第三章__正常妊娠孕妇的护理

妇产科护理学 第三章 正常妊娠孕妇的护理 学习目标： 1掌握妊娠期的诊断、产前检查的时间及内容、妊 娠期孕妇的护理评估及护理措施。 2熟悉胚胎、胎儿各期的发育特征，胎儿附属物的 形成及功能、胎儿附属物的结构特点及妊娠期 母体的生理变化。 3了解受精与孕卵植入的过程。 4培养学生尊重母亲、关爱女性健康的人文精神。 情境导入： 十月怀胎，一朝分娩是每一位即将为 人母的准妈妈非常期盼的事情，在这漫长 却又幸福的妊娠期，怎样保证胎儿的安全 ，如何才能让自己生一个健康的宝宝呢？ 妊娠（pregnancy）：胚胎和胎儿在母体内 发育成长的过程（约40周，280天 ，全过程 约10个妊娠月每4周为1个妊娠月）。 妊娠的开始：卵子受精。 妊娠终止（分娩）： 胎儿及其附属物自母体排出。 第一节 妊娠生理 一、受精及受精卵的发育与植入一、受精及受精卵的发育与植入 （一）受精 受精：成熟的精子和卵子相结合 的过程。 精子的运行及获能：在性交后36 h48h之内，才具有受精能力。 卵细胞的输送：24h内不受 精 则开始变性。在排出后15h 18h 内受精最好。 受精部位：输卵管壶腹部。 （二）受精卵的输送与发育 1.发育 46h 54h72h （二）受精卵的输送与发育 输送 受精卵 （三）受精卵的植入 双细胞阶段桑椹胚 植入：晚期囊胚（67天 ）开始，1112天完成。 早期囊胚3 4天进入宫腔 （四）蜕膜的形成 受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜样改变 ： 1.底蜕膜（decidua basalis）与囊胚极滋养 层接触的蜕膜胎盘的母体部分。 2.包蜕膜（decidua capsularis） 覆盖在胚泡表面的蜕膜，12周与 真蜕膜逐渐融合。 3.真蜕膜 （decidua vera） 底蜕膜及包蜕膜以外的覆盖 子宫腔表面的蜕膜。 早期妊娠子宫蜕膜与绒毛的关系 二、胎儿附属物的形成及其功能 1胎盘的形成 （一）胎盘 placenta 1胎盘的形成 胎盘于妊娠6周7周时开始形成，12周末时完 全形成。母面和子面,重约450g650g ,直径 16cm 20cm，厚1cm3cm。 3胎盘的血液循环 约在受精后的第3周，绒 毛膜中长出随绒毛分支而 分支的血管。 胎儿与母体血液不直接相 通，而是隔着绒毛毛细血 管壁。 绒毛间质和绒毛上皮细胞 ，靠渗透、扩散进行物质 交换。 4胎盘的功能 排泄功能：胎儿代谢物如尿素、尿酸、肌酐、肌 酸等，经胎盘送入母血，有母体排出体外，均可 代替胎儿泌尿系统功能。 防御功能：胎盘屏障作用极有限。各种分子最小 的病毒（如风疹病毒、原细胞病菌等）,对胎儿 有害的药物，均可通过胎盘影响胎儿致畸甚至死 亡。 胎盘能合成各种激素和酶 （二）胎膜（fetal membrane） 胎膜由包蜕膜、真蜕膜 、平滑绒毛膜以及羊膜组 成。 产科胎膜仅指平滑绒毛 膜及羊膜。 平滑绒毛膜 产科中的胎膜 羊膜 脐带 卵黄囊 叶状绒毛膜 羊膜 内有2条脐动脉，1条 脐静脉，血管周围有 华通胶保护，表面由 羊膜覆盖，呈弯曲状 。脐带是母儿气体交 换、营养物质供应和 代谢产物排出的重要 通道。 （三）脐带（umbilical cord） ： 由胚胎发育过程中的体蒂发育而来 长：30cm70cm（50cm） 胎盘 脐带 子宫 脐静脉 脐动脉 （四）羊水（amniotic fluid） 充满在羊膜腔内的液体称羊水 羊水的来源 妊娠早期的羊水，主 要是母体血清经胎膜进入 羊膜腔的透析液。妊娠中 期以后，胎儿尿液是羊水 的重要来源。 羊水量:妊娠 8W 510ml。 10W 30ml。 20W 400ml。 38W 1000ml。 40W 800ml。 过期300ml羊水过 少。 1羊水的性状和量 羊水性状及成分： 妊娠足月时羊水比重 为 1.0071.025，pH 约为7.20。 