传染性非典型肺炎（sars）定课件_1

传染性非典型肺炎（ SARS） severe acute respiratory syndrome， SARS 冯志军 概述 传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒（ SARS CoV）引起的一种急性呼吸系统传染病 ，WHO将其命名为严重急性呼吸综合征（ severe acute respiratory syndrome，SARS）。临 床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全 身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状 为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状 ；重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发 展成为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS） 病原学 SARS相关冠状病毒 （SARS- associated coronavirus,SARS-Cov) 冠状病毒科，单股正链RNA病毒，约3kb。 有包膜病毒（双层脂膜），直径多为60120 nm，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突 起，形似王冠 。成熟病毒呈圆球形、椭圆形 。 膜蛋白（M）、小衣壳E蛋白、突起蛋白（S） 、核衣壳蛋白（N）、非结构蛋白。 病原学 利用Vero细胞或绿猴肾细胞可对 SARS CoV进行分离培养 ； 室温24下病毒在尿液里至少可存活10 天，在腹泻患者的痰液和粪便里能存活5 天以上，在血液中可存活约15天，在塑 料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印 纸等多种物体表面均可存活23天 。 病原学 病毒对温度敏感，随温度升高抵抗力下 降，37可存活4天，56加热90分钟、 75加热30分钟能够灭活病毒。紫外线 照射60分钟可杀死病毒。 病毒对有机溶剂敏感，乙醚4 条件下作 用24小时可完全灭活病毒，75%乙醇作 用5分钟可使病毒失去活力，含氯的消毒 剂作用5分钟可以灭活病毒。 流行病学 一、传染源 SARS患者是最主要传染源：通常认为症状明 显的患者传染性较强 ； 超级传播现象(super-spreader) ：有的患者可造 成数十甚至成百人感染； 病原可能来源于动物：在果子狸、山猪、黄猄 、兔、山鸡、猫、鸟、蛇、獾等多种动物经聚 合酶链反应（PCR）或血清学检测获得阳性结 果。 流行病学 二、传播途径 1、近距离呼吸道飞沫传播 ； 2、气溶胶传播 ； 3、接触传播； 流行病学 三、易感性 和免疫力 人群普遍易感 ，但儿童感染率较低，医 护人员和患者家属与亲友是高危人群。 已证实可以产生体液免疫，细胞免疫状 况目前仍无明确报道 。 流行病学 四、流行特征 1地区分布：根据WHO 2003年8月7日 公布的疫情，全球共报告SARS临床诊断 病例8 422例，死亡916例，发病波及32个 国家和地区。病例主要分布于亚洲、欧 洲、美洲等地区。亚洲发病的国家主要 为中国（包括内地和台湾、香港、澳门 地区）、新加坡等。 流行病学 首例病例发生在广东省佛山市，是目前已知全 球最早的病例。其后远程传播到山西、四川、 北京等地，再向全国其他地区扩散。 中国内地总发病数达5 327例，死亡349例。病 例主要集中在北京、广东、山西、内蒙古、河 北、天津等地。其中北京与广东共发病4 033例 ，占全国总病例数的75.7。 流行病学 2时间分布：已知的首例病例于2002年 11月发生于我国广东省佛山市，到2003 年2月，SARS已呈现全球流行的态势。 发病主要集中在2003年3月中旬至5月中 旬。6月份疫情得到有效控制。 流行病学 3人群分布：该病患者以青壮年为主。根据 中国内地5 327例资料统计，主要发病年龄在 2060岁之间，占总发病数的85，其中2029 岁病例所占比例最高，达30；15岁以下青少 年病例所占比例较低，9岁以下儿童病例所占 比例更低。 男女性别间发病无显著差异。人群职业分布有 医务人员明显高发的特点。 有明显的家庭和医 院聚集发病现象。 流行病学 死亡病例分布特点：20022003年流行 中，我国SARS的病死率约为7%。老年 人所占比例较大（60岁以上患者的病死 率为11%14%，其死亡人数约占全部死 亡人数的44%）。 流行病学 五、自然与社会因素的影响 1自然因素：不利于空气流通以及迫使人们 室内集聚的环境条件，有利于传染源传播病原 体 。 2社会因素：人口密度高、流动性大、卫生 条件差、不良的卫生习惯，均有利于疾病的传 播。此次流行中，患者通过现代化交通工具的 流动和迁移，成为SARS远距离传播的原因。 