药物过敏性休克（魏涛 2012课件

药物过敏性休克的再认识 魏 涛 航空工业襄阳医院 门急诊科 2012年10月18日 几个需要理清的概念 休克 药物不良反应 输液反应 双硫仑反应 休克 休克 这词由英文Shock音 译而来，系各种强烈致病因素 作用于机体，使循环功能急剧 减退，组织器官微循环灌流严 重不足，以至重要生命器官机 能、代谢严重障碍的全身危重 病理过程。休克是一急性的综 合征。在这种状态下，全身有 效血流量减少，微循环出现障 碍，导致重要的生命器官缺血 缺氧。即是身体器官需氧量与 得氧量失调。休克不但在战场 上，同时也是内外妇儿科常见 的急性危重病症。 休克的分类 低血容量性休克 心源性休克 过敏性休克 感染性休克 神经源性休克 药物不良反应 按照WHO国际药物监测合作中心的规定 ，药物不良反应（adverse drug reactions,简称ADR）系指正常剂量 的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调 节生理机能时出现的有害的和与用药目 的无关的反应。该定义排除有意的或意 外的过量用药及用药不当引起的反应。 药物不良反应 1、副作用：药物在治疗剂量时出现 的与治疗目的无关的作用。可能给 病人带来不舒适甚至痛苦，一般较 轻微，是可以恢复的功能性变化。 药物不良反应 在药理学中，指某种药物 导致的躯体及心理副反应 、毒性反应、变态反应等 非治疗所需的反应。可以 是预期的毒副反应，也可 以是无法预期的过敏性或 特异性反应。在物质使用 中，包括用药所致的不愉 快的心理及躯体反应。 药物不良反应 2、毒性反应 指用药剂量过大或用药时 间过长，或机体对药物过于敏感而产生 的对机体有损害的反应，一般较严重。 药物不良反应 2、 消化系统的毒性反应。 肝脏毒性反应。 泌尿系统反应。 神经系统反应。 造血系统反应。 循环系统反应。 药物不良反应 2、其他毒性反应。如吗啡、可特因、 哌替啶（杜冷丁）、巴比妥类、安定等 可产生呼吸抑制；新霉素、卡那霉素、 庆大霉素、链霉素等可引起呼吸肌麻痹 ；青霉素、磺胺药、氯丙嗪可引起过敏 性肺炎；以及各种药物可引起的皮炎、 光敏性皮炎、固定性药疹等更属多见。 药物不良反应 3、后遗效应 指停药以后血浆药物浓度 已降至最低有效浓度以下时残存的药理 效应。 4、变态反应 指药物引起的病理性免疫 反应，亦称过敏反应。 药物不良反应 5、继发反应 继药物治疗作用之后出现的一种反应,也称为治 疗矛盾。例如长期应用广谱抗菌药后，由于改 变了肠道内正常存在的菌群，敏感细菌被消灭 ，不敏感的细菌或真菌则大量繁殖，外来细菌 也乘虚而入，从而引起二重感染，导致肠炎或 继发性感染，尤其常见于老年体弱久病卧床患 者（见肠道菌群失调）；并发肺炎而用大剂量 广谱抗菌药后，可见假膜性肠炎。 药物不良反应 6、特异质反应 主要与病人特异性遗传 素质有关，属遗传性病理反应。如红细 胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏是一种遗传 性生物化学缺陷，这种病人服用有氧化 作用的药物如磺胺等就可能引起溶血。 药物不良反应 7、药物依赖性 长期使用某些药物后，药物作用于机体 产生的一种特殊的精神状态和身体状态 。 输液反应 发热反应 心力衰竭，肺水肿 空气栓塞 静脉炎 双硫仑反应 双硫仑反应（Disulfiram LikeReaction） 又称戒酒硫样反应，某些病人应用特定药物后， 饮酒或与含乙醇的药物配伍使用所引起的一种药 物不良反应。 这种反应一般在用药与饮酒后 1530分钟 ，最快2min，最慢4h）发生。 双硫仑反应 发生表现为面部发热、潮红、眼结膜充血头颈 部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕， 严重者 可出现恶心、呕吐、出汗、口干、 心跳加快、 血压下降、视觉模糊、 呼吸困难等。 症状其 严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系。老 年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者反应 更为严重，剧烈者可致呼吸抑制、 心律失常、 心肌梗死、急性充血性心力衰竭 、惊厥、休克 、甚至死亡。 