多支血管病变靶血管的判定

NSTE-ACS多支血管病变 靶血管的判定 解放军总医院心内科 陈韵岱 教授 NSTE-ACS的病理机制 n 冠脉易损斑块 n 斑块局部破裂 n 血小板聚集及白色血栓形成 n 血管腔间断或部分闭塞 NSTE-ACS 阿司匹林/氯吡格雷/肝素/硝酸酯/倍他乐克 高危 低危 侵入治疗保守治疗 即刻（2.5h） PCI (IIa / B) 早期（48h） PCI (I/A) PCI+GPIIbIIIa 受体拮抗剂 PCI+持续GPIIbIIIa 受体拮抗剂 PCI+临时GPIIbIIIa 受体拮抗剂 药物治疗 早期非介入 评估 NSTE-ACS的治疗策略 ESC PCI Guidelines 2005 NSTE-ACS的治疗策略选择 保守治疗 PCI？ n 有创评估和PCI可以明显降低NSTE-ACS高危患者 的长期死亡率 n 早期介入治疗的获益明显大于风险 2007年ACC/AHA/SCAI NSTE-ACS的PCI指南 n 高危患者（包括顽固性心绞痛、心肌酶升高、心电图ST段 严重压低、血流动力学及心电不稳定等），强调早期积极 介入治疗 n 多支病变患者心功能良好和非糖尿病患者是介入治疗的I类 适应证 n 单支病变及多支病变PCI是否优于药物保守治疗取决于病变 血管支配的心肌范围，位于前降支近段病变或靶血管支配 范围较广时，PCI是IIa适应证 2007年ACC/AHA/SCAI 多支病变PCI尚存争论的 问题 先处理哪一支？ 完全血运重建还是非完全血运重建 糖尿病患者如何选择 与外科搭桥临床预后的比较如何 长期应用的迟发再狭窄问题 关于靶血管的选择 三支病变的 NSTEACS PCI围手术期风险评估 (Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion) 首选外科 PCI 依据病人 临床情况 不稳定 先处理罪犯血管 再评价其他病变 分段PCI 稳定 先处理最 复杂，难 度大的病 变 完全血运重建 ，手术成功 如失败，或杂 合治疗 CABG 成 功 指南推荐首先对引起症状的冠脉狭窄性病变， 即“罪犯”血管病变行PCI,多支血管病变时哪个 是靶血管? RCA近段管壁不规则，最狭窄处约85，远端100闭塞 LAD近段100闭塞 LCX无狭窄 判断靶血管的充分条件 n 患者病史 n 心电图 n 冠脉造影的病变特点 n 超声心动图 n 血管内影像学检查 询问病史 - 初步判断 n 是否有心肌梗死病史? n 哪个部位的心肌梗死 ? n 既往是否行PCI ? 哪个血管? n 是否有CABG史 ? 桥血管类型? 数量? n 心脏功能状况 心电图-最简单、最常用的方法 n 静息心电图 n ST-T动态变化 心电图相应导联的变化可以定位相应心肌节段的缺血性改变， 根据冠脉血管供应的区域可以推测NSTE-ACS的靶血管 冠脉血管与心电图的对应 LM LAD LCX RCA 左室大部 I,avL,V1-6 前壁/前间隔/心尖部 /下侧壁 高侧壁/左室隔面 左室隔面/后间隔/右 室 V1-3,V4-6,V5-8 I,avL,V8,II,III,avF II,III,avF 冠脉造影的病变特点 n 血栓病变 n 狭窄程度 n 斑块特征:溃疡、夹层、血栓影像 易损斑块的确认有赖于IVUS或OCT等检查结果 病例1: 靶血管是RCA？LAD？ RCA近段管壁不规则，最狭窄处约85，远端100闭塞 ，LAD近段100闭塞， LCX无狭窄 。 病史资料 n 中年男性，胸闷2年,加重1周入院，药物不能控制 n 高血压、肾功能不全、肾移植病史 n 无心肌梗死病史 n Cr 2.55mg/dL，CKMB正常 n 心功能II级 n 静息与发作比较 心电图： II,III,avF ST段压低0.1mV, T波 倒置；V3-6 T波低平 n 入院诊断：冠心病 不稳定性心绞痛 肾移植术后 肾功能 不全失代偿期 肾性高血压 关于靶血管的选择 三支病变的 NSTEACS PCI围手术期风险评估 (Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion) PCI 依据病人 临床情况 不稳定 先处理罪犯血管 再评价其他病变 分段PCI 完全血运重建 ，手术成功 结果分析及处理原则 n UA 靶血管：心电图下壁RCA n 造影同时提示LAD 呈CTO改变 n 处理： n CABG相对禁忌（肾衰）,病人拒绝CABG n PCI造影剂问题-分阶段-先处理哪一支 处理RCA的理由有三(1)此次罪犯血管(2)如 LAD不能开通有充分的侧枝(3)肾功能对造影 剂应用的限制 PCIRCA LAD近段闭塞，LAD供血区大，影响左室功能，一 周后再对LAD行PCI 随访 n 术后复查BUN 31.8mg/dL,Cr 1.76mg/dL，尿量正常 n 胸闷缓解 n 心功能：EF 50% n PCI一年后死于肾功能衰竭 病例2 LM末端及LAD开口狭窄60，D1开口90狭窄， LAD中段D2分叉处70狭窄，D2开口80狭窄， LCX近段OM分叉后狭窄60， RCA近段完全闭塞，可见LCA向RCA的侧支循环 病史资料 n 男性，41岁，半月前外院诊断NSTEMI， 给予药物治疗， 有活动后胸痛发作 n 既往高血压 、糖尿病病史 n 心电图：II,III,avF, T波倒置；V2-6 ST段压低0.05-0.1mV n CK-MB 正常，cTNI 0.05ng/mL 关于靶血管的选择 三支病变的 NSTEACS PCI围手术期风险评估 (Euroscore-risk/Syntaxscore-complex lesion) 首选外科 PCI 依据病人 临床情况 稳定 先处理最 复杂，难 度大的病 变 完全血运重建 ，手术成功 如失败，或杂 合治疗 CABG 成 功 先处理慢性闭塞的RCA,再处理LAD LCA严重狭窄病变， 心电图有缺血性改变， 2周后行PCI术 术后无胸痛发作 病例3 LM开口70狭窄，主干弥漫病变， LAD近中段90狭窄，严重钙化， LCX开口100闭塞， RCA近段100闭塞 ， AORCA 的SVG通畅 病史资料 n 女性，62岁，阵发性胸痛1天入院 n 高血压、糖尿病病史 n 陈旧下壁心肌梗死病史 n 半年前CABG术，SVG:AORCALAD （IMA及 AO钙化未用LIMA ） n cTNI 0.12ng/mL n 心电图： II，III，aVF Q波，V1-5 ST段压低0.1mV, T波低平 结果及策略 n ACS 靶血管：RCALAD序贯桥血管闭塞 n 策略：干预自身血管LMLAD 姑息性治疗，改善心肌缺血 缓解临床症状，提高生活质量 PCI：LMLAD 术后胸痛减轻，继续药物治疗1周后胸痛缓解 NSTE-ACS多支血管病变的介入治疗 靶血管 vs 完全血运重建 n ACC/AHA/SCAI（2001年）PCI指南： 非梗死相关血管的介入干预为禁忌证 n ACC/AHA/SCAI（2005年）PCI指南： 血流动力学稳定时对非梗死相关血管的介入干预为 禁忌证 靶血管 /完全血运重建的选择 n 血流动力学状态 n 病变特点 n 受累心肌