发病机制 与病理解剖 1、直接损伤：SARS-CoV由呼吸道进入人体， 在呼吸道黏膜上皮内复制(气管支气管上皮细胞 、肺泡上皮细胞)病毒血症 血管内皮细胞 、巨噬细胞、肠道上皮细胞、肾脏远段曲管上 皮细胞和淋巴细胞。 2、免疫损伤：机体对SARS-CoV感染的反应表 现为肺间质内有巨噬细胞和淋巴细胞渗出，激 活的巨噬细胞和淋巴细胞可释放细胞因子和自 由基，进一步增加肺泡毛细血管的通透性和诱 发成纤维细胞增生。 发病机制 与病理解剖 病理变化： 1、弥漫性肺泡损伤 ； 2、透明膜 ：肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞 损伤，炎症性充血，浆液和纤维蛋白原的大量 渗出，渗出的纤维蛋白原凝集成纤维素，进而 与坏死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜 ； 3、病变严重或恢复不良的患者随后出现增殖 和纤维化变化 。 临床表现 1、潜伏期：SARS的潜伏期通常限于2周之内 ，一般约210天。 2、 临床症状：急性起病，自发病之日起，23 周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类 症状。 （1）发热及相关症状：常以发热为首发和主 要症状，体温一般高于38，常呈持续性高热 ，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、 乏力。在早期，使用退热药可有效；进入进展 期，通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质 激素可对热型造成干扰。 临床表现 （2）呼吸系统症状：可有咳嗽，多为干咳， 少痰，少部分患者出现咽痛。可有胸闷，严重 者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常 无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多 见于发病612天以后。 （3）其他方面症状：部分患者出现腹泻、恶 心、呕吐等消化道症状。 3 、体征：SARS患者的肺部体征常不明显， 部分患者可闻少许湿啰音，或有肺实变体征。 偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的 体征。 临床表现 3、临床分期 ： （1）、 早期 一般为病初的17天。起病急，以发热为首发 症状，体温一般38，半数以上的患者伴有 头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分患者 可有干咳、胸痛、腹泻等症状；但少有上呼吸 道卡他症状，肺部体征多不明显，部分患者可 闻及少许湿啰音。X线胸片肺部阴影在发病第2 天即可出现，平均在4天时出现，95%以上的患 者在病程7天内出现阳性改变。 临床表现 （2）、 进展期 多发生在病程的814天，个别患者可更 长。在此期，发热及感染中毒症状持续 存在，肺部病变进行性加重，表现为胸 闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明 显。X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且 常为多叶病变。少数患者（10%15%） 出现ARDS而危及生命。 临床表现 （3）、恢复期 进展期过后，体温逐渐下降，临床症状 缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经2 周左右的恢复，可达到出院标准，肺部 阴影的吸收则需要较长的时间。少数重 症患者可能在相当长的时间内遗留限制 性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但 大多可在出院后23个月内逐渐恢复。 临床表现 四、重症SARS的诊断标准 具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症 SARS。 1呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率30次/min， 且伴有下列情况之一。 （1）胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占 双肺总面积的1/3以上； （2）病情进展，48小时内病灶面积增大超过50%且在 正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。 2出现明显的低氧血症，氧合指数低于300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa); 3出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。 