医学骨关节化脓感染课件

骨关节化脓感染 化脓性骨髓炎 定义 骨组织（骨膜、骨质、骨髓）的化脓性 感染，即骨质各组部分受细菌入侵而引起的 化脓性炎症 包括： 急性化脓性骨髓炎（血源性、外伤性） 慢性化脓性骨髓炎 硬化性骨髓炎 局限性骨脓肿 （Brodie 脓肿） 创伤性骨髓炎 病因 金黄色葡萄球菌 约占 75% 溶血性链球菌 约占 10% 其它： 肺炎球菌 大肠杆菌 产气荚膜杆菌 绿脓杆菌 感染途径 血源性： 身体其它部位感染病灶细菌入 血骨 创伤性： 开放骨折时异物、体表细菌污 染骨组织 邻近软组织感染直接曼延骨髓炎 经淋巴引流曼延，如化脓性脊椎炎 急性血源性骨髓炎 病理特点 骨质破坏与反应性骨质增生并存， 早期以骨质破坏、坏死为主，后期有新 生骨 病理过程 机体抵抗力强 脓肿吸收 (细菌毒力低） 细菌栓子 血流 长骨干骺端 细菌毒力不大 局限性骨脓肿 （原发灶） 小脓肿 抵抗力较强 机体抵抗力差、 ( 细菌毒力强) 软组织 弥漫性骨髓炎 慢性骨髓炎 脓肿、炎症 （波及骨髓腔、干骺端、骨膜下) （窦道、死骨） 化脓性关节炎 临床表现 发病情况：儿童，男多于女，体质差 长骨干骺端，最常见于股骨与胫骨 病 史： 感染史、外伤史 全身症状： 起病急骤 寒战、高热，体温可达 390 C 以上 毒血症症状，重者出现感染性休克 局部表现 疼痛 患处持续性剧痛早期最突出症状 整段肢体剧痛病变穿入骨髓腔 疼痛缓解而局部红肿加重脓肿穿破骨膜 至软组织 体征 早期无明显肿胀 肿胀 骨膜下脓肿局部水肿 软组织脓肿明显红肿、发热、压痛 压痛 早期干骺端深压痛 局部皮温 ，皮肤发红 肌肉痉挛肢体半屈曲位，拒绝活动 病理骨折 化验检查 血常规 WBC , 可达2-4万/mm3,核左移 血培养 可阳性 ESR 放射学检查 X线平片 10日内无明显改变，可能的变化包括 ： 两侧骨膜不对称或一侧局限性隆起（早期 ） 干骺端骨质疏松 虫蛀样破坏 骨膜增厚、层状骨膜反应葱皮样改变 不规则死骨块 CT或MR检查 对骨膜下脓肿及软组织情况显示 较清晰 同位素骨扫描 99M锝（99mTc）骨扫描可早期发现病灶， （发病 48小时即可显示干骺端放射性浓聚） 局部分层穿刺 骨膜下或髓腔内穿刺液（脓性、混浊液、 血性液）塗片有细菌或多量脓细胞时，可确立 诊断 诊 断 强调早期诊断，早期治疗，并须明确病 因诊断（致病菌） 早期诊断依据为： 寒站、高热等毒血症表现 局部持续性剧烈疼痛 靠近关节的长骨干骺端明显深压痛及指 压性水肿 血WBC ，核左移 局部分层穿刺（+）有诊断意义 鉴别诊断 软组织炎症 蜂窝织炎、丹毒、脓肿等 早期毒血症状轻 局部红肿明显，压痛浅，压痛部位 疼痛相对较轻， 局部分层穿刺软组织内抽得脓液 关节炎（风湿性或化脓性） 疼痛在关节 迅速出现关节胀或积液 关节活动障碍早 穿刺（关节腔抽液） 恶性肿瘤 局部迅速肿大 明显夜间痛， 皮肤不红，表面血管怒张 早期不影响关节功能 线表现 局部穿刺活检 治 疗 全身治疗 降温，保持水、电解质、酸碱平衡 足够营养、维生素 