容易引起双硫仑反应的药物 容易引起双硫仑反应的药物：头孢菌素 类 药物中的：头孢哌酮、头孢 美唑、头 孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、 美唑、 头孢甲肟、 头孢孟多、头孢曲松、头孢 克洛等，其中以头孢哌酮引起的双硫仑 样反应报道最多、 最敏感。（如：有患 者在使用该药后吃酒心巧克力， 服用藿 香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会 出现双硫仑反应 。 容易引起双硫仑反应的药物 硝咪唑类药物：如 甲硝唑（灭滴灵）、 替硝唑、奥硝唑、赛克硝唑。 其他抗菌 药物：如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素 、磺胺类、酮康唑（咪唑类抗真菌 药） 、灰黄霉素（浅表抗真菌药）等。 其他 ：阿米替林（三环类抗抑郁药）、奥美 拉唑、磺酰脲类口服降糖药物。 原因 有一种用于戒酒的药物叫双硫仑（又称戒酒 硫、 双硫醒），可阻止乙醇在体内代谢， 服用该药的 人即使饮少量酒，也会出现严 重不适，使嗜酒者 对酒产生厌恶而达到戒 酒的目的。 原因 其作用机制是：抑制肝脏中的乙醛脱氢 酶，导致 乙醇代谢中间产物乙醛的降解 （乙醛转变为乙酸 的反应）受阻，乙醛 在体内蓄积（血中乙醛浓度 升高5-10倍 ）引起一系列中毒反应。 许多药物具有与双硫仑相同的双硫结构 ，进入人体后可产生相似的作用，故用 药后饮酒也会出现类似反应。 内容提要 概念 特征性分析 临床表现，诊断， 鉴别诊断 急救处理 预防 药物过敏性休克 药物引起过敏性不良反应严重时即 可导致休克。 药物过敏性休克 药物过敏性休克(drug anaphylactic shock，DAS)是以药物作为特异性过 敏原作用于过敏患者而导致周围循环障 碍为主的全身速发型变态反应，抢救不 及时极易造成死亡。文献统计 DAS占药 物不良反应44% ，因DAS致死占全 部药物不良反应死亡例数的20O %， 列药物致死原因的首位。因此，对DAS 高度重视、积极防治是十分必要的。 DAS的特征分析 11 DAS可发生于各种制剂及各种给药途径，以注 射剂注射给药最易发生。据统计在194例DAS 病例中，静脉给药l06例，肌注33例，注射给 药717% ，这是由于抗原必须是不易水解的 大分子物质，分子量 l0000，必须完整地进 入体内与免疫系统接触才起作用，若经分解由 大分子变成小分子常常失去部分或全部抗原性 。 DAS的特征分析 11 所以经注射入体内或呼吸道吸入的抗原 常能引起DAS，经消化道进入的抗原一 般被消化酶破坏，除非在肠壁通透性增 高情况下未及消化就被吸收入血液才引 起DAS 。静脉给药时抗体的大量产生及 抗原抗体结合的倾向性、结合程度比其 他给药途径要严重，所以更易发生DAS. 气味也能引起过敏性休克 据相关报道，国内发现 曾有高敏体质患者接触 、闻到曾注射过青霉素 患者的尿液后立即出现 过敏性休克的病例，值 得临床警惕。 DAS的特征分析 12 DAS常为猝然发生，大约60% 在用药5min内发生 ，30%在用药30min内发生 ，但也有在数小时或连 续用药数天发生，最长达连续用药30天 。由于药物 进入机体与蛋白质形成复合抗原，刺激机体产生抗体 需要47天时间，而且只有体内抗体量达到一定程度 才能引起DAS，致敏状态的形成有一定的潜伏期， 已致敏者对该药的致敏性可持续很久，甚至终生。所 以有的在连续用药若干天才发生。 DAS的特征分析 12 DAS一般不发生于首次用药首次用药发生 者可能是在用药前曾以某种方式接触过此药 或同类药物。长期使用同类或类似药物会增 加DAS发生的机会，而且使用次数越多，发 生DAS的可能性越大，病情越严重，治疗越 困难。 DAS的特征分析 13 药物中可作为全抗原引起DAS的有异种血清 制剂、疫苗、器官提取物、酶类等。青霉素 类与头孢菌素类、乙酰水杨酸及磺胺类为公 认的三大易致敏药物，青霉素在人体内迅速 水解为青霉烯酰等约l0种代谢产物，乙酰水 杨酸中常有杂质乙酰水杨酸酐，它们均易与 蛋白质分子形成不可逆共价结合成为复合抗 原。 DAS的特征分析 13 磺胺类的苯胺核和嘧啶环皆有较强的化学活 性，易于致敏。