髂股动脉长段闭塞腔内治疗的技术问题李晓强

髂股动脉长段闭塞 腔内治疗的技术问题 苏州大学附二院血管外科 李晓强 髂、股动脉长段闭塞的腔内治疗 血管外科的难题： 特点 n技术困难：病变长，斑块硬、进入内膜下 、导管 n 通过及球扩困难，继发血栓， n再阻塞：远离心脏，压力低， n 术后易形成血栓、动脉硬化进展 n 流出道差 长段病变开通在技术操作上面对 的几个问题 n入路 n髂、股浅动脉开口处闭塞：如何进入？ n对于硬斑块、完全闭塞：如何通过？ n如何减少进入内膜下的机会？ n进入内膜下：如何再回到远端真腔？ n血栓的处理: 一：髂、股浅动脉开口处闭塞，如何 进入？ n1，斜位观察：只是假象： n正位看，开口处阻塞，如果做个斜位？ nDSA：左或右前斜20-300 ，即可以看到 残端 n术前仔细看CTA，MRA非常重要：多角度 观察有无残端，如有根据其角度选择造 影 DSA：左前斜200左股A，DSA正位 DSA造影：左前斜200 DSA造影：右前斜200 2,观察髂、股动脉钙化斑块的走向 腹主动脉、双髂造影 n3,多角度看不到残端：开口处阻塞, (1)，与对侧比较，观察对侧开口位置 (2)，导管顶住股浅开口处，耐心用直头 滑导丝探寻，手推造影 二：对于硬斑块所致的完全闭塞 如 何通过? n直接穿入法：单弯或直管+直头软滑导丝 n 捻钻法:导管顶在闭塞部位，旋转导丝前进 n内膜下通过 n内膜下通过病变段 三：进入内膜下:如何再回到远端真腔 ？J头导丝成袢、球扩、 n导丝成袢、前推 病例：左髂闭塞 ， 内膜下通过 左髂动脉闭塞 进入内膜下 导丝成袢前推 通过病变 支架、造影 病例：内膜下，球扩后通过 左股浅 长段闭塞 导管进入 内膜下 导管不能 进入真腔 球扩 导管进入真腔 病例，右髂动脉闭塞，右股深动脉为流出道，第 一次治疗经左肱动脉入路， 术前造影 经左肱动脉入右髂A 内膜下 球扩 球扩后仍在内膜下 溶栓导管 5天，第二次治疗，经左股入路 进入右髂A 导管到股动脉 造影在内膜下 球扩 球扩后再造影 仍在内膜下， 导丝导管不能 进入股深 再次置管溶栓3天 再造影 支架后造影 Everflex 进入内膜下，试用多种方法 仍回不到远端真腔？ 造影 造影 造影 导管进入股动脉 内膜下 内膜下 球扩后再造 影 支架后造影 膝下 四: 如何减少进入内膜下? （1）在股浅动脉直行管道： 直头软滑导丝或单弯或直管结合直头导丝 直头导丝通过狭窄处J型头在狭窄处受阻 四: 如何减少进入内膜下? n(2)顺血流进导丝、导管： n对于髂动脉完全闭塞： n同侧逆行向上，易进入内膜下 n而从对侧经腹主动脉向下，反而容易通 过 左髂动脉闭塞，经左股动脉入路， 进入内膜下 四: 如何减少进入内膜下? n（3）、球扩后再造影 n以往的方法：进导管造影 、撤导丝， n 造影后再进导管，易入夹层 往往失败！ n经验: .014导丝+5F导管接Y阀， n 通过鞘或导管带导丝造影， n 导丝不要撤出！ 右股A闭塞 导管通过 球扩后，撤导丝造影， 再进导丝，过不去， 五：长段闭塞：导丝通过，导管跟不进 n 换用更细导管，4F n 常规应用Crossover鞘（翻山鞘），增 加导管支撑力 n 0.014或.018导丝通过后，2mm或3mm 球囊预扩张 六、血栓的处理 n原因 n原来存在 n操作中产生 n术前抗血小板不够 n术中抗凝不足 处理 n1，手术取栓:有效,麻烦 n2，先导管溶栓，再腔内， 垃圾脚？ n3，支架压住:陈旧 n4，导管抽吸:新鲜 病例1：长段闭塞支架后造影发现腘 动脉下端血栓，导管抽吸血栓 n病例： n男，67岁，右下肢 疼痛、发凉5月 导管通过病变段 球扩 造影：股动脉不显影 支架后：支架远端 血栓，血流通畅 导管溶栓24小时 腘动脉切开取栓： 絮状物，小斑块 腘动脉切开取栓 术后缺血明显改善，二天后缺血再次加重 Buerger病，球扩、支架后溶栓 术前造影导管进入 膝下 球扩 球扩 球扩后造影 球扩后造影 球扩后造影 支架 支架后造影 置管溶栓24小时 置管溶栓24小时 置管溶栓24小时 膝下 七，注意: 髂动脉球扩，动脉破裂 血肿 右髂动脉闭塞 左髂动脉狭窄，8mm球扩，破裂 8mm球扩,造影： 髂A破裂