生儿缺氧缺血性脑病课件

新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 护理查房护理查房 概念病因 病理生理 临床表现治疗方法 护理诊断 护理措施预防 新生儿缺氧缺血性脑病是由于各种围生期 因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致 胎儿和新生儿的脑损伤。 概念 u缺氧 病因 围产期窒息 反复呼吸暂停 严重的呼吸系统疾病 右向左分流型先天性心脏病 主要原因 围生期？ uApgar 评分： 是一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息 程度，内容包括心率、呼吸、对刺激的反 映、肌张力和皮肤颜色等五项。 8-10分 为正常 0-3分 重度窒息 4-7分 轻度窒息 新生儿新生儿 ApgarApgar评分表评分表 0 1 2 0 1 2 皮肤颜色皮肤颜色 青紫或苍白青紫或苍白 身体红，四肢青紫身体红，四肢青紫 全身红全身红 心率心率 无无 100100 插鼻管反应插鼻管反应 无反应无反应 有些动作如皱眉有些动作如皱眉 哭、喷嚏哭、喷嚏 肌张力肌张力 松弛松弛 四肢略屈曲四肢略屈曲 四肢活动四肢活动 呼吸呼吸 无无 慢，不规则慢，不规则 正常，哭声响正常，哭声响 病因 u缺血 心跳停止或严重的心动过缓 重度心力衰竭或周围循环衰竭 病理生理 1、脑水肿 2、选择性神经元坏死 3、基底神经节大理石样变性 4、大脑矢状旁区神经元损伤 5、脑室周围白质转化 ATP减少所引起的细胞内水肿及血 管通透性增加的细胞外水肿（血管 源性两者皆可压迫血管加重缺氧缺 血）。脑水肿可见前囟隆起、骨缝 加宽、脑膜紧张、脑回扁宽、脑沟 变浅及脑室腔变窄。 大脑及小脑皮层的神经 元坏死，导致脑回萎缩 ，胶质纤维增生。此型 脑损伤常见的后遗症为 运动障碍、智力缺陷和 惊厥。为缺氧性损伤， 足月儿多见。 基底节和丘脑出现大理石样花 纹。镜检神经元大量脱失、神 经胶质增生，并有髓鞘过度形 成。临床上表现锥体外系功能 失调，手足徐动与此有关。为 缺氧性脑损伤。 矢状窦两旁的带状区出现 缺血性脑梗塞，该区域相 当于肩和骨盆的中枢神经 投影区。临床上出现肩及 髂关节无力，也可有皮质 盲。多见于足月儿。 这种缺血性损伤在早产儿多。 病变位于侧脑室周围的深部白 质区软化和坏死，软化面积大 时可液化成囊，称空洞脑。临 床表现为痉挛性瘫痪，智力低 下及脑积水。 主要表现为意识改变及肌张力变化，严 重者可伴有脑干功能障碍。根据病情不同 可分为轻、中、重3度 。 1、轻度 主要表现为兴奋、激惹，肢 体及下颏可出现颤动，吮吸反射正常，拥 抱反射活跃，肌张力正常，呼吸平稳，前 囟平，一般不出现惊厥。 临床表现 2、中度 表现为嗜睡、反应迟钝，肌张 力减低，肢体自发动作减少，可出现惊厥 。前囟张力正常或稍高，拥抱反射和吮吸 反射减弱，瞳孔缩小，对光反应迟钝。足 月儿上肢肌张力减退较下肢重，早产儿下 肢肌张力减退比上肢重。 临床表现 3、重度 意识不清，常处于昏迷状态， 肌张力低下，肢体自发动作消失，惊厥频 繁，反复呼吸暂停，前囟张力高，拥抱反 射，吸吮反射消失，瞳孔不等大或瞳孔放 大，对光反应差，心率减慢。 临床表现 新生儿新生儿HIEHIE分型分型 项目 轻型 中型 重型 意识状态 过度兴奋 嗜睡，迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软或间歇性 伸肌张力 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 通常伴有 多见或持续 中枢性呼衰 无 无或轻 常有 瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大, 光反应消失 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满、紧张 治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神 经元的代谢功能;维持体内环境的稳定;同时应 予以控制惊厥减轻脑水肿改善脑血流和脑细 胞代谢等特殊治疗。 