合并特殊疾病的acs患者抗血小板个体化合理用药策略课件

合并特殊疾病的ACS患者的 抗血小板个体化合理用药 抗血小板治疗是ACS患者必须的药物治疗 环加氧酶抑制剂 阿司匹林（Aspirin） 二磷酸腺苷（ADP）受体抑制剂 氯吡格雷（Clopidogrel） 普拉格雷（Prasugrel） 替格瑞洛（Ticagrelor） 磷酸二酯酶抑制剂 西洛他唑（ Cilostazol ） 抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著 阿司匹林可降低心梗（MI）和冠心病 （CHD）等严重心血管疾病的发生率 氯吡格雷治疗组在短/长期内心血管死 亡、心梗及卒中发生率均显著降低 Yusuf S，N Engl J Med，2001 ;345: 494-502 ATT Collaboration，Lancet，2009 May；373（9678）: 1849-60 P =0.00002 主要冠心病发生率（%/年） 抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著 TRITON-TIMI 38： 普拉格雷治疗组在心血管死亡、非致死 性心梗或非致死性卒中的死亡率显著低 于氯吡格雷治疗组 PLATO： 替格瑞洛治疗组在心血管死亡、心梗或卒中的死 亡率显著低于氯吡格雷治疗组 ESC最新指南公布： 2012 STEMI指南 ACS患者可合并的特殊疾病 消化道出血 肾功能不全 TIA/卒中病史 抗栓治疗的关键平衡缺血风险与出血风险 抗血小板治疗在减少血栓事件发生，带来巨大临床获 益的同时，出血事件发生的风险也在增加 Ferreiro JL. Thromb Haemost. 2010 Jun;103(6):1128-35. 抗血小板药物在降低血栓事件同时出血风险增加 事件率（%） NS P=0.03 NS P=0.03 P=0.02 事件率（%） P=0.03 P=0.01 TRITON-TIMI 38： 普拉格雷治疗组非CABG大出 血和危及生命的出血发生率显 著高于氯吡格雷治疗组 PLATO： 替格瑞洛组非CABG相关大出血及致命性 颅内出血发生率显著高于氯吡格雷组，但 两组间总体大出血发生率没有显著差异 WOEST研究： 各患者最严重出血事件的出血部位 患者例数(n) 其他部位出血包括：眼、泌尿生殖器、呼吸道、腹膜后、口腔、起搏器囊袋 Dewilde W, et al. presented at the ESC 2012. 出血风险评估是ACS治疗决策的重要组成部分 Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 2007年ESC UA/NSTEMI指南： 出血风险的评估是决策过程的重要组成部分I,B 制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应 该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管 途径) I,B 2011年ESC UA/NSTEMI指南更新强调： 诊断及危险分层推荐： 推荐用已建立的评分工具评估预后及出血风险（如GRACE危 险分层、CRUSADE出血评估） I,B CRUSADE评分可有效的评估ACS出血风险 Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882. CRUSADE出血评分计算器可从/index.html获得 关于消化道出血风险的评估与预防 合理给给予抗血小板治疗疗 选用低消化道风险的药物 调整至最低有效剂量，即ASA 75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日 评评估和筛查筛查 消化道出血高危人群 对对高危人群，应应用抑酸药药物或胃黏膜保护剂进护剂进 行预预防 评价抗血小板治疗引起消化道出血的流程 2008年 ACCF/ACG/AHA 减少抗血小板药物 和NSAIDs消化道 风险专 家共识推荐 ： Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板治疗适应症 含1项以上危险因素： 年龄60岁 使用类固醇激素 消化不良或胃食管反流病症状 检测Hp，如阳性 则给予治疗 评估消化道出血风险 溃疡并发症病史 溃疡疾病史(非出血性) 消化道出血 双联抗血小板治疗 联合抗凝治疗 是是 否是 PPI等 消化道出血时ACS患者心血管事件风险评估 特征特征高危高危中危中危低危低危 病史病史 48h48h内心内心绞绞绞绞痛症状加重痛症状加重陈陈陈陈旧心梗或其他旧心梗或其他ASAS史史 胸痛胸痛 特征特征 正正发发发发作的静息痛作的静息痛20min20min l l 静息痛静息痛2020分分钟钟钟钟，但已，但已缓缓缓缓解，解， 有中高度冠心病可能有中高度冠心病可能 l l 休息和硝甘可休息和硝甘可缓缓缓缓解的心解的心绞绞绞绞痛痛 l l 夜夜间间间间心心绞绞绞绞痛；痛； l l 2 2周内新周内新发发发发APAP，无加重和静息，无加重和静息 