时代预扩张与后扩张的重要性

DES时代预扩张与后扩张 的重要性 北京大学第一医院心内科 李建平 DES的优势与问题 降低靶病变血运重建率（TLR） 降低再狭窄率 然而 TLR、Restenosis依然存在 SAT 晚期血栓？ DES的理想植入 完全覆盖病变 支架充分扩张 支架与血管壁帖合良好 DES理想植入方案 知己知“彼” 充分评价病变IVUS 充分做好支架前准备工作 预扩张 切割球囊 旋磨 知“己”知彼 评估支架植入情况IVUS 支架是否充分扩张 支架是否帖壁良好 后扩张 支架前准备 预扩张vs Direct Stenting? Direct Stenting 血管损伤更小？ 再狭窄率更低？ 血栓发生率更低？ 手术操作时间缩短？ 透视时间更短？ ISAR-DIRECT研究结果（一） Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195 910名患者随机分为两组：直接支架术456人；传统支架技术454人 ISAR-DIRECT研究结果（二） Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195 ISAR-DIRECT研究结果（三） Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195 ISAR-DIRECT结论 Direct Stenting 对于多数病人是可行的； 与传统的支架放置技术相比，不降低血栓 及再狭窄发生 不减少手术操作时间 不减少透视时间 Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195 保护药物支架的药物涂层 修正斑块, 使药物均匀分布于血管壁 预扩张的重要性 对于药物支架 预扩张的重要性 对于复杂病变 小血管1-2 钙化病变1-2 长病变1-2 弥漫性病变1-2 分叉病变 血栓性病变 预扩张+支架植入效果优于直接支架术 1. Caputo et al. Safety and Effectiveness of Stent Implantation Without Predilation for Small Coronary Arteries. Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:455-458 2. Boulmier et al. Direct Coronary Stenting Without Balloon Predilation of Lesions Requiring Long Stents: Immediate and 6-Month results of a Multicenter Prospective Registry. Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:51-58 预扩张的重要性 对于不同支架平台 支架外径较大，不易通过病变 支架平台柔软性欠佳，不易输送 预扩张+支架植入效果优于直接支架术 球囊的测量作用 有助于支架尺寸的精确选择 尤其在弥漫性、高度狭窄等病变中 预扩张的重要性 预扩张的重要性 对于药物支架，有助于药物充分发挥药理作用 对于复杂病变，使临床效果更好 对于不同的支架平台，有助于支架输送到病变部位 测量作用，有助精确选择支架尺寸 预扩张球囊的选择半顺应性球囊 出色的病变通过能力; 良好的推送力; 治疗精确性高; 满足临床技术要求; Maverick2 Sprinter Voyager, 最新的一线球囊 出色的病变通过能力 头端设计针对通过最 具挑战性病变 头端外径- 0.017” 全新材料及设计，防止“鱼 嘴”效应 专利钨标记: 提高挑战 性病变通过能力 Voyager, 最新的一线球囊 再折叠技术好 自动准备和折叠过程使球囊包裹和再包裹更紧致 由于内层强固，可始终保持最好的通过外径 人工折叠过程 自动折叠过程 VOYAGER RX* Voyager, 最新的一线球囊 良好的推送力 小外径推送杆结合 Guidant 支撑轴设计，提高 推送力传递 Support Mandrel Guide Wire Notch Nylon Sleeve Voyager, 最新的一线球囊 治疗精确性高 短坡度 精确治疗，减少两端 血管损伤 56个规格供选择 保证临床精确治疗需 求 Voyager RX Competitor 1 Competitor 2 Competitor 3 Voyager, 最新的一线球囊 满足临床技术要求 6F导引导管对吻球囊术 满足分叉病变治疗技术要求 DES植入后扩张 DES TVR及支架内血栓相关因素 病变长度 参考血管内径或截面积 斑块负荷 最终支架内径（MSA或MSD） CathetCathet Cardiovasc Intervent 2003;59:184-192 Cardiovasc Intervent 2003;59:184-192 POSTIT试验: 命名压难以达到参考血管直径 前瞻性、随机、多中心研究前瞻性、随机、多中心研究, , 共入选共入选259259例患者例患者 初级终点初级终点: : 支架置入后即刻行支架置入后即刻行IVUSIVUS检查检查, , 最小支架直径最小支架直径 平均参考血管直径的平均参考血管直径的90%90% 结果发现结果发现: : 仅仅29%29%的患者达到初级终点的患者达到初级终点, 71%, 71%的患者需进行后扩张的患者需进行后扩张 较高的释放压力可改善的支架扩张效果较高的释放压力可改善的支架扩张效果 12atm 14% vs 12atm 36%12atm 14% vs 12atm 36% 支架贴壁不良的原因 支架球囊过小 支架释放压力过小 半顺应性支架球囊在高斑块负荷部位不足 以充分扩张支架 用低顺应性球囊进行后扩张 区别： 球囊受压 vs. 斑块扩张力度 压力施加到阻力小的部位 “狗骨效应” 在病变外的球囊被撑起 血管损伤 低顺应性或非顺应性球囊为 便于支架完全贴壁而设计 支架内球囊 = 半顺应顺应 性球囊 扩张压力最大化 压力集中，准确扩张 尺寸变化最小 后扩张扩张 球囊 = 低/非顺应顺应 性球囊vs. Copyright 2004 American Heart Association Takebayashi, H. et al. Circulation 2004;110:3430-3434 Schematic of circumferential distribution of P45:995 8. Cardiol 2005;45:995 8. 