2010 sep 25. 欧洲心律学会（EHRA）提出将房颤进行分级 ，该分级是选择 治疗策略的重要依据 EHRA： 无任何症状； EHRA： 症状轻微，日常活动不受影响； EHRA ：症状严重，日常活动受到影响； EHRA： 致残性症状，无法从事日常活动； Eur Heart J. 2010 sep 25. 新指南提出房颤相关症状积分（CHA2DS2-VASc） Eur Heart J. 2010 sep 25. 危险因素 积分 慢性心衰/左室功能障碍 1 高血压 1 年龄75 2 糖尿病 1 卒中/TIA/血栓栓塞病史 2 血管疾病 1 年龄65-74 1 女性 1 最高积分 9 新指南提出根据积分选择抗栓治疗策略 Eur Heart J. 2010 sep 25. CHADS2积分2 否是 年龄75岁 2其它危险因素 1个其它危险因素 是否存在其它危险因素 口服抗凝治疗 口服抗凝治疗或ASA 否 否是 是 是 否不需抗栓或ASA 慢性心衰，高血压， 年龄75岁，糖尿病 卒中/TIA/血栓栓塞 其它临床相关非主要 危险因素：年龄65-74， 女性，血管疾病 n非瓣膜性房颤推荐用CHADS2积分进行初始 卒中风险评估 （I A） n卒中风险评估CHADS2评分为01分，推荐 用危险因素的方法进行评价（考虑患者的 “主要”和“临床相关的非主要卒中危险 因素）。（I A） n无危险因素的患者（如年龄65岁的孤立 性房颤，无任何危险因素），可不进行任 何抗栓治疗，包括阿司匹林。（a，B） n对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌 的患者，可联用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代。（a，B） 主要危险因素临床相关的非 主要危险因素 既往卒中 TIA 全身性栓塞 年龄75岁 心衰或中至重 度左室收缩功 能障碍（ EF40%） 高血压、糖尿 病、女性 年龄65-74岁 血管性疾病 新抗凝药物介绍 直接凝血酶抑制剂 口服Xa因子抑制剂 直接凝血酶抑制剂 达比加群(dabigatran etexilate) 由勃林格殷格翰公司研制生产，2010.3.27欧盟 已批准在欧盟27个成员国上市。本品作为直接 凝血酶抑制剂，获准用于预防成人患者全髋关 节置换术或全膝关节置换术中的静脉血栓形成 。2010.10.19美国FDA批准该药用于房颤患者的 预防卒中和凝血。 RE-LY试验显示达比加群110mg bid在预防卒中 和全身性栓塞上并不劣于华法林，但较华法林 降低了主要的出血发生率；达比加群150mg bid 较华法林有更低的卒中和全身性栓塞发生率， 而与华法林有相似的出血发生率。所以达比加 群是非常有效地治疗，同时具有良好的安全性 ，颅内出血的发生率显著低于华法林。 口服Xa因子抑制剂 阿哌沙班(apixaban) 由施贵宝和辉瑞共同开发。在ADVANCE-2试验中 ，获得了统计学上优于赛诺菲依诺肝素（依诺 肝素减少患者择期全膝关节置换术的静脉血栓 栓塞的发病率）的理想效果。 AVERROES研究中，比较阿哌沙班5mgbid与阿司 匹林81-324mgqd的疗效，因试验取得了明显减 少卒中和全身性栓塞而提前终止，并且安全性 良好。 房颤患者开始抗凝治疗之前应进行出血风险评估，新指南首次推 出了HAS-BLED出血风险积分 字母临床特点积分 H高血压（SBP160mmHg）1 A肝（慢性肝病如肝硬化,胆红素2倍正常值,GPT、GOT 、ALP3倍正常值）、肾（慢性透析、肾移植后、 Cr200umol/l）功能异常（每项1分） 1或2 S卒中1 B出血（既往有出血史、出血倾向、贫血等）1 LINR值波动（INR值过高或INR达到治疗标准的时间 65岁）1 D药物或嗜酒（抗血小板药、NSAID等）（每项 各1分） 1或2 最高值9分 积分3分时提示“高危”，出血高危 患者无论接受华法林还是阿司匹林 治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治 疗之后定期复查。 