内含水分98%99% ，1%2%为无机盐及 有机物质，羊水中含 大量激素。 （1）保护胎儿: 避免胎儿受到挤压，防止胎体粘连。 胎儿在羊水中自由活动，保护胎儿免受直接损伤 。 保持羊膜腔内恒温。 可监测胎儿成熟度、性别及某些遗传疾病。 （2）保护母体: 减少胎动给母亲带来的不适或母体与胎儿之间直 接的压迫。 临产后前羊水囊可扩张宫口及阴道。 破膜后羊水冲洗和润滑产道，减少感染。 2.羊水的功能 可辨认胚盘与体蒂 三、胎儿发育及生理特点 4周末 8周末 初具人形，B超可见 早期胎心搏动。 12周末 外生殖器已发生、 肠管已蠕动。 16周末 16周末 从外生殖器可确定胎儿性别， 孕妇自觉有胎动。 20周末 20周末 用听诊器可听到胎心音 24周末 24周末 各器官均已发育， 皮下脂肪开始沉积。 28周末 28周末 有呼吸运动，生活力差， 但加强护理可以存活。 32周末 32周末 面部毳毛已脱落，出生 后 有一定生活能力。 36周末 36周末 出生后能啼哭和吸吮， 生活能力较好。 40周末 胎儿成熟，身长约50厘米， 体重3000克以上，生活能力强。 胎儿发育及生理特点胎儿发育及生理特点 胎头由两块顶骨、两块额骨、两块颞骨及一块 枕骨构成。 颅骨之间的缝隙称颅缝，颅缝间的空隙称囟门 。 颅缝和囟门之间均有软组织覆盖，使颅骨在分 娩时略变形或重叠，有利于分娩。 BPD （二）胎头结构及特点 1颅缝 （1）矢状缝：两顶骨之间的缝隙。 （2）冠状缝：两顶骨与两额骨之间的缝隙。 （3）人字缝：枕骨与两顶骨之间的缝隙。 2囟门 （1）枕下前囟径：自前囟门中点至枕骨隆突下方的 距离，平均9.5cm。 （2）枕额径：自鼻根至枕骨隆突的距离，平均11.3cm。 （3）枕颏径：自下颏中央至后囟门顶部的距离。 平均13.3cm。 （4）双顶径：两顶骨隆突间的距离，平均9.3cm。 3胎头径线 四、妊娠期母体的变化四、妊娠期母体的变化 【生理变化】 （一）生殖系统及乳房 1.子宫 子宫体：增大变软，12周时子宫超出盆腔； 妊娠足月增大至35cm22cm25cm。 容量：5ml 5000ml，重量50g 1000g。 子宫血液：增加，血管变直。足月子宫血流量为 500ml/min700ml/min，较非孕时增加46倍。 子宫颈：紫蓝色、变软，黏液栓。 子宫峡部：从1cm到7cm10cm。 2.卵巢 不排卵，形成妊娠黄体维持早期妊 娠，孕10周后黄体萎缩，功能由胎盘取代。 3.输卵管 无明显肥大，上皮变平。 4.阴道 着色、增厚、皱襞增多。阴道上皮 细胞糖原增加，乳酸含量增多，使阴道pH值 降低，有利于防止感染。 5.外阴 局部充血、增厚、色素沉着。 （二）乳房 增大，充血，胀痛或刺痛，乳晕扩大， 乳晕周围大汗腺增生形成“蒙氏结节” 。 （三）血液系统 1红细胞 网织红细胞增多,血液稀释，孕妇容易发 生缺铁性贫血。 2白细胞、血沉 白细胞增加，主要为中性粒细胞 增多。血沉加快，可达100毫米/小时。 3.凝血因子 妊娠期纤维蛋白原含量增高，血液为高 凝状态，为分娩后迅速止血提供保障。 4血浆蛋白 血液稀释，血浆蛋白减少，约为35g/L ，以后维持此水平直至分娩。 1心脏 由于血容量增加，心搏出量增加，孕妇心率增加 10次/分钟15次/分钟。心尖区及肺动脉瓣区可听到柔 和的吹风样收缩期杂音，产后自然消失。 2血容量 妊娠32周34周达高峰，血浆增加多于红细胞 ，血液稀释，出现生理性贫血。如孕妇合并心脏病，在 妊娠32周34周、分娩期（尤其是第二产程）及产褥期 的最初3日内，因心脏负荷较重，需密切观察病情，防止 心力衰竭。 3血流动力学改变 增大的子宫压迫下腔静脉，孕妇易发 生下肢、外阴静脉曲张和痔。孕妇长时间仰卧位，妊娠 子宫使回心血量和心排出量减少，可引起仰卧位低血压 综合征。 （四）循环系统 （五）泌尿系统的变化 自妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张， 输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，且右 侧输尿管受右旋妊娠子宫压迫。 孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧多见 。 （六）呼吸系统的变化 妊娠期孕妇需氧量增加，可使呼吸稍快，但每 分钟不超过20次。肺活量无明显变化；以胸式呼吸 为主，较深大。 （七）消化系统的变化 约半数妇女在停经6周左右出现不同程度的恶心 、呕吐、食欲不振等症状（早孕反应），一般于12 周左右消失。受大量雌激素影响，牙齿易松动及出 现龋齿，肠蠕动减弱，便秘。 （八）骨骼、关节及韧带的变化 骨盆韧带及关节的松弛，腰骶部不适。 （九）内分泌系统的变化 妊娠期脑垂体、肾上腺、甲状腺等均 有不同程度的增大，分泌量增多，但无功 能亢进的表现。 （十）其他 1体重 于妊娠12周前无明显变化。 妊娠13周起每周增加不超过350g，至妊娠足 月平均约增加12.5kg。 妊娠36周以后，每周体重增长不应超过0.5kg ，如体重增长过快，提示可能有隐性水肿。 妊娠期垂体分泌促黑素细胞激素增加，导致孕 妇面颊、乳头、乳晕、腹白线、外阴等处出现色素 沉着，面颊部出现蝴蝶状褐色斑，习称妊娠斑，产 后逐渐消退。 2.皮肤的变化 随着妊娠子宫增大，孕 妇腹壁、大腿皮肤弹力纤维 过度伸展而断裂，形成紫色 或淡红色不规则平行裂纹， 称妊娠纹。产后变为银白色 。 3矿物质 胎儿生长发育需要大量的钙、磷、铁 ，妊娠末期胎儿体内含钙25g、磷14g，绝大部分是 在妊娠末期的2个月内积累的，因此应于妊娠后3个 月补充维生素D及钙，以提高血钙含量。 【心理变化】 妊娠期孕妇及家庭成员的心理会随着妊娠的 进展而有不同的变化。孕妇常见的心理反应有： （1）惊讶和震惊 （2）矛盾心理 （3）接受 （4）情绪波动 （5）内省 妊娠全过程分为： 早期妊娠：妊娠12周末以前 中期妊娠：妊娠13周27周末 晚期妊娠：妊娠第28周以后 第二节 妊娠的临床表现 一、早期妊娠 （一）临床表现 1.停经 平素月经周期规则的生育年龄已 婚妇女，一旦月经过期10日或以上，应 首先考虑早期妊娠的可能；若停经已达8 周，妊娠的可能性更大。 2.早孕反应 约有半数的妇女，在停经6周左右出现头晕 、畏寒、嗜睡、乏力、食欲减退、恶心、晨 起呕吐、喜食酸物或择食等症状，称早孕反 应。 多于妊娠12周左右自行消失。 与HCG增多、胃酸减少及胃排空时间延长有 关。 3.尿频 妊娠早期因增大的子宫压迫膀 胱而引起，妊娠12周以后，增大的子 宫上升入腹腔，尿频症状自然消失。 4乳房 妊娠8周后，在雌、孕激素 作用下，乳房逐渐增大，乳头及乳晕 着色，乳晕周围出现深褐色结节，称 蒙氏结节。 （1）阴道黏膜及子宫颈充血，呈紫蓝色。 出现黑加征。 （2）子宫体逐渐增大变软，妊娠 5周6周子宫体呈球形。 （3）妊娠8周时宫体约为非孕时2倍。 （4）妊娠12周时宫体约为非孕时3倍。 耻骨联合上方可触及子宫底。 5.妇科检查 （二）实验室及其他辅助检查 （1）妊娠试验：利用孕卵着床后滋养细胞分泌 HCG，并经孕妇尿中排出的原理，用免疫学方 法测定受检者血或尿中HCG含量，协助诊断早 期妊娠。 2超声检查 最早在5周时可见到有节律的 原始心管搏动，是诊断早期妊娠快速、准确的方法 。 3.宫颈黏液检查 宫颈黏液量少、黏稠，拉丝 度差，涂片干燥后光镜下仅见排列成行的椭 圆体，不见羊齿植物叶状结晶。 4.基础体温测定 双相型体温的已婚妇女，停 经 后高温相持续18日不下降者，早孕可能 性大 。 5.黄体酮试验 每日肌注黄体酮20mg，连用3日 5日。