支架血栓组支架血栓组 N=15N=15 对照对照 N=45N=45 P P值值 造影分析造影分析 pre-MLD (mm)pre-MLD (mm) post-MLD (mm) post-MLD (mm) 0.930.380.930.38 2.490.43 2.490.43 1.030.381.030.38 2.540.38 2.540.38 0.50.5 0.80.8 IVUSIVUS分析分析 残余狭窄残余狭窄 斑块负荷斑块负荷(%)(%) 最小支架最小支架CSA(mmCSA(mm 2 2) ) 支架扩张比支架扩张比 10 (67%)10 (67%) 62136213 4.31.64.31.6 0.650.18 0.650.18 4 (9%)4 (9%) 469469 6.21.96.21.9 0.850.140.850.14 0.0010.001 0.0010.001 0.0010.001 0.0010.001 25752575例患者例患者, ,置入置入47224722枚枚SESSES支架支架, ,其中其中913913例进行例进行IVUSIVUS检查检查.21.21例有记载的支架血栓例有记载的支架血栓, , IVUSIVUS检查其中检查其中1515例例 DESDES扩张不充分预测扩张不充分预测SATSAT 支架扩张不充分和严重残余狭窄是预测支架扩张不充分和严重残余狭窄是预测SATSAT的独立因素！的独立因素！ DES后扩张的作用 处理支架术后残余狭窄处理支架术后残余狭窄 降低支架术后再狭窄率？降低支架术后再狭窄率？ 减少后期管腔丢失（减少后期管腔丢失（LLLLLL） 减少支架血栓（减少支架血栓（IPSTIPST、SATSAT、LSTLST？）？） 减轻后期支架贴壁不全？减轻后期支架贴壁不全？ 降低靶血管降低靶血管/ /病变血运重建率病变血运重建率 1. Martin B. Leon et al. The “optimal” technique for drug-eluting coronary stents: tips and tricks learned form the first year of clinical experience, Advanced Endovascular therapy June 19-21, 2003 药物支架后扩张的临床应用 使用药物支架时下列情 况必须做后扩张: 支架内残余狭窄 支架未充分扩张, 小于参 考血管直径1 支架壁与血管壁贴合不良 (造影示支架边缘与血管边 缘吻合不佳) 钙化病变 选择选择 短于支架的高压压球囊在支架内扩张扩张 ! 后扩张的安全考虑 支架边缘夹层支架边缘夹层 边缘效应（边缘效应（edge effectedge effect） DESDES控释多聚层撕裂？控释多聚层撕裂？ 支架穿孔支架穿孔 直接支架直接支架, , 短球囊后扩张短球囊后扩张, ,以及不再使用球囊对支架近端进行后扩张等技术以及不再使用球囊对支架近端进行后扩张等技术, , 是是NewNew - - SIRIUSSIRIUS研究中研究中SESSES再狭窄率进一步降低的可能原因再狭窄率进一步降低的可能原因 支架近端支架近端支架内支架内支架远端支架远端 SIRIUSSIRIUS (N=533)(N=533) 5.8%5.8%3.2%3.2%2.0%2.0% New SIRIUSNew SIRIUS (N=225)(N=225) 2.1%2.1%3.1%3.1%1.5%1.5% 边缘效应边缘效应: :从从SIRSIUSIRSIU到到New-SIRIUSNew-SIRIUS 公司公司半顺应性球囊半顺应性球囊低低顺应性球囊顺应性球囊 BostonBoston Maverick2Maverick2Quantum MaverickQuantum Maverick* * GuidantGuidant Cross-sailCross-sail VoyagerVoyager PowersailPowersail MedtronicMedtronic StormerStormer SprinterSprinter ExtensorExtensor CordisCordis Aqua T3Aqua T3 SorinSorin HyproHypro NeichNeich BravoBravo BraunBraun LarusLarus、SeQuentSeQuent 球囊类型：半顺应性与非顺应性球囊类型：半顺应性与非顺应性 *采用Hinge Compliance技术 A: LCXA: LCX置入直径置入直径3.03.0支架支架, , 造影结果满意造影结果满意 B: IVUSB: IVUS检查发现检查发现, , 最小支架面积最小支架面积(MSA)(MSA)仅仅5.61mm5.61mm 2 2 C: C: 参考管腔的参考管腔的MSAMSA为为10.40mm10.40mm 2 2 Fitzgerald PJ, et al. Circulation. 2000;102:523-530,Fitzgerald PJ, et al. Circulation. 2000;102:523-530, IVUSIVUS能更准确地反映支架后扩张情况能更准确地反映支架后扩张情况 后扩张与支架穿孔后扩张与支架穿孔 AlfonsoAlfonso等：等：3 3例支架植入术后高压（例支架植入术后高压（ 14atm14atm）球囊后扩张）球囊后扩张 导致冠状动脉穿孔，导致冠状动脉穿孔，3 3例患者扩张压力分别为例患者扩张压力分别为 1515、1919和和16atm16atm，其中，其中1 1例有球囊破裂例有球囊破裂 MulvihillMulvihill等：等：9 9例穿孔中包括高压释放支架所致的穿孔例穿孔中包括高压释放支架所致的穿孔 支架术后高压球囊扩张、尤其是球囊：血管比值过大时容易导致冠状动脉穿孔支架术后高压球囊扩张、尤其是球囊：血管比值过大时容易导致冠状动脉穿孔 Alfonso F, et al. Am J Cardiol, 1996, 78:1169-1172. Mulvihill NT, et al. Am J Cardiol, 2003, 91:343-345. 后扩张策略后扩张策略 后扩张球囊类型后扩张球囊类型 半顺应与非顺应球囊的应用半顺应与非顺应球囊的应用 后扩张球囊直径与支架、参考血管直径后扩张球囊直