治疗方法 1、支持方法 供氧：保持PaO250 70mmHg,PaCO240mmHg 纠正酸中毒：碳酸氢钠 维持血压：多巴胺和多巴酚丁胺 维持血糖在正常高值：注意防止高血糖 补液：每日液量控制在6080mlkg 2、控制惊厥 首选苯巴比妥钠，首次剂量15-20mg/kg， 如未止惊可按每次5mg/kg追加1-2次，间隔5-10 分钟，总负荷重为25-30mg/kg，第2日开始维持 量每日4-5mg/kg。(一次或分两次静脉注射) 地西泮作用时间短，疗效快，在上述药物 疗效不明显时可加用，计量为0.1-0.3mg/kg，静 脉推注，两药合用时应注意抑制呼吸的可能性。 3、治疗脑水肿 选用地塞米松0.5mg/kg，速尿1mg/kg 静注，4-6小时后重复应用，连用2-3次后若 颅压仍高改用甘露醇0.25-0.5g/kg静注，间 歇4-6小时，力争在48-72小时内使颅压明 显下降 4、中枢神经系统兴奋药 细胞色素C 三磷酸脲苷 辅酶A 胞二磷胆碱 脑活素 1、 清理呼吸道无效 与无力清除呼吸道分泌物有关 。 2、有感染的危险 与免疫功能低下有关。 3、有窒息的危险 与气道分泌物增加及抽搐有关。 4、潜在的并发症 脑水肿，与大脑缺血缺氧有关。 5、恐惧（家长） 与病情危重及愈后不良有关。 护理诊断 1、监护及观察 严密监护患儿的呼吸、血压、心率血 氧饱和度等，注意观察患儿的神志、瞳孔 、前囟张力及抽搐等症状，同时还应注意 有无体温不升或体温过高，注意有无皮肤 苍白、青紫、发花、黄染等，如皮肤苍白 或青紫、黄染或发花，常伴有颅内出血情 况，病情严重。 护理措施 2、吸氧时护理 一般用鼻导管和面罩吸氧迅速改善脑的 缺氧状态，使脑水肿得到改善。足月儿氧 流量0.51.0L/min,氧浓度3040；早 产儿及低体重儿氧流量0.30.5L/min，氧 浓度2530为宜。给氧过程中，注意 调节氧流量，不应长时间高浓度给氧，易 造成晶体后纤维组织增生及支气管发育不 良 。 3、呼吸道管理 患儿易发生呕吐或痰堵而加重缺氧， 因此，必须清除呼吸道分泌物及呕吐物， 必要时吸痰，保持呼吸道通畅。 4、保暖 在整个治疗过程中，应注意保暖，将患儿 放在开放式辐射保暖台、暖箱或保温床保暖 ，维持体温在3637。复温过程中不能 操之过急，避免升温过快导致脑出血，一般 每小时提高1，复温后腹部皮肤温度维持在 3637即可达到保温的效果，一切治疗 及护理操作均在箱内集中进行，尽量减少打 开箱门的次数，维持箱温的恒定。 5、喂养护理 应早给予合理的喂养保证充足的热卡供 给。如果不能吸吮，可采用鼻饲管喂养，以 保证充足的热卡供给。可采用从胃管持续点 滴，同时应严密观察患儿的面色、呼吸、有 无呕吐，防止窒息的发生。认真记录患儿的 吸吮情况及每天的出入量，为治疗提供有效 依据 6、基础护理 缺氧缺血性脑病患儿周围环境应保持安 静。患儿肩部应抬高1530左右，尽量 少搬动患儿及刺激患儿，护理操作时应集 中进行，操作 时应轻柔，技术娴熟。严格 执行消毒隔离、无菌操作制度，预防交叉 感染。每日定时开窗通风，定时紫外线消 毒，消毒液擦拭保温箱内外，工作人员接 触患儿前后要洗手。严禁探视，加强口腔 护理，保持脐部、臀部等皮肤的清洁干燥 ，这些措施均有利于HIE患儿的恢复。 7、静脉通道的护理 缺氧缺血性脑病的患儿应迅速建立静脉通 道，及时给予抗生素及能量合剂，减少并发 症的发生。进行静脉输液时一般采用小儿静 脉留置针，避免每天穿刺，降低了头皮静脉 破坏率并减少患儿痛苦，静脉留置针保留时 间为37天，每天用安尔碘消毒穿刺处防止 发生感染。尤其静脉推注甘露醇时必须密切 观察穿刺部位有无肿胀，以防药液外渗引起 皮下坏死。 8、安慰家长 耐心细致地解答病情，介绍有关的医学基 础知识，取得家长理解，减轻恐惧心理，得 到家长最佳的配合。 预防重于治疗，一旦发现胎儿宫内窘迫 ，立即为产妇供氧，并准备新生儿的复苏和 供氧。新生儿出生后宜平卧，头部稍高，少 扰动。 预防 1、在分娩过程中要严密监护胎儿心率， 定时测定胎儿头皮血pH和血气，发现宫内 窘迫须及时给氧及静注葡萄糖等药物，并