如停药后7日仍未出现阴道流血，则 早孕可能性大；如停药后3日7日内出现阴 道流血，则可排除早孕。 二、中、晚期妊娠 1.子宫增大 了解胎儿宫内发育情况。 2胎动 妊娠1820周， 3次/小时5次/小时。 3.胎心音 妊娠18周20 周，120次/分160次/分。 4.胎体 妊娠20周后，可触及胎体， 妊娠24周以后可以区分胎头、胎臀、 胎背及胎儿四肢，从而判断胎产式、胎先露和胎方 位。 （一）临床表现 妊娠周数（妊娠月份） 手测宫底高度 尺测耻上宫底高度 12周（3个月末） 耻骨联合上23横指 16周（4个月末） 脐耻之间 20周（5个月末） 脐下1横指 18(15.321.4)cm 24周（6个月末） 脐上1横指 24(22.025.1)cm 28周（7个月末） 脐上3横指 26(22.429.0)cm 32周（8个月末） 脐与剑突之间 29(25.332.0)cm 36周（9个月末） 剑突下2横指 32(29.834.5)cm 40周（10个月末) 脐剑之间或略高 33(30.035.3)cm 不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度 （二）实验室及其他辅助检查 超声检查： 胎儿心电图： 三、胎产式、胎先露、胎方位 （一）胎产式（fetal lie）： 胎儿身体纵轴与母体纵轴之间的关系 纵产式（A） 横产式（B） 斜产式 （C） （二）胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分 1.头先露 枕先露 前囟先露额先露面先露 2.臀先露 混合臀先露单臀先露足先露膝先露 3复合先露 头先露或臀先露与胎手或胎足 同时入盆，称复合先露。 （三）胎方位：胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系 枕横 枕左前 枕左横 枕左后 国际上对围生期的规定有4种： 围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重1000g 或身长35cm）至产后1周； 围生期：从妊娠满20周（即胎儿体重500g 或身长25cm）至产后4周； 围生期：从妊娠满28周至产后4周； 围生期：从胚胎形成至产后1周。我国现采用 围生期计算围生期死亡率。 第三节第三节 正常妊娠孕妇的健康指导正常妊娠孕妇的健康指导 【孕妇的监护】 （一）产前检查的时间 从确诊早孕开始：从确诊早孕开始： 妊娠妊娠2828周前每周前每4 4周查周查1 1次；次； 妊娠妊娠2828周后每周后每2 2周查周查1 1次；次； 妊娠妊娠3636周后每周检查周后每周检查1 1次；次； 凡属高危妊娠者，应酌情凡属高危妊娠者，应酌情 增加产前检查次数。增加产前检查次数。 一、孕妇的监护和管理一、孕妇的监护和管理 产前检查的内容 询问病史 全身体格检查 产科检查 心理社会评估 腹部检查 骨盆测量 阴道检查 肛查 绘制妊娠图 视诊 触诊 叩诊 骨盆外测量 骨盆内测量 （二）首次产前检查的内容及方法 1病史 （1）一般情况 包括孕妇姓名、年龄、籍贯、职业、婚龄等。 （2）推算预产期 首先问明末次月经（LMP）的日期 （）计算法： 公历：月份+9或-3，日期+7 农历：月份+9或-3，日期+15 例如：某孕妇末次月经公历例如：某孕妇末次月经公历20112011年年6 6月月26 26 日，则预产期是何时？日，则预产期是何时？ EDC: 2012年3月日 （二）首次产前检查的内容及方法 1病史 （3）了解本次妊娠经过 （4）月经史及婚育史 （5）既往史 （6）家族史 如果孕妇仅膝以下或踝部水肿，经休息 后 消退，不属异常。病理性水肿根据水肿范围分 ： +：踝部及小腿凹陷性水肿。 +：水肿延及大腿。 +：水肿延及外阴及腹部。 +：全身水肿或伴有腹水者。 附：水肿判断 观察孕妇发育、营养及精神状况；注意步态、身高 ，身材矮小者（身高145cm）常伴有骨盆狭窄。 测量孕妇血压、体重，正常血压不应超过 140/90mmHg，或与基础血压相比不超过30/15mmHg。 检查乳房发育情况及有无乳头凹陷；检查心、肺功 能有无异常。 观察下肢水肿情况。 2全身检查 3产科检查 包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查 、肛门检查及绘制妊娠图。 （1）腹部检查： 孕妇排尿后仰卧于检查床上， 头部稍垫高，露出腹部， 双腿略屈且稍分开，放松腹肌。 检查者站在孕妇右侧。 （1）腹部检查 1）视诊 观察腹部 形状 大小 腹壁有无妊娠纹 水肿 手术瘢痕 等。 2 2）触）触 诊诊 （四步触诊法) (four maneuvers of Leopold ） 第一步：第一步： 了解宫底高度了解宫底高度 及宫底部为胎儿哪及宫底部为胎儿哪 一部分。一部分。 第二步：第二步： 了解胎背及了解胎背及 胎肢位于母胎肢位于母 体腹壁哪一体腹壁哪一 侧。侧。 第三步：第三步： 了解胎先露了解胎先露 是胎头或胎臀是胎头或胎臀 ，并判断是否，并判断是否 固定。固定。 第四步：第四步： 进一步核对进一步核对 第三步，并确定第三步，并确定 先露部入盆的程先露部入盆的程 度。度。 3）听诊 妊娠18周20周时，可经孕妇腹壁听到胎心音，正 常胎心率为120次/分160次/分。 妊娠24周前，胎心音多在脐下正中或偏左、右听到 。 妊娠24周后，胎心音多在靠近孕妇腹壁的胎背侧听 得最清楚。 头先露时，胎心在脐左（右）下方。 臀先露时，胎心在脐左（右）上方。 肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。 （2 2）骨盆测量）骨盆测量 1）骨盆外测量 髂棘间径（ interspinal diameter，IS）： 伸腿仰卧位髂前上 棘外缘23cm26cm 。 髂嵴间径（ intercristal diameter，IC） 伸腿仰卧位髂嵴 外缘25cm28cm 。 骶耻外径（external conjugate，EC） 左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲第五腰椎 棘突下至耻骨联合上缘中点18cm20cm。 坐骨结节间径（intertuberal iameter,IT）： 又称出口横径（transverse outlet，TO）。 仰卧位，两腿弯曲，双手抱双 膝两坐骨结节内侧缘间距 8.5cm9.5cm。 出口后矢状径 （posterior sagittal diameter of outlet）： 孕妇取胸膝卧位或左侧卧位，检查者右手示指指腹 向骶骨方向伸入肛门，拇指置于体外骶尾部，两指 配合找到骶尾关节，测量该点与坐骨结节间径中点 的距离,正常值为8cm9cm。 出口横径与出口后矢状径之和15cm，表示骨盆出 口不狭窄，一般足月胎儿可通过后三角区经阴道娩 出。 2）骨盆内测量（internal pelvimetry） 对角径（diagonal conjugate，DC） 耻骨联合下缘至骶岬上缘中 点的距离正常值为12.5cm 13cm，此值去1.5cm2cm即 为真结合径。 坐骨棘间径（biischial diameter）： 测量两坐骨棘间 的距离，正常值 约为10cm。 坐骨切迹（incisura ischiadica）宽度 （3 3）阴道检查）阴道检查 确诊早孕时，可行确诊早孕时，可行双合诊双合诊以了解产道、子宫以了解产道、子宫 及附件情况。妊娠最后一个月及临产后，应避免及附件情况。妊娠最后一个月及临产后，应避免 不必要的阴道检查，以免引起感染。