辅助检查 一、 一般实验室检查： 1、外周血象：白细胞计数一般正常或降低； 常有淋巴细胞计数减少（若淋巴细胞计数38.5，或全身酸痛明显者，可使用 解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降 温毯等物理降温措施。儿童禁用水杨酸类解热 镇痛药。 2咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。 3有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取 相应治疗。 4腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失 衡。 治疗原则 及方案 三、糖皮质激素的使用 应用糖皮质激素的目的在于抑制异常的免疫病 理反应，减轻全身炎症反应状态，减轻肺的渗 出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化。 应用指征如下：(1)有严重的中毒症状，持续高 热不退，经对症治疗3天以上最高体温仍超过 39；(2)X线胸片显示多发或大片阴影，进展 迅速，48小时之内病灶面积增大50%且在正 位胸片上占双肺总面积的1/4以上；(3)达到急 性肺损伤或ARDS的诊断标准。具备以上指征 之一即可应用。 甲泼尼龙 、泼尼松或泼尼松龙 。 治疗原则 及方案 四、抗病毒治疗 目前尚未发现针对SARS CoV的特异性药物。 临床回顾性分析资料显示，利巴韦林等常用抗 病毒药对SARS没有明显治疗效果。可试用蛋 白酶抑制剂类药物Kaletra咯匹那韦（ Lopinavir）及利托那韦（Ritonavir）等。 五、免疫治疗 胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等非特异 性免疫增强剂对SARS的疗效尚未肯定，可试 用。SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实 ，对诊断明确的高危患者，可在严密观察下试 用。 治疗原则 及方案 六、抗菌药物的使用 抗菌药物的应用目的主要为两个，一是用于对 疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断；二是 用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。 鉴于SARS常与社区获得性肺炎相混淆，而后 者常见致病原为肺炎链球菌、支原体、流感嗜 血杆菌等，在诊断不清时可选用新喹诺酮类或 内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗。 继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革 兰阳性球菌、真菌及结核分枝杆菌，应有针对 性地选用适当的抗菌药物。 治疗原则 及方案 七、中医药治疗 本病属于中医学瘟疫、热病的范畴。主 要病位在肺，也可累及其他脏腑；基本 病机为邪毒壅肺、湿痰瘀阻、肺气郁闭 、气阴亏虚。中医药治疗的原则是早治 疗、重祛邪、早扶正、防传变。 预后 自限性疾病，大部分可治愈。 我国患者死亡率约7%，WHO公布；全球 平均死亡率约11%。 预防与控制 一、防治总则 年月日第十届全国人民代表大 会常务委员会第十一次会议修订中华人民 共和国传染病防治法 SARS已被列入乙 类法定传染病进行管理 ，按甲类传染病 报疫。 努力做到“早发现、早报告、早隔离、早 治疗” 预防控制 二、防治措施 1传染源管理： （1）患者的管理： 早发现、早报告：发现SARS患者、疑似患 者时，应按照中华人民共和国传染病防治法 、卫生部传染性非典型肺炎防治管理办法 的规定，向辖区内的县级疾病预防控制机构 报告疫情。若出现暴发或流行，则应按突发 公共卫生事件应急条例的要求，迅速逐级上 报。 预防控制 早隔离、早治疗：SARS的疑似患者、 临床诊断患者和确诊患者均应立即住院 隔离治疗，但应收治在不同区域，其中 临床诊断患者、疑似患者均应住单人病 房，避免交叉感染。应就地治疗，尽量 避免远距离转送患者。 预防控制 （2）密切接触者管理：对每例SARS患者、疑 似患者都应在最短时间内开展流行病学调查， 追溯其发病前接触过的同类患者以及发病前3 天和症状期密切接触者。 对症状期密切接触者均应实施医学观察，一般 采取家庭观察；必要时实施集中医学观察，但 要注意避免交叉感染的可能。对可疑的发热患 者，应立即让其住院隔离治疗。 隔离观察期为14天（自最后接触之日算起）。 在隔离观察期满后，对无SARS症状和体征的 隔离观察者，应及时解除隔离。 预防控制 （3）动物传染源（宿主）的管理：应加 强对动物宿主的监测研究，一旦发现可 疑动物宿主，应立即向当地政府主管部 门报告，以采取相应的管理措施，避免 或减少与其接触机会。 预防控制 2切断传播途径： （1）宣传防治知识 ：明确群防群治的措施和 公众的义务与责任，要真实报道疫情，并要减 少有可能引起群众恐慌的报道。 （2）加强院内感染控