对于非瓣膜性房颤患者，权衡低 INR时卒中风险和高INR时出血风险 ，新指南仍推荐控制INR23。 队列研究显示INR在1.52.0时，卒中 风险升高两倍，故不建议INR2.0。 华法林代谢受到药物、食物和酒精等 影响；不同患者和同一患者不同时间 INR波动较大。 近期发表的临床对照试验中，仅 60%65%的时间内INR控制在23，而 在真实世界中，这一数字可能低于 50%。 在我国则更低。若INR达到治疗范围 的时间低于60%，有可能完全抵消服 用华法林的获益。 特殊患者的抗栓治疗策略 冠脉支架术后、具有血栓栓塞危险因素的房颤患者抗凝策 略 出血风险临床表现植入支架类型抗凝策略 低-中出血风 险（如HAS- BLED积分0-2 ） 择期PCI金属裸支架1个月的3联抗凝：华法林（INR2.0-2.5） +ASA100mg/d+波立维75mg/d 1月后至12个月：华法林（INR2.0-2.5）+波立 维75mg/d（或者ASA100mg/d必要时加PPI） 终生治疗：单独华法林（INR2.0-3.0） 择期PCI药物支架（长病 变、血管狭窄严 重、DM ） 3个月（西罗、依维、他克莫司）或6个月（紫 杉醇）：同上3联抗凝 至12个月：华法林+波立维（或ASA） 终生治疗：单独华法林 ACS金属裸支架/药 物支架 6个月3联抗凝：同上 至12个月：华法林+波立维（同上） 终生治疗：单独华法林（同上） 高出血风险 （HAS-BLED 积分3） 择期PCI金属裸支架（除 外长病变、血管 狭窄严重、DM） 2-4周3联抗凝：同上 终生治疗：单独华法林（同上） ACS金属裸支架（同 上） 4周3联抗凝：同上 至12个月：华法林+波立维（同上） 终生治疗：单独华法林（同上） Eur Heart J. 2010 sep 25. NSTEMI合并房颤患者的抗凝 NSTEMI合并房颤，并有中至高危中风风险者，应ASA+波立 维+口服抗凝VKA（3-6个月）。紧急情况下，亦可ASA+波 立维+肝素（或者LMWH、比伐卢定、血小板糖蛋白b/a 受体拮抗剂GPI ）。长期抗凝（12个月）推荐VKA+波立维 75mg/d（或ASA75-100mg/d）+胃粘膜保护剂。 STEMI患者已行PCI的抗凝 急诊情况下，常常给予ASA+波立维+肝素；如患者有高度 血栓形成风险，比伐卢定、血小板糖蛋白b/a受体拮 抗剂GPI可做为应急措施。 如患者INR2.0，不推荐比伐卢定、血小板糖蛋白b/a 受体拮抗剂GPI。 三联治疗（ASA、波立维、VKA）建议应用3-6月；后期抗 凝（至12个月）建议VKA+波立维75mg/d（或ASA75- 100mg/d）+胃粘膜保护剂。 急性中风的抗凝 如出现的房颤是无症状的，那么急性中风常常是AF 患者的首发表现。 急性期的抗凝常常引起颅内出血。 房颤合并急性卒中、TIA、不能控制的高血压，在进 行抗凝治疗之前，需控制好血压并行头颅CT或MRI排 除出血。 如无出血，抗凝治疗应该在2周之后开始；如有出血 ，则避免抗凝治疗。 如果AF患者合并TIA，在除外脑梗塞或脑出血后尽早 进行抗凝治疗。 房颤患者手术时的抗凝 u 在手术之前需调整抗凝治疗时，要权衡出血与中风或血栓栓 塞之间的利弊。 u 使用华法林（半衰期36-42h）抗凝治疗的，术前应停用华法 林5天。如苯丙香豆醇（半衰期96-140h）抗凝，则术前10天 停用。 