暴发型肝衰竭课件

消化系统急症 暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭 左俊岭 讲授 正常的肝脏与胆囊 定义 =是指患者因肝细胞功能损害，于起病 28周内出现肝性脑病和严重凝血功能 障碍。 具有起病急、预后差、死亡率高的特点 。 可由人体接触各种因素，如生物性病原 体、药物、化学物质等引起。 病毒是我国暴发型肝衰竭常见的病因。 FHF分类法 1993年，Grandy等根据黄疸至脑病发生 的相距时间，提出一个新的FHF分类法 。 即07d者为超急性， 828d者为急性， 29d至12周者为亚急性。 Williams于1996年则认为除超急性和急 性外，亚急性者应定为526周。现多 采用此分类法。 fulminant hepatosis 本病属于中医学 - “急黄”、 “瘟黄”范畴。 一、西医病因病理 （一）发病因素 1、病毒感染 2、药物毒性 3、代谢紊乱 4、其他原因 母婴传播 同性 医源性：针刺意外 经血和血制品 静脉药瘾 HBV、HCV 传播途径 医源性：器官移植 1、病毒感染 已确定肝炎病毒八种:有甲、乙、丙、丁、戊 、己、庚、辛。 -引发本病表现为急性重症肝炎，其中因感 染乙肝病毒所致者约占7090%，其次为丙型 与丁型肝炎病毒，约占20%。急性重症肝炎在 各类肝炎病人中的发生率约0.20.4%，若治 疗不及时，多在3周内因肝性脑病、急性肝功 能衰竭和严重出血而死亡。 其它包括单纯疱疹病毒，腺病毒，EB病毒， 水痘带状疱疹病毒，登革热病毒、裂谷热(Rift Valley fever)病毒等。在使用细胞毒性药物进 行免疫抑制治疗或停止免疫抑制治疗时，疱疹 病毒、腺病毒感染可引起FHF。 2、药物毒性 对乙酰氨基酚(扑热息痛)、异烟肼最常 见，特别是异烟肼与利福平联合应用时 ，其次为苯妥英钠、甲基烷. 较少见的有氟烷、烟酸、甲基多巴，四 环素、非类固醇抗炎药、单胺氧化酶抑 制剂和磺胺药也有引起FHF的报道。 3、代谢紊乱-较少见。 肝豆状核变引起的FHF，患者年龄一般50s 提示病人预后差。 (2)血清胆红素300m0ll。 (3)年龄40岁。 (4)出现黄疸与肝性脑病的间隔时间7d。 (5)动脉血酮体比值(乙酰乙酸盐/-羟丁酸盐 )10mg L。 二、中医治疗 本证一般起病较急，多迅速出现黄疸、 呕恶、腹胀等湿热内蕴之证，故诊断之 后应迅速给予中医应急治疗。 如病情延误或处理不当，证情常急转而 下，向热盛动风，或热入营血，迫血妄 行，或由肝及肾，肾失开闭，或湿热蒙 窍，神明失用等方面发展，最后可呈湿 热壅盛，肝肾枯竭，闭窍神昏之危候。 早期即应重用清热化湿，解毒退黄为主 ，兼养肝益肾。 一旦发现热入营血的趋势，更需加用足 量凉营止血之品，神志有异常，则合用 凉营开窍之品，尿少尿闭则合用滋肾利 水之品，总之需把握病机的发展方向而 决定治法。 必要时，可在病情主要表现为湿热内盛 期间，即加用少量和营醒神之品，以控 制病情向危重发展，体现逆流挽舟的积 极治疗原则。 应急治疗 1、本病症见发热者，可用紫雪散1支，口 服，每日1-3次。或小柴胡注射液4ml， 肌注。 2、黄疸者，可口服茵栀黄颗粒，或肝苏 颗粒。或配合茵栀黄注射液20ml于10% 葡萄糖液中静脉滴注。 3、肝性脑病者，可用安宫牛黄丸1粒口服 ，每日1-2次。或配合醒脑静注射液 20ml于10%葡萄糖液中静脉滴注。 4、对腹胀便秘者，或不能服用中药汤剂 ，可采用生大黄煎液灌肠。 辨证论治-三个证型 热毒炽盛 湿热蕴结 热毒内陷 热毒炽盛 主要证候：黄疸急起，迅速加深，高热 烦渴，呕吐频作，胁痛腹胀，烦躁不安 ，大便秘结或胶粘不爽，小便如浓茶。 舌质红，苔黄燥，脉弦数。 治法：清热解毒，利湿退黄。 方药：茵陈蒿汤（伤寒论）合黄连 解毒汤（外台秘要）。 湿热蕴结 主要证候：身目黄疸，逐渐加深，低热 困倦，口苦烦渴，纳呆腹胀，烦躁不安 ，大便不爽，小便黄赤。舌质红，苔黄 厚腻，脉滑数。 治法：化浊利湿，清热解毒。 方药：甘露消毒丹（医效秘传）。 热毒内陷 主要证候：身黄如金，高热尿闭，衄血 便血，皮肤发斑，烦躁不安，或狂乱抽 搐，甚则谵语昏迷。舌质红绛，舌苔秽 浊，脉弦数。 治法：清热解毒，凉血开窍。 方药：犀角散（太平圣惠方）。 【临床思路】 一、急性肝衰竭死亡率甚高，如果肝细 胞已大部分死亡至肝功能衰竭之程度， 用药物恢复肝功能已不可能，此时只能 以人工肝系统替代肝脏功能，尽快施行 肝移植，但肝移植效果的总体现状并不 满意。因此，本病的治疗关键在于早期 发现，早治疗，在肝脏尚存在相当数量 的正常肝细胞时，治疗才可能奏效。 【临床思路】 二、本病应采取综合措施，中西医结合治疗 。一方面注意护肝、促进肝细胞再生，另一 方面注意维持内环境的平衡，及时纠正电解 质紊乱、酸碱失衡、缺氧与低血糖，防治各 种并发症。与此同时，结合中医中药清热解 毒，凉血开窍，以降低死亡率。另外，通腑 泻热在本病治疗中也占重要地位，它有釜底 抽薪、急下存阴、利胆退黄、排除毒素等综 合作用，在本病各阶段都可配合使用。 【预后与转归】 本病起病急，病理危重，且症状表现多 种多样，即使确诊后采取积极的综合处 理，但死亡率仍极高，总体死亡率在 50%以上。 【预后与转归】 FHF病理表现为I型者，如残存肝细胞在 45%以上者有生存希望，如残存肝细胞 12%，则几乎无例外地死于肝衰竭， 因其它并发症死亡者其残存肝细胞在 22%55%之间。病理表现为II型者其 病情演变取决于肝功能衰竭的程度及对 治疗的反应。 【预后与转归】 对内科处理病情不能控制者，进行人工 肝支持治疗或即时进行肝移植手术，现 已有较大进展，有报道肝移植5年生存 率已达80%左右，但供肝缺乏是该措施 主要受