医学课件心血管急危重病人的管理

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 杭州市第一人民医院 心内科 概述及意义1 如何进行心血管急危重病人的管理 2 心血管急危重症住院病人的 症状诊断和鉴别诊断 3 心血管急危重症住院病人是指有心血管急症、 危症和重症。 急症包括高血压危象、急性心梗、急性心衰、心包 填塞、恶性心律失常、心源性休克等需要紧急处理 的疾病； 危症包括心血管急、重症生命体征不稳定的患者和 生命体征稳定但有潜在危险的患者，如室壁瘤、左 主干病变、严重冠脉三支病变、左房内血栓、严重 心律失常（阵发性室速）等具有潜在危险性疾病； 重症包括难治性心衰、难治性心律失常、先天性心 脏病出现了Eisenmenger 综合征、重度肺动脉高压 等疾病终末期情况及心脏病合并严重并发症时 心血管急危重症住院病人管理的目的是， 通过对心血管急危重症住院病人的管理， 使诊断和治疗更加及时和规范化，促进规 范化治疗措施的落实。 心血管急危重症住院病人管理的临床意义 在于提高心血管急危重症住院病人医疗质 量和抢救成功率。 入院 管理 生命体 征管理并发症 管理 治疗的 管理 医患沟 通和知 情告知 如何进行管理 急救技术 和措施管 理 出院 管理 症状和体 征的管理 辅助检 查管理 诊断的 管理 急危重症住院病人接诊制度:住院医生在第一时间 接诊。 上级医生的查房制度：接诊医生在初步检查和处理 后，应立即通知上级医生，在2小时内上级医生尽 早查看病人。 第一时间的处理原则：症状治疗在前，病因治疗在 后。在诊断不明确时主要是采取生命支持和对症治 疗，不急于病因治疗；在诊断明确后应该尽早行病 因治疗。 严密观察病情：对病情不稳定急危重症病人，经管 医生每天应查看不少于2次，上级医生不少于1次， 做好查房记录。对生命体征不稳定者，应持续的床 边严密观察病情变化，做好抢救前的记录和抢救准 备。 一种症状涉及到两个治疗相互矛盾的疾病，在诊断 和鉴别诊断不明时，不能行病因治疗。 如持续性胸痛可能涉及到急性心梗或主动脉夹层， 在没有明确诊断和鉴别诊断时不能采取溶栓治疗。 但病因治疗是个相对的范畴，如对于糖尿病患者降 糖药物既可是病因治疗又可以是对症治疗，但对于 一个糖尿病合并昏迷的急重症病人，在不明确血糖 情况时是不能用降糖药的，万一是低血糖呢？对于 一个快速房颤的病人，减慢心率是对症治疗，转律 是病因治疗，但一些减慢房颤心率的药物也具有转 律的作用，因此有些对症治疗也要先进行评估后实 施。 Company Logo 例如一个心衰合并肾功能不全的病人经过强心 利尿后病情好转，但又出现纳差、恶心、腹胀 ，按常理医生首先要考虑病人可能是出现低血 钾了，是不是要补钾治疗呢？但在没有确定病 人有低钾血症之前是不能贸然补钾治疗的。补 钾治疗对胃肠道症状是对症治疗，但对低血钾 来说又是病因治疗，但如果是高钾血症呢？ 所谓对症治疗，一定先要知道“症”，再去治疗 ，如呼吸困难给予吸氧，高血压给予适当的降 压，严重心动过缓给提高心率药物，左心衰者 给予强心和利尿。 Company Logo 注意采集危重症住院病人的原有症状和体征， 对诊断和治疗十分重要。对新发症状和体征进 行评估，对分析病情的变化和早期预防并发症 很有利。建立症状和体征的报告制度。 全面了解、分析、评估患者症状和体征，及时 做出诊断，对病情的变化迅速作出评估，及时 采取有效的治疗措施。既要分析专科症状和体 征又要分析相关专科的症状和体征。 动态观察和分析住院期间患者的症状和体征的 变化，可以直接判断病情的转归。在现代化辅 助监测技术的年代，医生的物理检查仍然是不 可替代的工具。 