u 如患者血栓栓塞风险低且有出血可能时，可给予亚治疗剂量 的抗凝直至术前48H，期间不需要肝素替代。 u 术后当天晚上或第二天早上，抗凝治疗需重新开始，且不需 负荷剂量只给予维持剂量。 u 如INR1.5需手术时，可给予口服低剂量VitK（1-2mg）以使 INR达标。 u 置入机械瓣膜或血栓栓塞高危的房颤患者，抗凝管理仍存在 疑问；目前的建议患者用LMWH或者UFH来替代华法林抗凝。 预防血栓栓塞建议 建议推荐级别证据水平 所有AF者均应抗栓治疗（除外孤立性AF、年龄500ms无 氟卡胺100-200mg bid 肌酐清除率500ms与高剂量的 受体阻滞 剂相似 胺碘酮前4周600mg qd,接 着4周400mg qd,200mg qd维持 避免与延长QT间期药物合用以及心衰时 使用。与华法林、地高辛或洋地黄毒苷 连用时需减少剂量 QT间期500msAF患者能减 低10-12bpm 决奈达隆400mg bid避免在NYHA-及不稳定心衰患者使用 ；避免合用延长QT间期药物、CYP3A4抑 制剂（维拉帕米、伊曲康唑、克拉霉素 等）；肌酐清除率500msAF患者能减 低10-12bpm 无或轻微结构性心脏病房颤患者的抗心律失常药物选择 Eur Heart J.2010 sep 25 无或轻微结构性心脏病 肾上腺素介导 不确定 迷走神经介导 决奈达隆 氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔 丙吡胺 -Blockers 索他洛尔 决奈达隆胺碘酮 根据AF的病理机制选择抗心律失常药物 无或轻微心脏疾病明显的心脏疾病 ？抑制心房重构 ACEI/ARB -blocker 治疗原发心脏疾病 ？抑制重构-ACEI/ARB. -blocker 高血压 稳定 NYHA/ LVH无LVH 心衰冠心病 NYHA/或不稳定 NYHA 决奈达隆决奈达隆 索他洛尔 决奈达隆 胺碘酮胺碘酮胺碘酮 决奈达隆/氟卡尼/普罗帕酮 /索他洛尔 Eur Heart J.2010 sep 25 控制AF的抗心律失常药物的选择建议 对于有器质性心脏疾病的AF患者，推荐下列药 物进行节律控制：胺碘酮、决奈达隆、普罗帕 酮、氟卡尼、混旋索他洛尔。（I A） 胺碘酮在维持窦性心律较索他洛尔、普罗帕酮 、氟卡尼、决奈达隆更为有效（证据水平A）； 由于胺碘酮的毒性，只有在其它药物无效或出 现副作用的情况下可以使用（证据水平C）。（ I A/C） 建议在以下情况下选择胺碘酮：严重的心衰、 NYHA-、近期不稳定心衰NHYA。（I B） 如患者无明显结构性心脏病，初始的抗心律失 常药物治疗可以选择决奈达隆、氟卡尼、普罗 帕酮、索他洛尔。（I A） -Blockers建议用于肾上腺素型AF。（I C） 消融治疗与药物治疗的选择 Eur Heart J.2010 sep 25 相关的心脏疾病无或轻微心脏疾病（包括无LVH的高血压） 心衰持续性AF阵发性AF高血压伴 LVH 冠心病 NYHA/或不 稳定NYHA 稳定 NYHA/ 决奈达隆 决奈达隆 索他洛尔 决奈达隆 决奈达隆 氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔 AF消融 AF消融胺碘酮胺碘酮 房颤导管消融的建议及证据级别 导管消融术前或术中记录到典型房扑，建议行 房扑消融。（I B） 药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤，建 议行导管消融。（IIa A） 药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤，建 议行导管消融。（IIa B） 对于合并心衰的房颤，包括胺碘酮在内的药物 无法控制症状时可进行导管消融。