不必要的阴道检查，以免引起感染。 （4 4）肛）肛 查查 可了解可了解胎先露胎先露部，部，骶骨骶骨 前面弯曲度，前面弯曲度，坐骨棘坐骨棘，坐骨坐骨 切迹切迹及及骶尾关节骶尾关节活动度活动度。 4实验室及其他辅助检查 常规做: 1) 血常规 2) 尿常规 3) 血糖 4) 肝功能 5) 血型 6) B型超声 7) 心电图等。 （三）复诊检查 复诊检查是为了解前次检查后有无异常情况 ，以便及时发现并给予相应的处理。复诊的 检查内容包括： 1询问有无头晕、眼花、水肿、阴道出血及胎 动异常等。 2测量血压、体重、宫底高度、腹围，绘制妊 娠图。 3复诊胎位、听胎心，注意胎儿大小与孕周是否相符及 先露部的衔接情况。 4进行孕期指导，预约下次复诊日期。 【孕妇的管理】 我国已普遍实现孕产期系统保健的三级管 理，推广使用孕产妇保健手册。 通过定期系统的产前检查，降低孕产妇死 亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率。 二、评估胎儿健康的技术 （一）胎儿宫内情况的监护 1妊娠早期 妇科检查确定子宫大小与孕 周是否相符。 B超检查最早在妊娠第5周见 到妊娠囊。 超声多普勒法最早在妊娠第7周 能探测到胎心音。 2妊娠中期 通过手测子宫底高度或尺测子宫长度和腹 围，估计胎儿大小与孕周是否相符。 B超检测胎头双顶径，了解胎儿发育情况 。 通过听胎心、B超或监测胎心率，了解有 无胎儿缺氧。 3妊娠晚期 （1）胎动计数：胎动计数是监测胎儿宫内 情况的一种最安全、最简便的方法。 一般孕妇在妊娠18周20周自觉胎动，妊 娠28周胎动逐渐增强、次数增多，至妊娠 足月时又稍减少。 若胎动30次/12小时为正常，10次/12 小时提示胎儿缺氧。 （2）腹部听诊： 正常胎心音为120次/分160次/分。通过 腹部听诊可以发现胎心率的异常，从而了 解胎儿宫内安危。 （3）胎儿电子监护 胎儿电子监护仪可以连续观察并记录胎心 率（FHR）的动态变化，也可了解胎心与 胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安 危情况。 胎心率基线（FHR-baseline，BFHR）：是指在无 胎动及宫缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。 正常FHR为120次/分160次/分，FHR160次/分或 120次/分，历时10分钟为心动过速或心动过缓。 正常FHR有小的周期性波动，称基线摆动或基线变 异，包括胎心率的摆动幅度和摆动频率。 摆动幅度指胎心率上下波动的范围，正常为10次/ 分25次/分。 摆动频率指1分钟内波动的次数，正常为6次。 1）监测胎心率 ： 加速（acceleration）：宫缩时胎心率增加15次/ 分以上，持续时间15秒，可能是胎儿躯干或脐 静脉暂时受压所致，若脐静脉持续受压则发展为 减速。 减速（deceleration）：随宫缩出现的暂时性胎心 率减慢，分3种： a早期减速（early deceleration，ED） b变异减速（variable deceleration，VD） c晚期减速（late deceleration，LD） 胎心率一过性变化 ： 加速（acceleration）：宫缩时胎心率增加15次/分以 上，持续时间15秒，可能是胎儿躯干或脐静脉暂时 受压所致，若脐静脉持续受压则发展为减速。 减速（deceleration）：随宫缩出现的暂时性胎心率减 慢，分3种： a早期减速 （early deceleration，ED） 胎心率一过性变化 ： 早期减速:一般发生在第一产 程后期，因宫缩使胎头受压引 起，不受孕妇体位或吸氧而改 变。 b变异减速（variable deceleration，VD） 胎心率一过性变化 ： 变异减速:与宫缩的关系不固定。