心脏彩超已经成为心内科病人心脏结构诊 断必不可少的辅助工具，但在心脏整体大 小的判断方面，有局限性，替代不了心脏 的叩诊检查。 心衰病人可以根据听诊肺部罗音的性质和 数量变化判断心功能的变化和治疗效果。 急性心梗病人可以根据心音的强弱判断心 肌收缩力的变化。 这些物理检查的敏感性都好于心脏超声。 Company Logo 生命体征是急危重症病人最重要的监测指 标。通过对危重症住院病人的心率、血压 、氧饱和度、呼吸等生命体征的管理，及 时发现疾病的变化。 生命体征是急危重症病人重要 的客观数据。许多急重症病人 不能主诉，也缺少体征，生命 体征可能是唯一的客观数据。 重病人的正常死亡有两种情况，一种情况 是病情太重，住院期间生命体征一直较差 ，经合理规范治疗无效，病情的严重程度 超出目前医疗技术水平，最终死亡。另一 种是住院期间生命体征稳定，原有疾病突 然加重，或意外发病或不可预料的发然发 病，来不及诊断或有效地抢救而死亡。 临床的主要判断依据还是依靠症状、体征 ，特别是生命体征记录。 Company Logo 辅助检查有急有缓，根据危重症住院病人 的病情需要分需要马上做的辅助检查或稍 后再做的辅助检查。 根据病情来分析哪些是需要做的检查，哪 些是必须的检查，必须的检查应该争取尽 早做。 观注检查结果，对回报的结果需要分析、 评估，及时做出对应的处理，建立危机值 报告制度，落实到每个医生、护士。 对危重症住院病人可能出现的并发症要有预见 性，提前与患者及家属进行沟通，告之潜在存 在的风险；对于不可预料的事件要特别告知。 对于可以预料的并发症应该同时采取必要和有 效的预防措施和处理措施，预防或减少并发症 的发生；对不可以预料的并发症，准备好应急 处理措施。要充分了解心血管事件的不可预料 性和不可控制性以及病历记录要点。 对于已经出现的并发症需要及时采取相应的应 急治疗措施 第一诊断应该是威胁生命的病因诊断 及时修正或补充诊断 针对危重症住院病人威胁生命的 主要疾病进行治疗；治疗对主要 疾病有直接影响的疾病或并发症。 治疗期间，注意不同药物间相互作用； 注意药物对不同疾病、不同脏器的影响， 做好相应的预防措施； 及时对治疗疗效进行评估，以便继续或调 整治疗方案。 对治疗所产生的副作用要及时向患者及家 属告之。 严格把握急救措施的适应征。 在采取急救措施前对急救措施进行风险评 估。 急救措施要到位，包括设备、仪 器、人员，对于不经常使用的仪 器和设备要定期检查和维护，对 急救人员也要定期安排培训。 住院后应尽早（1小时内）进行病情告知。 要加强与患者及家属的沟通和交流，及时 告知目前的诊断、病情变化、病人的预后 、采取的治疗措施以及住院期间可能出现 的意外事件。 采用某些特殊检查或治疗措施前，应与患 者及家属沟通，针对措施的目的、方法、 意义和风险进行详细讲解，并签署同意书 。 抢救的告知。 出院通知和做好出院记录 院外继续诊断治疗事项 随访 Company Logo 诊断和 鉴别诊断 咯血 胸痛或胸闷 心动过速 心动过缓 恶心呕吐 发热 晕厥 休克 呼吸困难 紫绀 水肿 疾病疼痛程度放射痛伴随症状 体位 劳累 AMI 严重 有大汗、恐惧 无关 有关 主动脉夹层极严重 有晕厥、大汗、濒 死 无关 无关 肺栓塞稍严重 无晕厥、气促、大 汗 无关 无关 张力气胸 中等 无气促、烦躁、大 汗 患侧加重 无关 疾病 BP 听诊 ECG X胸片胸部CT AMI降低 心律失常ST T 异常Q波 无殊无殊 主动脉夹层异常 主瓣DMST-T改变纵隔增宽主A夹层征 肺栓塞降低 P2亢进S Q T 肺A段突出肺A阻塞 张力气胸降低呼吸音消失电轴偏移肺压缩征肺压缩征 病因鉴别要点 心源性先天性心脏病、冠心病、高血压性心脏 病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、心 肌炎、心肌病、缩窗性心包炎、心包积 液等 1.