（IIb B） 无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心室率 控制无效可在AAD治疗之前直接行导管消融。（ IIb B） 有症状的长程持续性房颤，若AAD治疗无效，可 行导管消融。（IIb C） 房颤合并心衰患者心率控制建议 -Blockers作为控制心室率的一线治疗，适用 于心衰和低EF患者。（I A） 单药治疗不能很好控制心率，建议加用地高辛 。（I B） 对于血流动力学不稳定的急性心衰和低EF患者 ，推荐胺碘酮作为初始治疗。（I B） 当排除旁路途径，地高辛可以作为房颤合并急 性收缩性心衰除胺碘酮外另一备选药物。（I C） 当永久性房颤患者其它治疗失败或有禁忌症时 ，推荐房室结消融控制心率；NYHA III IV,LVEF130ms，建议安装 CRT。（IIa B） 房颤合并心衰患者节律控制建议 快室率房颤对药物反应不佳，或伴有心肌缺血、症状性 低血压、症状性肺淤血者，建议直接电复律。（I C） 房颤伴有严重心衰（NYHAIII-IV）或者近期不稳定心衰 （4周），需要抗心律失常药物维持窦性心律时，建议 使用胺碘酮。（ I C ） 胺碘酮可以用于药物转复房颤，或促进房颤的电复律。 （IIa B） 决奈达隆能减少房颤合并稳定性心衰（ NYHA -）的 心血管住院率。（IIa C） 虽经适当的心率控制，但患者仍合并心衰或症状性持续 性房颤，建议电复律或节律控制。（IIb B） 对于难治症状性房颤伴有心衰者，建议行消融（肺静脉 隔离）。（ IIb B ） 房颤合并瓣膜性心脏病的治疗建议 二尖瓣狭窄合并房颤建议口服抗凝治疗（ INR2.0-3.0）。（I C） 房颤合并临床明显的二尖瓣反流者建议口服抗 凝治疗（INR2.0-3.0）。（I C） 无症状的新发房颤患者，合并中至重度二尖瓣 狭窄、瓣膜活动尚可且无左房血栓，建议行经 皮二尖瓣球囊成形术。（IIa C） 对于新发房颤患者，伴有严重二尖瓣反流但瓣 膜适合修补，即使无症状为保护左室功能，建 议早期行二尖瓣手术治疗。（ IIa C ） 房颤合并ACS的治疗建议 n ACS合并房颤，伴有严重的血流动力学障碍、心 肌缺血、或药物不能控制心率，建议直接电复 律。（I C） n 推荐静脉使用胺碘酮用于减慢房颤合并ACS的快 室率。（ I C ） n 推荐静脉使用-blockers用于减慢房颤合并 ACS的快室率。（ I C ） n 建议静脉使用维拉帕米或地尔硫卓用于减慢房 颤合并ACS（无心力衰竭）的快室率。（IIa C ） n 建议静脉使用地高辛用于减慢房颤合并ACS伴有 心衰者的快室率。（IIb C） 老年人房颤的特点 年龄在80岁的老年人，房颤的患病率为10%。85岁以上老 年人则高达18%。 所有年龄75岁以上的房颤患者，年栓塞率4%。 CHADS2 score中年龄75岁是一个致卒中和致死率更高 的预后因子。 老年人通常能耐受华法林治疗。 随机对照研究显示：华法林较阿司匹林能持续地降低缺 血性卒中和心血管事件，严重出血只有轻微的增加。对 照研究显示，随着年龄的增加，缺血性卒中的抗血小板 治疗益处逐渐降低，年龄在77岁以上时则益处不再有。 由于老年人的窦性心律很难维持，所以直接电复律很少 采用。 -blockers和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂通常用于控制 老年人房颤的心率。 老年人合并COPD者慎用-blockers。 预激合并房颤的治疗建议 n 推荐消融房颤患者的旁路以预防猝死。（I A ） n 猝死存活者且证实有旁路传导的，推荐转送至 有经验的心脏中心行消融治疗。（I C） n 对于从事高风险职业者（如飞行员、公交车司 机），体表心电图显示为旁路传导但无症状的 ，建议行消融治疗。