痛，有中高冠心病可能性痛，有中高冠心病可能性 心心绞绞绞绞痛痛严严严严重程度重程度 、频频频频率和持率和持续时续时续时续时 间间间间增加；低运增加；低运动动动动 量量诱发诱发诱发诱发 的心的心绞绞绞绞痛痛 ；2 2月到月到2 2周内新周内新 发发发发的心的心绞绞绞绞痛痛 临临临临床床 发现发现发现发现 缺血相关的肺淤血或缺血相关的肺淤血或S3S3； 新出新出现现现现或加重的或加重的MRMR杂杂杂杂音；音； 心心动过缓动过缓动过缓动过缓 或或过过过过速速 年年龄龄龄龄7070岁岁岁岁 心心电电电电 图图图图 伴伴STST段段变变变变化化0.5mm0.5mm的静息的静息 痛痛 新出新出现现现现的束支的束支传导传导传导传导 阻滞阻滞 持持续续续续的室速的室速 多个多个导联导联导联导联 存在固定的存在固定的QQ波波 静息静息时时时时STST段段压压压压低低0.1ng/mL0.1ng/mL 轻轻轻轻度升高，如度升高，如0.1100 10070 10070 100 晕厥、口晕厥、口 渴、少尿渴、少尿 1.01.0 重度重度1500 1500 收缩压收缩压 1201201.51.5 对于高危患者，“按需（间断或必要时）”使用PPI 对CYP 2C19的抑制强度 泮托拉唑-雷贝拉唑30% 肾功能不全所有ACS患者STEMI患者NSTEMI患者 正常/轻度64.5%65.1%64.1% 中度28.9%28.6%29.0% 重度6.7%6.4%6.9% 肾功能不全分级： 轻度 CCr60ml/min 中度 CCr 30-60ml/min 重度 CCr65岁） 1.907 1.107- 3.28 0.02 肾功能（ eGFR每降 低10mL/min ） 1.133 1.011- 1.27 0.032 CURE，氯吡格雷可降低ACS合并CKD患者 的心血管事件发生危险 CURE，超过1/4患者入选时eGFR受损（0.99 事件率（% ） Dember LM. JAMA. 2008;299(18):2164-71. 替格瑞洛在肾功能不全患者中的证据 无论患者eGFR60ml/min还是60ml/min，替格瑞洛组主要终点(心血管死亡/ 心梗/卒中)的发生率均低于氯吡格雷组，且大出血风险相似 PLATO研究肾功能亚组提示： Circulation 2010, 122:1056-1067 PLATO研究：替格瑞洛组血清肌酐和尿酸升高的发生率显著高于氯 吡格雷组 考虑到PLATO研究排除了需要血液透析的患者，替格 瑞洛在肾功能不全患者中的应用仍然需要更多的证据 Am Heart J 2009;157:599-605 N Engl J Med 2009;361:1045-57 小 结 国内外研究表明，ACS患者中超过1/3合并肾功能不全 氯吡格雷可降低ACS合并CKD患者的心血管事件发生风险， 且不增加出血风险 无论患者肾功能如何，与替格瑞洛相比氯吡格雷大出血风险相 当，但考虑到替格瑞洛升高血清肌酐及尿素水平，且缺乏需血 透治疗患者的证据，在肾功能不全患者中的应用仍需要更多的 循证证据 ACS患者可合并的特殊疾病 消化道出血 肾功能不全 TIA/卒中病史 真实世界中约12.3%ACS患者有卒中/TIA病史 CPACS研究前瞻性的调查了2004年9月至 2005年5月中国18个省ACS患者的诊断， 危险分层和处理现状； 约12.3%的ACS患者既往有卒中病史 Heart 2008;94:554560 随机对照研究： PLATO研究：纳入了722例（3.9%）既往有非 出血性卒中患者； TRITON-TIMI38研究：纳入了518例(3.8%)既 往有卒中/TIA的患者； N Engl J Med 2007;357:2001-15 N Engl J Med 2009;361:1045-57 随机对照研究中ACS合并卒中/TIA的 患者比例与真实世界有一定的差距！ 既往卒中和急性卒中患者抗血小板治疗 更易发生颅外大出血 一项纳入287个随机临床研究的meta分析结果显示，既往 卒中和急性卒中患者抗血小板治疗更易发生颅外大出血 ATC. BMJ. 2002 Jan 12;324(7329):71-86. 既往有卒中/TIA的ACS患者临床结局更差 PLATO研究分析显示，与既往无卒中/TIA病史的患者相比， 既往有卒中/TIA病史的患者缺血事件及出血事件发生率均增 加 Circulation. 2012;125:2914-2921 替格瑞洛预防卒中不优于氯吡格雷 PLATO，12个月时的主要终点疗效评估结果显示，替格 瑞洛在预防卒中方面并不优于氯吡格雷 事件率（% ） NS NS Wallentin L. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057. 替格瑞洛在既往有脑血管病史的患者中事件率更高 PLATO研究对既往有脑血管病史的患者进行了分析，发现替格 瑞洛组的卒中/TIA或出血事件的发生率高于氯吡格雷 Stroke. 2012;43:3409-3410 替格瑞洛用于有卒中/TIA史患者需谨慎 2012年ACCF/AHA对NSTEMI/UA指南做了更新，就新增加的 P2Y12受体拮抗剂替