下降迅速， 幅度大（70bpm），持续时间长短不一，但 恢复快。一般认为是因子宫收缩时脐带受压 迷走神经兴奋所致。 c晚期减速（late deceleration，LD） 胎心率一过性变化 ： 晚期减速:在子宫收缩开始后一段时间（多在 宫缩髙峰后）开始出现减速，下降缓慢，下降 幅度50bpm，持续时间长，恢复也缓慢。一 般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。 2）预测胎儿宫内储备能力： 无应激试验（NST)：即观察胎动时胎心 率变化。正常情况下，监测20min有3次以上胎 动且伴胎心率加速15次/分钟，持续时间 15s，称为反应型，提示胎儿情况良好；如胎 动数与胎心率加速少于前述或胎动时无胎心率 加速，称为无反应型,提示胎儿缺氧。 缩宫素激惹试验（OCT）又称宫缩应激试 验(CST)：用缩宫素诱导宫缩或自然宫缩时用 胎儿监护仪记录胎心率变化。若多次宫缩后重 复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动 后无胎心率增快，为OCT阳性，提示胎盘功能 减退。若胎心率基线有变异或胎动后胎心率加 快，无晚期减速，为OCT阴性，提示胎盘功能 良好，1周内无胎儿死亡的危险，可在1周后重 复本试验。 1孕妇尿雌三醇（E3）测定 是了解胎盘功能的常用方法， 24小时15mg为正常，10mg15mg为警戒值，10mg为危险值 。也可取任意尿测雌激素/肌酐（E/C）比值，15为正常，10 15为警戒值，10为危险值。 2测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL） 妊娠足月HPL值为4 mg/L 11mg/L，若该值在妊娠足月4mg/L，或突然降低50 ，表示胎盘功能低下。 3缩宫素激惹试验（OCT） OCT阳性者为胎盘功能减退。 4胎儿电子监护仪与B型超声联合生物物理监测 也能提示 胎盘功能。 （二）胎盘功能检查 1胎龄 胎龄37周为早产儿；满37周至不满42周为足月 儿；42周为过期儿。 2胎儿大小 胎儿体重（g）=宫高(cm)腹围(cm)+200， 体重2500g为低体重儿；4000g为巨大儿。 3B超检查 胎头双顶径（BPD）8.5cm， 提示胎儿已成熟。若见三级胎盘， 即绒毛膜板与基底板相连， 形成明显胎盘小叶，表示胎盘成熟， 提示胎儿已成熟。 （三）胎儿成熟度检查 （1）卵磷脂/鞘磷脂（L/S）：该值2，提示胎儿 肺成熟。 （2）肌酐值：该值176.8mol/L，提示胎儿肾 成熟。 （3）胆红素类物质：用OD450测该值，如0.02 ，提示胎儿肝成熟。 （4）淀粉酶值：该值450U/L，提示胎儿唾液腺 成熟。 （5）含脂肪细胞出现率：该值达20，提示胎儿 皮肤成熟。 4羊水分析 1胎儿遗传学检查 妊娠早期取绒毛或妊娠16周 20周抽取羊水，行染色体核型分析，了解染色 体数目与结构改变。 2B超检查 观察有无脑积水、无脑儿及脊柱裂 等。 3测定羊水中的酶 诊断代谢缺陷病。 4测定羊水中的甲胎蛋白（AFP） 诊断开放性 神经管缺陷。 （四）胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断 1热量 妊娠期每天至少应增加0.42MJ1.26MJ （100300kcal）。应适当考虑糖、蛋白质、脂 肪所占比例，一般以糖类占60，蛋白质占15 ，脂肪占20为宜。 2蛋白质 蛋白质摄入不足，不仅影响胎儿身体 发育，而且影响大脑发育。因此，孕妇在妊娠期 应摄入足量的蛋白质。优质蛋白主要来源于蛋、 奶、瘦肉、鱼、虾、豆制品等。 3. 矿物质、铁、钙、磷、碘、锌、维生素 定期 测体重。 