晕厥急诊管理策略课件

LOGO 急诊科 李刚 晕厥急诊管理策略 晕厥定义 Syncope is a T-LOC due to transient global cerebral hypoperfusion characterized by rapid onset, short duration, and spontaneous complete recovery. 一过性广泛性脑灌注不足导致的T-LOC 发生迅速，一过性，自限性且完全恢复 晕厥发作特点 v典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒 v前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出 汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状 v恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、 嗜睡、甚至大小便失禁等症状 v晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长 明确是否是晕厥？ SyncopeComaUnconscious 短暂性意识丧失的分类 Brignole et al: Eur H J, 2001 真正的和表观的短暂性意识丧失真正的和表观的短暂性意识丧失 神经介导反射性 体位性 原发于心律失常 器质性心脏病或心肺疾病 脑血管病 表现类似晕厥的功能损害或意 识丧失,比如：癫痫，外伤，代 谢异常，中毒等 表现类似晕厥但不伴意识丧失 ，比如：精神性“晕厥”（躯体异 常），猝倒综合征，短暂性脑 缺血发作等 晕厥非晕厥 晕厥发病率 晕厥是各年龄层的常見病(发病频率) v 18岁前有15% v 17-26岁的军人有25% v 40-59岁的男性在10年间有16% v 40-59岁的女性在10年间有19% v 70岁以上的老人在10年间有23% v 在年龄70岁的人群中平均发病率=6%每年 易误诊晕厥疾病 晕厥分类 晕厥分类 晕厥分类 v在任何背景下，反射性晕厥是最常见病因 v反射性晕厥是年轻人最常见原因 v心源性晕厥是第二位的常见原因 v住院老年患者心源性晕厥发病率较高 v体位性低血压所致晕厥多见于老年人， 40岁罕见 v急诊转诊中，非晕厥状态易被误诊为晕厥 晕厥的一般性病因 晕厥的病因 Framingham研究 (n=822) 心源性心源性 9.59.5 未知未知 36.636.6 卒中或短暂脑卒中或短暂脑 缺血发作 缺血发作 4.14.1 癫痫发作 4.94.9 血管迷走性血管迷走性 21.221.2 体位性体位性 9.49.4 药物药物 6.86.8 OtherOther 7.57.5 Soteriades et al. NEJM, 2002 晕厥的病因 EGSYS-2 Study n=398 AndreaUngar et al. European Heart Journal(2010) 真性晕厥的病因 体位性的心律失常结构性心肺病变 1 VVS CSS 情境性 咳嗽 排尿后 2 药源性 ANS 衰竭 原发性 继发性 3 过缓 SN 功能低 下 AV 阻滞 过速 VT SVT 长QT综合征 4 急性心梗 主动脉缩窄 HCM 肺动脉高压 主动脉夹层 神经源性 不能解释的原因 = 约 1/3 DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center 晕厥的诊断 3个重点问题 是否为晕厥？ 有无心脏病？ 病史中有无重要临床 症状足以确立诊断？ 询问的重点 晕厥时的处境 晕厥前期 晕厥时（目击） 晕厥末期 背景 晕厥的病史询问 晕厥时的处境 姿势(坐或站)，动作(休息、变换姿勢、正在或运动后 、正在或刚小便完、大便、咳嗽或吞咽) 促发因素(拥挤或溫暖的地方，长时间站立，餐后) 及 事件(害怕、剧痛、颈部转动) 晕厥前期 恶心、呕吐、腹部不适 畏寒、流汗 先兆 颈或肩部酸痛 ，胸闷或胸痛 視力模糊 晕厥的病史询问 晕厥时（目击） 倒下的方式(暴跌或跪下) 肤色(苍白、发绀、躁热) 失神期长短 呼吸状态 抽搐及持续时间 抽搐发生时与跌倒的关系 咬舌 晕厥末期 恶心、呕吐 流汗、感觉冷 神智混淆 受伤 胸痛 心悸 大小便失禁 晕厥的病史询问 背景 猝死的家族史、先天性心律失常 心脏病史 神经科病史(巴金森氏病,癫痫) 代谢疾病(糖尿病等) 药物史(抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药物、抗 心率不整、利尿及QT延长药物) 反覆发生晕厥的历史 神经介导性晕厥 无心脏病史 晕厥的病史长 在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生 长时间站立或拥挤，热的地方 晕厥伴恶心、呕吐 进餐时或餐后消化时 转头时，颈动脉窦受压 劳累后 提示晕厥特异性原因的临床表现 体位性低血压引起晕厥 