另外有些药物间有交叉过敏 性，对某一药物的过敏反应一旦发生，就存 在对化学结构相似药物或其代谢产物发生交 叉过敏反应的可能。如磺胺类药物之间、某 些氨基糖甙类之间、磺胺类与普鲁卡因、青 霉素类与头孢菌素类等均有交叉过敏性。 DAS的特征分析 14 患感染性疾病者易发生DAS，这可能是由于 某些感染导致内皮系统功能亢进，感染后使 血液或组织蛋白质发生病理改变，使之易与 药物半抗原结合。由于肝脏是参与药物代谢 的主要器官，其功能状态影响药物代谢的质 和量，所以有肝脏疾病的患者易发生DAS。 DAS的特征分析 14 过敏性疾病如荨麻疹、接触性皮炎、过敏性紫 癜等患者也易发生DAS， 由于有过敏性疾病 的病人已具有易与外界变应原发生反应的条 件，因而对药物变应原也易发生反应。另外 ，有药物过敏史者再用药时很易发生DAS。 这些现象值得医护人员注意。 DAS的特征分析 15 随着中药剂型的增加及用药方向的拓展，中药 发生DAS的报道也渐增多。文献统计中成药 403例不良反应其中过敏性休克45例(2011 2 )。中药引起DAS与它本身性质分不开，一 味中药的成分就很复杂，有的制剂含几味甚至几 十味中药，其中有效成分和毒性成分相互制约， 进入人体又发生各种变化，可能产生致敏物质。 DAS的特征分析 15 另外中药成分多为大分子物质，有些可能具有 抗原性。方氏认为金银花的主要成分绿原酸具 有抗原性，使用含有金银花的制剂应注意 DAS的发生。曾有报道 ，炖服5g红参引起 DAS。因此，应改变“使用中药安全，无毒副 作用” 的传统看法。 DAS的临床表现 DAS 发病急促，来势凶猛 重症患者可在短时间死亡。 其临床症状归纳如下： (1)皮肤过敏反应 (2)呼吸道阻塞症状 (3)循环障碍症状 (4)中枢神经系统症状 (5)消化道症状 皮肤过敏反应 如瘙痒、荨麻疹及其 他皮疹等，见于休克 早期发生，或与其他 症状同时发生，但有 些不发。 呼吸道阻塞症状 由喉头水肿、气管痉 挛、肺水肿等引起。 表现为胸闷、心悸、 喉口阻塞感、呼吸困 难，有濒危感头昏 眼花，脸及四肢麻木 等。 循环障碍症状 由微血管广泛扩张所致，表现为烦躁不 安，面色苍白，畏寒，冷汗，口唇紫绀 ，心律加快，脉搏微弱，血压下降等。 中枢神经系统症状 是脑组织缺血缺氧 所致表现为意识 丧失，昏迷，抽搐，大小便失禁等。 消化道症状 由胃肠平滑肌痉挛、肠道通透性增加所 致，表现为腹痛腹泻，恶心呕吐，但不 是普遍发生。其他常见症状尚有咳嗽、 发热等。 鉴别诊断 迷走血管性昏厥 多发生在注射后，尤其是病人有发热、 失水或低血糖倾向时。患者常呈面色苍 白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，很易 被误诊为过敏性休克。但是，此症无瘙 痒或皮疹，昏厥经平卧后立即好转，血 压虽低但脉搏慢，这些与过敏性休克不 同。 鉴别诊断 遗传性血管性水肿症 是一种有常染色体遗传的缺乏补体c1酯酶抑 制物的疾病。可在非特异性因素刺激下突然 发病，表现为皮肤和呼吸道黏膜的血管性水 肿。由于气道的阻塞，常有喘鸣、气急和极 度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似。起 病较慢，不少有家族史或自幼发作史，发病 时通常无血压下降及荨麻疹等。 药物过敏性反应急救处理 过敏性休克发生迅猛，危机生命。 一旦发现应立即就地抢救，分秒必争 ，确保患者人身安全。 药物过敏性反应急救处理 立即停药 协助患者平卧 报告医师 就地抢救 药物过敏性反应急救处理 立即遵医嘱皮下注射 0.1%盐酸肾上腺素1ml ，病儿剂量酌减。如症状 不缓解可每隔30分钟皮下 或静脉注射0.5ml，直至 病人脱离危险。 药物过敏性反应急救处理 此药是抢救过敏性休克的 首选药物，具有收缩血管 、增加外周阻力、兴奋心 肌、增加心排血量及松弛 支气管平滑肌的作用。我 国各地发生的部分突发药 物不良反应致死事件，多 数与未能及时正确使用肾 上腺素有关。 药物过敏性反应急救处理 对症处理 （1）给予氧气吸入，改善缺氧的症状。呼吸 抑制时，肌内注射可拉明（尼可刹米）、洛贝 林（山梗菜碱）等呼吸兴奋剂。如出现呼吸停 止，应立即行口对口人工呼吸。遇有喉头水肿 引起窒息时，应立即准备气管插管，尽快做气 管切开。 药物过敏性反应急救处理 对症处理 （2）应用抗组胺类、抗过敏药物。