三、妊娠期营养与合理用药 （一）妊娠期营养 （二）妊娠期合理用药 妊娠12周内，是胚胎、胎儿各器官迅速发育和形 成的阶段，因此应尽量避免。 必须用药时，应选择对孕妇有效、副作用小，对 胚胎、胎儿无损害的药物。 妊娠12周后，药物致畸作用明显减弱，但对神经 系统的影响可以一直存在。 因此，妊娠期用药应慎重，并严格掌握用药剂量 和时间。 第四节第四节 正常妊娠孕妇的护理正常妊娠孕妇的护理 【护理评估】【护理评估】 （一）健康史（一）健康史 （1）个人资料 （2）过去史 （3）月经史 （4）孕产史 （5）家庭史 （6）丈夫健康状况 1妊娠早期 重点评估孕妇对妊娠的态度及接受程 度。可以从以下几方面来评估：孕妇遵循产前指 导的能力；能否主动或在鼓励下谈论怀孕的不适 、困惑和感受；怀孕过程中与家人和丈夫的关系 等。 2妊娠中、晚期 重点评估孕妇对妊娠有无不良的 情绪反应，对即将为人母和分娩有无恐惧和焦虑 心理。 （三）心理-社会状况 （五）高危因素评估 重点评估是否存在下列高危因素： 年龄18岁或35岁；残疾；遗传性病史；既 往有无流产、异位妊娠、早产、死产、死胎、难 产、畸胎史；有无心脏病、肾脏病、肝脏病、高 血压、糖尿病等妊娠合并症；有无妊娠并发症， 如妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊 水异常、胎儿生长受限、过期妊娠、母儿血型不 合等。 【常见护理诊断/问题】 1体液过多 与妊娠子宫压迫下腔静脉或水钠潴留有 关。 2胎儿有受伤的危险 与遗传、感染、胎盘功能异常 有关。 3舒适改变 与妊娠引起早孕反应、腰背痛等有关。 4焦虑 与担心胎儿健康、惧怕分娩疼痛有关。 5知识缺乏：缺乏妊娠期保健知识。 【护理目标】 1孕妇掌握有关孕期健康保健知识， 维持母婴于健康状态。 2掌握健康育儿知识，适应母亲角色。 3情绪稳定，胎儿无伤害。 【护理护理措施】 （一）健康指导 1衣着与卫生 孕妇衣着应宽松、舒适。 避免穿高跟鞋。 勤洗澡、勤换内衣，以淋浴为主，避免盆浴。 妊娠期分泌物增多，应注意外阴部清洁。 适当活动可以促进血液循环，28周后适当减轻工 作量，避免重体力劳动和夜班。 每天应保持8小时睡眠及12小时的午休。 卧床时宜左侧卧位，以增加胎盘血供。 居室内保持安静、空气流通。 2活动与休息 妊娠24周后，每天用温水清洗乳头后，用软 毛巾擦干，并涂油脂。 如有乳头平坦或内陷，可用拇指与示指压住 乳头根部，将乳头反复向外牵拉，保证产后顺 利哺乳。 3乳房的护理 4胎教 从妊娠4个月起，可以通过音乐、语言、信 息、抚摸等胎教形式，主动给胎儿有益的信息刺激。 孕妇生活规律、心情舒畅，多听优美、轻松的音乐， 有利于促进胎儿身心健康和智力发育，以达到优生的 目的。 5性生活指导 妊娠前3个月和后3个月均应避免性生 活，以防发生流产、早产、胎盘早剥、胎膜早破或感 染。 6避免感染 孕妇家中不宜养宠物，防止弓形虫和病毒感染 。 妊娠早期，特别是妊娠8周前应特别注意避免病 毒感染。 放射线、微波、电离辐射、噪声、吸烟、饮酒 等有害因素均可影响胚胎和胎儿的生长发育，甚 至导致畸形流产、早产、死胎等。 7分娩前的准备 消毒卫生巾、内裤、合适的胸罩和内衣。 为新生儿准备柔软、吸水、透气性好的衣物。 准备被子、小毛巾、婴儿皂、爽身粉和足够的尿布 。讲解新生儿喂养及护理知识，宣传母乳喂养的好处 ，示教如何给新生儿沐浴、换尿布等。 向孕妇讲解分娩中应如何配合，建立自信，减轻心 理压力，解除思想负担。 8识别异常症状及先兆临产 阴道流血；妊娠3个月后仍持续呕吐；寒战、头痛 、眼花、胸闷、心悸、气短、胎动突然减少等。 临近预产期的孕妇，如出现阴道血性分泌物或规律 宫缩，应尽快到医院就诊。 如阴道有液体流出，家属应立即将孕妇平卧送往医 院，以防止脐带脱垂危及胎儿生命。 1恶心、呕吐 约半数妇女在妊娠6周左右出现早 孕反应，12周左