有心脏疾病史及体征 2.呼吸困难在平卧时加重， 坐位或立位时减轻 3.肺其底部有中、小湿罗音 4.X线检查发现心影扩大，肺 门及附近充血或兼有肺水 肿征 5.ECG或心超有异常改变 肺源性重症肺炎、急性肺水肿、肺间质纤维化 、肺栓塞、气胸、呼吸窘迫综合征、支 气管哮喘、COPD等 多有发热、咳嗽、咳痰、肺部 可闻及干性和（或）湿性啰音 ；早期多见于某些限制胸部扩 张动作，如脱衣、下蹲等，呼 吸困难加重者，可能与合并气 胸、肺不张、无症状性肺炎有 关。 中毒性酸中毒、化学药品中毒等 一般有发生酸中毒的基础疾病 ，或根据病人的毒物接触史 疾病鉴别要点 血管迷走性晕厥 由突然的精神刺激或直立所引起，或伴随典型的晕厥前 兆 情境性晕厥 发生在特殊解发事件之时或之后迅速发生的晕厥 直立性晕厥 由站立诱发的晕厥且既往有体位性低血压病史 心律失常相关性晕厥 可通过如下心电图标准诊断： 1.清醒状态下持续性窦性心动过缓40次/分，或反复发 作窦房传导阻滞或窦性停搏 3s 2.莫氏型或度房室传导阻滞 3.交替性LBBB和RBBB 4.VT或快速型阵发性SVT 5.非持续性多型性VT及长QT或短QT综合征 6.起搏器或ICD功能障碍伴心脏停搏 心脏缺血相关性晕厥 晕厥时有急性心肌缺血的心电图表现伴或不伴有心梗 心血管性晕厥 晕厥发生在伴有心房粘液瘤，重度主动脉狭窄，肺动脉 高压，肺栓塞，或急性主动脉夹层患者 病因鉴别要点 病理性 心肌缺血、心肌梗塞、心包填塞、 心功能不全、慢性肺源性心脏病、高 血压性心脏病等 有相应的基础疾病史， 心动过速可表现为窦性心 动过速、室上性心动过速 或室性心动过速等。 心律失常（阵发性室上性心动过速 ） 可无器质性心脏，突发 突止，ECG有典型改变。 甲状腺功能亢进 有甲亢基础疾病，ECG 可表现为窦速、房颤等 贫血、失血 有内或外失血史，或有 贫血病史，纠正贫血或补 充血容量后可好转 电解质紊乱（如低钾血症） 有低钾血症等证据，予 纠正后可恢复 药物性阿托品、硝苯地平、麻黄素等 有相应的用药史 生理性体力活动、情绪激动、饮洒、喝浓 茶、咖啡等 有相应的生活习惯，无 器质性心脏疾病 病因鉴别要点 心源性急性下壁心肌梗死 可伴有胸痛、恶心呕 吐等下壁心梗的症状， ECG、心肌酶学有特征 性改变 药物（如受体阻滞剂、地尔硫卓 、地高辛、胺碘酮等） 有相关药物服用史， 停药物心率可恢复正常 。 心律失常（病窦、完全性房室传 导阻滞、慢室率房颤） 有头晕、乏力等相关 症状，ECG有特征性改 变 其它甲状腺功能减退有甲状腺功能减退病 史，严重时可伴有昏迷 颅内高压伴有颅内高压、高血 压 运动员无头晕、乏力等相关 症状，运动时心率可加 快 鉴别要点 心源性休克 （急性心梗后心源性休克、主动 脉夹层分离、急性弥漫性心肌炎、 重度二尖瓣狭窄及心内肿瘤、心包 压塞、恶性心律失常等） 1. 左室广泛急性心肌梗死的心电图 及酶学改变 2. 心排量明显降低、左室舒张末压 及肺嵌压明显升高 3. 有心肌梗死后其他心脏并发症的 证据 4. 预后差，70%-90%死亡 出血性休克 1. 有可查的外或内出血史 2. 失血量短时间内超过循环量的 25% 3. 低心排出量、低左室舒张末压、 低肺嵌压，外周血管阻力升高 4. 易并发DIC 5. 早期及时治疗效果好 鉴别要点 感染性休克 1. 