（I B） n 体表心电图显示为旁路传导但无症状，具有发 生房颤高危因素的，建议行消融治疗。（I B ） n 无症状但有证据表明患者存在旁路，经充分解 释和沟通后，可以行消融治疗。（IIa B） 妊娠合并房颤的治疗建议 直接电复律适合于妊娠各阶段，同时也推荐用于血流不稳定的房颤；不论对 于母亲或者胎儿，房颤都是高危因素。（I C） 妊娠的房颤患者具有很高栓塞风险时建议抗栓治疗，并根据妊娠的阶段选择 肝素或华法林抗凝。（ I C ） 妊娠3个月至产前1个月，推荐口服华法林抗凝。（I B） 妊娠前3个月以及最后一个月，推荐皮下注射LMWH（根据体重调整剂量），此 外也可以选择肝素，调整APTT至对照的1.5倍。（I B） -Blockers和地高辛均可以透过胎盘屏障，前者可引起胎儿宫内发育迟滞、 新生儿呼吸抑制、心动过缓、低血糖(尤其是妊娠12-24周期间使用),后者可 引起胎儿死亡。 如果必须进行心率控制，建议使用-Blockers或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 ；但是在妊娠头3个月里使用-Blockers必须进行评估。（IIa C） 血流动力学平稳且心脏结构正常，如必须进行转复的，建议静脉使用氟卡尼 或伊布利特终止房颤；此时直接电复律被认为是不恰当的。（IIb C） 如心率控制不宜使用-Blockers和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，建议使用地 高辛。（IIb C） 华法林可产生畸形，亦可透过胎盘屏障，使用华法林抗凝时通常母亲INR在治 疗范围内而胎儿则过量；妊娠前3个月多使用肝素或LMWH替代。 LMWH不会透过胎盘屏障，大多用于治疗和预防妊娠时的静脉血栓，而对胎儿 没有不利的影响；妊娠6-9个月时，合用高剂量华法林和肝素的妊娠妇女需每 10-14天一次实验室检查以调整抗凝强度。 妊娠合并房颤、或机械换瓣术后者，在妊娠6-12周时停用VKA，改为静脉注射 肝素或皮下注射LMWH（需剂量调整）；只有在妊娠3-6个月VKA致畸风险轻微 升高时，才可以重新使用VKA。 术后患者合并房颤的治疗建议 心脏手术后，如无禁忌症，建议口服-blockers预防术后房颤。（I A） 如果既往曾服用-blockers或其它抗心律失常药物治疗房颤，建议继 续服用直至手术当天。（I B） 无血流动力学障碍的房颤患者，推荐室率控制。（I B） 术后房颤伴有血流动力学不稳定者，推荐直接电复律恢复窦性心律。（ I C） 对于术后发生房颤的高危患者，建议术前给予胺碘酮预防术后房颤。（ IIa A） 对于术后房颤时间超过48h者，除非有禁忌症，建议给予抗栓或抗凝治 疗。（IIa A） 如成功转复为窦性心律，建议至少4周抗凝治疗，如患者具有卒中的高 危因素建议延长抗凝时间。（IIa B） 对于复发或难治性术后房颤，为维持窦性心律，建议抗心律失常药物治 疗。（IIa C） 索他洛尔建议用于心脏手术后预防房颤的发生，但需注意其致心律失常 的风险。（IIb A） 双房起搏建议用于心脏手术后预防房颤的发生。（IIb A） 皮质类固醇可以减少心脏手术后的房颤发生率，但需注意其副作用。（ IIb B） 甲亢合并房颤的治疗建议 n 活动性房颤伴有其他卒中危险因素患者，推荐 抗栓治疗。（I C） n 房颤合并甲状腺腺毒症者，除非有禁忌症，推 荐使用-blockers控制心室率。（I C） n 房颤合并甲亢者，如-blockers不能使用，推 荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米或地 尔硫卓）控制心室率。（I C） n 如果患者希望节律控制，在心律转复之前需