站立后 餐后 与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关 长时间站立特别是在拥挤，热的地方 具有自主神经疾病或帕金森病 劳累后 提示晕厥特异性原因的临床表现 心源性晕厥 严重器质性心脏病的表现 劳力时或平卧时 发作前有心悸或伴有胸痛 猝死的家族史 提示晕厥特异性原因的临床表现 Important historical features 晕厥与TIA的鉴别 颈动脉(前循环)相关的TIA不引起T-LOC 椎动脉系统引起的TIA可导致T-LOC，但 总 有定位体征，通常是肢体无力、步态和肢体 的共济失调、眼球运动失调和口咽功能失调 临床实践中，一般TIA有神经系统定位体征 而无意识丧失，而晕厥恰恰相反 晕厥与癫痫的鉴别 晕厥评估 晕厥评估的挑战 发作前常没有症状 良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因 因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健 康的患者需接受多方面的评估并需经常入院 危险分层 当初步评估后尚无法明确晕厥原因时，应立即对患 者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估 具备一个主要危险因素者应紧急(2周内)心脏评估 具备一个或多个次要危险因素者也应考虑紧急心脏 评估 危险分层 心源性晕厥与年龄 晕厥的危险性评估 确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多 数的心律失常及心脏病皆可有效治疗 晕厥的预后 预后不佳 器质性心脏病 预后良好 =3项检查 未确诊 Cost ranges from $530 to $73,300 (EP study) 辅助检查 怀疑反射性晕厥者建议行直立倾斜试 验 终点是出现低血压/心动过缓或迟发型 体位性低血压，伴有晕厥或先兆晕厥 结果分为血管减压型、心脏抑制型或 混合型 阴性结果不能排除反射性晕厥 心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导 致的晕厥具有高度预测价值，而血管减 压型、混合型甚至阴性反应都不能排除 心脏停搏导致的晕厥 Tilt Table Testing v Sensitivity 25-80% v Specificity 90% v Concerns about reproducibility 心电监测(无创和有创) 心电图监测的建议 对高危患者立即行院内心电监测 频繁发作晕厥或先兆晕厥的患者行Holter 检查 具备ILR适应证者 对4周以内的症状期患者可考虑应用体外 循环记录仪 远程心电监测适用于长期随访 心脏电生理检查 缺血性心脏病患者提示心律失常为晕厥的原因，已经明确有植入 ICD指征者除外 伴束支传导阻滞，无创性检查不能确诊的患者 晕厥前伴有突发、短阵的心悸，其他无创性检查不能确诊的患者 Brugada综合征、致心律失常性右心室心肌病(ARVC)和肥厚型心肌 病患者 高危职业患者，应尽可能排除心源性晕厥，应进行电生理检查 正常心电图、无心脏病史、无心悸史者不建议行电生理检查 超声心动图和其他影像学技术 心脏彩超：诊断结构性心脏病非常重要的技术 主动脉瓣狭窄 心房黏液瘤 心脏压塞 主动脉夹层和血肿 心脏肿瘤 心包和心肌疾病 冠状动脉先天畸形 怀疑或已有严重的心脏病 不正常的心电图怀疑有慢性心律失常 运动时晕厥 体位性晕厥 晕厥导致严重的外伤 猝死的家族史 无器质性心脏病者突发性心悸 反复发作 一个主要危险因素或2个次要危险因素 建议入院治疗 晕厥的治疗 大内科 神内 Entry Points 急诊 家庭及全科医生 没有治疗TLOC / 晕厥的单一学科 多学科治疗 单元 (SMU) 可能有用 ESC 指南提倡 心内 晕厥的治疗原则 主要目标： 减少复发 降低死亡率 次要目标： 防止晕厥复发所导致的意外和创伤 提高生活质量 晕厥治疗流程图 急诊管理原则 识别有威胁生命的疾病并收入院 识别低危患者，可能让他们离院并以 后在晕厥专科就诊 识别不需进一步诊断和治疗的患者 对初步评估不能得出结论的患者进一 步检查 血管迷走性晕厥 倾斜试验倾斜试验阳性 保守保守 HR HR 6060 盐盐, ,氟氢可的松 甲氧胺福林 普萘洛尔 ( (其他其他b b受体阻滞剂受体阻滞剂) ) 抗胆碱抗胆碱 BP BP 110110 HR HR 7070 BP 110BP 110 病例一 v突发晕发晕 厥一次 v男，70岁岁，15分钟钟前突发晕发晕 厥一次，持续时间续时间 短暂暂，意识识自行恢复 v查查体：BP140/75mmhg,HR 80bpm, 神清，颈颈 软软，双肺（-），心律齐齐，腹软软，四肢肌力正常 ，巴氏征（-），BG：23.5mmol/L，ECG：V1- V3水平型下移0.05mv v既往史：高血压压，糖尿病，低血糖昏迷 v辅辅助检查检查 ：拒 v入院诊诊断？ 病例二 v突发发左下肢乏力40分钟钟 v