有发热、毒血症等感染临床表现 2. 血细菌培养阳性证据及内毒素检测阳性 3. G-性杆菌所致的休克，表现为心排血量降低、皮肤 冷、外周血管阻力增加，称低排高阻休克或冷休 克 4. G+性球菌所致休克表现为高排低阻休克，也称暖 休克 5. 内毒素损害心、肝、肾等重要脏器，左室舒张末 压升高，可致左心或全心衰 过敏性休克 1. 有某药物的过敏史而又一次注射该药；输血或应 用其他蛋白质制剂 2. 发病快、急剧 3. 有喉头水肿等表现 4. 全身血管扩张，外周血管阻力降低 5. 大剂量肾上腺素皮质激素，和受体兴奋剂的及 时应用，预后较好 病因鉴别要点 心血管疾病 二尖瓣狭窄、急性左心衰、 原发性肺动脉高和某些先天性 心脏病引起肺动脉高压等 二尖瓣狭窄表现小量 咯血或痰中带血丝，急 性左心衰时咯浆液性粉 红色泡沫样血痰。 肺部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿、肺 梗塞。 肺结核可表现为痰中 带血丝、血点、小血块 ，严重时可引起大量咯 血，肺梗塞时咯出粘稠 暗红色血痰。 支气管疾病支气管扩张、支气管肺癌、 慢性支气管炎等 支扩可伴有大量咳痰 ，慢性支气管炎可伴有 长期慢性咳嗽咳痰病史 ，支气管肺癌也可伴有 咳嗽咳痰，抗感染效果 差。 发热性质病 因疾 病 感染性 各种病原体 急性、慢性感染，全身 或局灶感染（如感染性心 内膜炎） 非 感 染 性 血液病淋巴瘤、恶组、噬血细 胞综合征、白血病 变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、SLE 、皮肌炎、多肌炎、结节 性多动脉炎、结节性、脂 膜炎、成人Still病等 实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌 、肺癌等 理化损伤热射病、大手术、创伤 及烧伤等 神经源性发热脑出血、脑干损伤、植 物神经紊乱 其 他甲亢、内脏血管梗塞、 组织坏死、痛风 病因鉴别要点 心源性急性下壁心梗 下壁心梗有时胸痛可 不明显，仅表现为恶心 、呕吐，可伴有晕厥、 低血压等情况，ECG、 心肌酶有心梗的特异表 现， 胃肠道消化性溃疡、幽门梗阻、肠梗阻 、急慢性胃肠炎等 既往可能胃肠道疾病 的病史，可伴有腹痛腹 泻或肛门停止排便排气 等症状，胃镜、肠镜可 明确诊断。 肝胆胰疾 病 急性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胰 腺炎等 既往有肝炎或胆囊炎 发作相关病史，可伴有 腹痛、腰背部放射痛， 皮肤巩膜黄染等，相关 肝炎指标阳性，B超或 CT特征性改变。 病因鉴别要点 心源性紫绀 早显性紫绀（Fallot四联症、大动 脉错位完全型等、单心室、三尖瓣闭 锁等） 为右向左分流的先天性心 脏病，自幼即出现呼吸困难 与发绀，在哭、闹、活动时 更明显。易发生晕厥，多伴 杵状指。 迟显性紫绀（Eisenmenger 综合征 、房缺、室缺、三尖瓣下移畸形等） 有左、右心异常通路，但 出生后无发绀，当肺动脉或 右心室压力逐渐升高，导致 右心向左心分流时，紫绀开 始出现。 肺源性紫绀 阻塞性肺气肿、急性呼吸窘迫综合 征、急性左心衰竭引起的严重肺淤血 和水肿、急性肺栓塞等 此种紫绀是由于呼吸功能 衰竭、通气或换气功能障碍 ，肺氧合作用不足，致体循 环毛细血管内还原血红蛋白 增多所致。 缺血性周围些 绀 闭塞性动脉硬化、血栓闭塞性脉管 炎等。 表现为下肢疼痛、间歇性 跛形、休息时痛，可出现雷 诺现象，严重时可引起足趾 溃疡和坏疽。动脉搏动减弱 。 病因鉴别要点 心源性 充血性心力衰竭