抗生素治疗 要点： 早期应用 疑诊即用，针对G+球菌 、 兼顾G-菌 联合用药 足够剂量 足够疗程 症状消失、体温正常后 2-3周 依细菌培养及药敏用药 疗效判定： 全身及局部症状消失，X片无改变炎控制， 无骨脓肿 症状消失，X片有改变脓肿控制，可以吸收 ， 继续用药 全身症状消退，局部症状加剧脓肿未控制 ， 手术引流 致病菌有抗药性 全身及局部症状均未控制 骨脓肿形成 产生迁徙性骨脓肿 手术治疗 目的： 引流脓液，减轻毒血症状 阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎转变 时机： 起病3-5天内，大剂量抗菌素2-3日不 能控制症状 穿刺在骨膜下或髓腔内抽得脓液 手术方式： 切开引流 穿破骨膜或软组织者 钻孔引流 脓液较少、稀者采用 开窗引流 髓腔脓液较多、粘稠时 （引流彻底) 局部固定 作用： 缓解疼痛 防止关节挛缩畸形 防止病理性骨折 方法： 早期可用持续皮肤牵引或石膏托 ， 晚期多用管形石膏（骨包壳不够 坚固者） 功能位，8-12周 二 化脓性脊椎炎 三（一）椎体化脓性骨髓炎 四 病理特点 多见于成人，以腰椎为多，颈椎少见 病变多数局限于椎体，向椎间隙及上下椎 体扩散 脓液积聚于椎旁椎旁脓肿 后期增生可形成骨桥或椎体融合 临床表现 起病急，毒血症状明显 腰背部疼痛，椎旁肌痉挛，卧床不起，活 动困难 X线检查常在一月后才有改变、CT可提早 发现病变 治 疗 抗菌素： 足量、有效 椎旁脓肿引流 卧床（石膏床） （二） 椎间隙感染 发病情况 多因手术感染，如椎间盘摘除术后 血源性感染可经动脉或椎体静脉丛 返流 临床表现 由金葡菌所致者 起病急骤，有寒战高热等菌血症表现 剧烈腰背痛 神经根刺激症状 局部叩压痛、腰肌痉挛及活动障碍 轻微活动即可诱发剧痛，呈抽搐状 由白色葡萄球菌所致者 起病缓慢、症状较轻 血源性椎间隙感染 多见于青年人，腰椎多见 起病缓慢、慢性感染全身表现 腰背痛及神经根刺激症状 病程反复发作 X线检查 出现较迟（约一个月）、一般可分四个 阶段 起病头三个月，主要改变为椎间隙狭窄 软骨下骨质进行性硬化，临近椎体密度 增加 临近椎体不规则破坏，椎体边缘反应性 硬 化 椎间隙气球样改变伴椎体侵蚀 治 疗 全身支持疗法 足量有效的抗生素 椎间盘穿刺抽吸、引流 出现截瘫者行手术治疗椎体部分 切除减压术和病灶清除术 三 慢性血源性骨髓炎 急性炎症消退后，留有死骨、死腔、窦道时 ， 即为慢性骨髓炎 病因 急性骨髓炎 治疗不当或不及时 慢性骨髓炎 致病菌毒力低 机体抵抗力强 无明显急性期症状 创口感染曼延所致 以金葡菌为主要致病菌，多为混合感染 病 理 维持感染与影响愈合的三个因素： 死骨 坏死的骨密质因破骨细胞及蛋白溶解酶作用， 其交界处先行吸收、脱落所致 死腔 骨质破坏、溶解吸收 形成空腔，内含炎症 、 死骨排出或摘除 组织脓液、细菌 瘢痕组织 长期慢性感染反复发作 骨腔内或周围大量瘢痕 组织 血供差，影响愈合，可有细菌潜伏 临床表现 病史 急性炎症反复发作史 