根据医嘱 肌内注射盐酸异丙嗪 2550mg或苯海拉明 40mg；或静脉注射地塞米松510mg；或 氢化可 的松200mg加5%10%葡萄糖溶液 300500ml静脉滴注。此药有抗过敏作用 ，能迅速缓解症状。 药物过敏性反应急救处理 对症处理 (3）静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充 血容量。如升压仍不回升，可按医嘱加入药多巴 胺或去甲肾上腺素静脉滴注。 (4）如发生呼吸心脏骤停，立即进行复苏抢救 。 如实施体外心脏按压、 气管内插管及人工呼 吸等急救措施 。 药物过敏性反应急救处理 密切观察病情，记录病人的意识、 体温、脉搏、呼吸、血压、尿 量及 其他临床变化，不断评价病情动态 、治疗与护理效果，为进一步 处置 提供依据。病人未脱离危险期前， 不宜搬动。 发生在皮试时的过敏性休克 怎么办 ？ 在抗原注射部位(如发生反应前注射青霉素处 )局部注射0.1 %肾上腺素0.3ml，以延缓抗 原的吸收。如有可能在抗原注射部位的近 端加止血带，以延缓抗原向全身扩散，并每5 l5min放松一次。 抢救时症状无缓解时 需注意什么？ 值得一提的是：DAS的病人过敏阈值低，治疗 时避免用药过多，有些抗过敏抗休克药本身也 可引起DAS，如氢化考的松、地塞米松、阿 斯咪唑、氨茶碱、痒苦乐民等。 在抢救DAS病人时，如症状持续不愈，甚至 加重或出现另一种过敏症状，要考虑是否是抢 救药物所致，应改用其他抗过敏抗休克药。 预 防 1、护理人员给患者应用药物前应询问患 者是否有该药物过敏史，按 要求做过敏 试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过 敏试验。 2、正确实施药物过敏试验，过敏试验 药液的配制、皮内注入剂量及 试验结果 判断都应按要求正确操作，过敏试验阳 性者禁用。 3、该药试验结果阳性患者或对该药有过 敏史者，禁用此药。同时在 该患者医嘱 单、体温单上注明过敏药物名称，并告 知患者及家属。 预 防 1、护理人员给患者应用药物前应询 问患者是否有该药物过敏史，按 要 求做过敏试验，凡有过敏史者禁忌 做该药物的过敏试验。 预 防 2、正确实施药物过敏试验，过敏试验药 液的配制、皮内注入剂量及 试验结果判 断都应按要求正确操作，过敏试验阳性 者禁用。 预 防 3、该药试验结果阳性患者或对该药有过 敏史者，禁用此药。同时在 该患者医嘱 单、体温单上注明过敏药物名称，并告 知患者及家属。 预 防 5、抗生素类药物应现用现配，特别是青 霉素水溶液在室温下极易分 解产生过敏 物质，引起过敏反应，还可使药物效价 降低，影响治疗效果。 预 防 4、经药物过敏试验后凡接受该药治疗的 患者，停用此药 3d 以上，应重做过敏 试验，方可再次用药。 预 防 6、严格执行查对制度，做药物过敏试验 前要警惕过敏反应的发生， 科室内、注 射盘内备肾上腺素，随时取用 。 预 防 7、药物过敏试验阴 性，注射后观察 20- 30min，注意观察巡 视患者有 无过敏反应 ，以防发生迟发过敏 反应。 与药物过敏性休克 相关医疗纠纷的问题 病例分析之一 2011年6月16日，刘某某因拉肚子到蚌埠市第二人 民医院就诊。经二院门诊诊断是急性肠胃炎，给予用 药治疗，其中有青霉素，在皮试情况下予以安全用药 。经二院门诊用药两天治疗后，刘某某腹泻稍有好转 。6月19日上午，患者父亲用三轮车载着儿子刘某某 ，再次来到医方诊所，准备继续接受治疗。走到诊所 门前后，患者父亲见诊所内有不少人，有人坐在椅子 上吊水。医方见到患者，便说今天的药已配好了。患 者父亲就问医方能不能吊上水后回家。医方说可以回 家，且一连说了三遍“可以”。 病例分析 给刘某某吊上水后，患者父亲便将刘某某拉回家中。第 一瓶水快吊完时，患者父亲到诊所拿了第二瓶药。吊到 第三瓶药没多久时，大约上午11点左右，刘某某出现 症状：不能说话、面色苍白等。患者父亲当即拨打120 ，告知20分钟才能赶到。同时，家人到诊所找医方， 到了诊所没找到人。患者父亲怕耽误孩子，急忙打车将 刘某某送往蚌埠医学院附属医院，接诊医生询问刘某某 用药情况，患者父亲说自己也不知道，要回去问医方。 患者父亲又急赶回诊所找人，但仍没有找到医方。刘某 某已经抢救无效死亡。 评 析 第一：诊所设置不符合规范。 该诊所 仅一名医