胆系疾病医学

胆道疾病 要 求 1.掌握T管引流的护理,胆石病的身 心状况及诊断检查. 2. 熟悉胆石病的护理评估，护理 措施。并发症的观察和护理 定义及分类 指发生在胆囊和胆管的结石。自然 人群发生率为10，结石成分主要为 胆囊胆管 女性男性 胆固醇结石 胆色素型结石 胆固醇结石（50，主要发生在胆囊 内 浅黄 质硬 ） 胆色素结石（37主要发生在胆管内 深色） 混合型结石（6X线可显影） 胆道系统的生理功能 胆汁分泌 由肝、肝内胆管细胞完 成 （75%、25%） 储存 浓缩 800-1200/日 输送胆汁 分泌功能 胆汁的生理功能 乳化脂肪 水解脂类 促进脂肪、胆 固 醇、维生素吸收 胆盐抑制肠内致病菌的繁殖和内毒 素形成 刺激肠蠕动 中和胃酸 病 因 1）胆道感染 2）脂类代谢异常 3）胆囊收缩排空障碍 临 床 表 现 20-40%静止性胆囊结石 可终生无症 状 腹痛 诱因 劳累 油腻食物 多在夜间 发作右上腹痛伴右肩背部放射痛 消化道症状 寒战、高热 黄疸 腹痛、寒战、高热、黄疸称 为夏柯氏（Charcot)三联症 Mirizzi综合症：胆囊内较大结石 持续嵌顿压迫胆囊壶腹部和颈部， 可以引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 ，及反复发作的胆囊炎，胆管炎及 梗阻性黄疸。 胆囊积液（白色胆汁） 肝内胆管结石 其他 体 征 有相应的Murphy征阳性，剑 突 下和/或右上腹压痛，及相关的腹 膜炎刺激征。 肝胆特殊检查 1. 超声: 首选 安全 无创 经济 快捷 准 确 胆道结石 胆囊 95% 肝内结石 90% 肝外结石70% 其他疾病 肿瘤 胆道畸形 胆道蛔虫症 B超引导下治疗: PTC PTCD 取石 术中超声 内镜超声 肝胆特殊检查 2. KUB 阳性结石 胆道积气 胆囊钙化 3. 口服胆囊造影 静脉法胆道造影 了 解泌胆功能 胆囊收缩功能 干扰因素多 4.PTC(经皮经肝穿刺胆道造影) 黄疸的诊断与鉴别诊断 尤其胆道扩张 并发症 胆漏 出血 感染 必要时 PTCD 5. ERCP(内镜逆行胆管造影) 了解乳头情况 活检 收集标本 显 示胆道树 胰管及病变 并发症 胰腺炎 胆管炎 预防 鼻胆管引 流 行EST出血损伤 6. CT MRI MRCP 无创 安全 确定病变部 位 大小 费用高 无法活检及治疗 7. 术中 术后胆道造影 是否通畅 手术方 式 8. 胆道镜 术中胆道镜 结石 肿块 狭 窄 术后胆道镜 取石 扩张 实验室检查 1）血常规 2）血清学检查 急性梗阻性化脓性胆管炎 发病机理 胆道梗阻+细菌感染 胆汁郁积 胆道压力增高 肝细胞坏死 多 发性脓肿 脓毒血症 charcot 三联症 +中毒性休克+精神症状（Reynolds 五联症 ） 临床症状 腹痛胆道梗阻 寒热细菌感染 黄疸梗阻 肝细胞坏死 低血压 中毒症状 精神症状 病情分级 级 单纯AOSC 级 感染性休克 级 肝脓肿 级 多器官功能衰竭 实验室检查 血Rt WBC 20000/ml 血培养+ 肝功能损伤 尿 Pr + 代谢性酸中毒 低血钾 治疗 非手术治疗 1 抗休克措施 扩容 升压药 纠酸 激素 2 抗感染措施 广谱抗生素对厌氧 菌有效抗生素 3 全身支持治疗 止痛 手术治疗 非手术方法减压引流（PTCD ENAD 经内镜鼻胆管引流术 胆囊置管引流 。 护理评估 术前评估 健康史 身体状况 心理社会支持状况 术后评估 手术情况 身体状况 心理和认知状况 护理诊断/问题 疼痛 与胆道结石，胆道梗阻所致胆汁流出不畅及 oddi括约肌痉挛、胆道感染有关。 体温过高 与胆道感染，炎症反应有关。 体液不足 与T管引流，感染性休克有关。 营养失调：低于机体需要量 与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，手术、 创伤等有关。 皮肤完整性受损 与皮肤瘙痒，引流液刺激等有关。 焦虑/恐惧 与疾病反复发作，担心预后有关。 潜在并发症 黄疸，胆道出血，胆瘘。 知识缺乏 护理措施 术前护理 病情观察 缓解腹痛：非药物、药物 改善和维持营养状态 并发症的预防 心理护理 术后护理 1、病情观察： 生命体征 心率、心律变化，低血糖、脑缺氧。 有无出血和胆汁渗出。 黄疸程度、消退情况。 2、T管引流的护理 ： 妥善固定，避免脱出。 保持有效引流。 观察并记录引流液量、颜色、性状。 预防感染。 拔管 术后护理 3、并发症的观察和预防 黄疸：监测血清胆红素浓度，肌注VK1，剪短指甲。 出血： 100ml/h 3小时以上或有休克征象。 胆漏：进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐 。 4、稳定情绪 护理评价 针对目标进行评价 健康教育 v 指导饮食，合理休息 v 按时服药，定期复查 v 带T管的注意事项 掌握： C