开放性骨折感染史 长期不愈或反复发作的窦道排脓或排死骨史 体征 患者体质较差，可有贫血、衰弱、 患肢粗大，轮廓不规则，可较对侧长或短 皮肤瘢痕或窦道口流脓，周围色素沉着 炎症急性发作时，局部红、肿、发热及压痛 窦道口周围恶变 鳞状上皮癌 放射学检查 X线平片：骨质增厚、硬化、不规则骨腔及 大小不等的死骨，长管状骨増粗，周围 有新包壳，密度不均 窦道造影：可了解窦道与骨腔、死骨的关系 C T扫描： 可了解小脓腔及死骨 诊 断 病史 + 体征 + X线检查 治 疗 以手术治疗为主 原则 摘除死骨 消灭死腔 消除增生的瘢痕和肉芽，改善血运 指征 有死骨并已分离清楚 有死腔伴窦道流脓 注意事项 急性炎症发作时，仅可切开引流 包壳未充分形成前，不宜摘除大块死骨 术前、术中、术后使用足量抗菌药物 手术方法 常用术式： 病灶清除、带蒂肌瓣填塞或置 管闭式灌洗引流 其它术式：死骨摘除、窦道刮除术 蝶形术 病灶清除，松质骨、大网膜或 抗生素胶珠填充术 病变骨段切除或截肢术 四 局限性骨脓肿 （Brodie,s Abscess of Bone） 发生机制 细菌毒力较低、机体抵抗力较强 时，最初形成的脓肿局限在干骺端 临床表现 有急性炎症发作史，无穿破流脓 干骺端常有隐痛 患者抵抗力下降时，可有红、肿、痛等症状 发作 X片见干骺端圆形或椭圆形透亮区，周围有 边界清楚、密 度增高的硬化骨 治 疗 手术刮除脓肿、切除硬化骨，可植入松质骨 术前后应用抗生素 五 创伤后骨髓炎 原 因 开放性骨折术后感染 骨关节手术后感染 临床表现 髓腔内感染： 与急性血源性骨髓炎似 骨折周围组织坏死感染：骨折段无血供， 骨外露、坏死 治疗原则 抗生素治疗 急性期引流 分阶段清创 适当固定及换药 修复软组织创面 植骨修复缺损 化脓性关节炎 病 因 与化脓性骨髓炎相同 感染途径 血源性传播 直接蔓延 关节开放伤 医源性感染 病 理 浆液性关节炎： 滑膜充血、水肿、WBC浸润 关节内浆液性渗出液（含白细胞） 关节软骨无破坏 浆液纤维素性关节炎： 渗出增多、混浊，有较多WBC、G+ 球菌 纤维蛋白性渗出物 软骨不同程度损害 愈合后遗留关节内纤维性粘连 脓性关节炎： 滑膜大量中性粒细胞浸润、红细胞渗出 小血管栓塞、坏死 关节积液稠、黄色混浊含大量脓C 滑膜及关节软骨破坏，可侵犯软骨下骨质 愈合后出现关节重度粘连甚至强直 临床表现 发病情况 多见于儿童 以膝、髋关节多见 可有其它部位感染史或外伤史 全身表现 起病急骤，重度感染中毒症状 局部症状 关节处红、肿、剧痛，发热 关节轻微活动即致剧痛 体 征 关节部位红、肿、压痛明现，皮温升高 关节积液表现 关节半屈曲位、活动受限 病程长者关节挛缩致半脱位或脱位 化 验 血WBC升高，核左移 血细菌培养可（+） ESR 关节穿刺液 脓液或塗片有脓细胞、细菌， 细菌培养（+） X线检查 早期：关节肿胀关节间隙增宽 晚期：间隙变窄、毛糙、骨端破 坏病理性脱位或骨性强直 诊 断 症状 + 体征 + 关节穿刺 治 疗 全身治疗 与化脓性骨髓炎同 抗