第二章破伤风课件

破 伤 风 有芽胞厌氧菌感染 破伤风(tetanus)是破伤风杆菌经由皮肤或粘膜 伤口侵入人体,在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素 而引起阵发肌痉挛的一种特异感染。 破伤风杆菌是一种G+厌氧芽孢梭菌，广泛存在于 泥土、人蓄粪便中。所有开放性伤口都可能感染 破伤风菌。深而窄或有需氧菌感染，破伤风梭菌 易繁殖。不洁的分娩的产妇、新生儿可能感染破 伤风梭菌。 病因与发病机制 破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖,生成的外毒 素有痉挛毒素及溶血毒素两种。痉挛毒素是由轻 链、重链构成的一种蛋白，重链能 与神经节甙脂结合，轻链则有毒性。伤口 局部的痉挛毒素吸收后经由运动神经干或 经由淋巴系统和血液循环，到达脊髓前角 灰质或脑干的运动神经核，结合在灰质中 突触上，抑制神经递质释放。通过抑制中 枢神经对运动神经元的控制，使得运动神 经元对传入的刺激反射强化，引起全身横 纹肌强直性收缩与阵发性痉挛。由于交感 神经也受到毒素的影响，引起心动过速、 血压波动、大汗淋离以及心律不齐、外周 血管收缩等症状。溶血毒素可引起心肌损 害与局部组织坏死。 【临床表现】 潜伏期通常为612日，可短至24小 时或长达数月、数年。 新生儿断脐后7天发病称“七日风”。 约90%的病人 在受伤后2周内发病，最初是咀嚼肌，其后依次累 及面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌与肋 间肌群。开始时病人觉咀嚼不便，出现痛性强直 ，甚至牙关紧闭。面部表情肌的痉挛收缩、蹙眉 、口角缩向外下方，形成“苦笑”面容。颈项部肌 收缩，出现颈项强直，头向后仰。胸腹背部肌强 直性收缩，由于背部肌群力量较强，使得腰部前 凸，头足后屈，形如背弓，称之为“角弓反张”。 四肢肌收缩痉挛,肢体可出现弯肘、屈膝、半握拳 等不同姿态的肢体扭曲。 。 轻微的刺激，声、光、震动等都能引起全身肌群 的痉挛和抽搐。每次持续数秒至数分钟。强烈的 肌肉痉挛可以引起骨折、肌肉断裂。膀胱括约肌 痉挛可引起尿潴留。呼吸肌膈肌痉挛可造成呼吸 骤停。 病程通常在34周左右，重症在6周以上。病人 多死于窒息、心力衰竭、和肺部并发症。 少数病表现为局部破伤风，受伤局部肌肉强直， 持续数周或数月。新生儿肌肉纤细，症状不典型 ，表现不能啼哭和吸乳，少活动呼吸弱或困难。 【诊断与鉴别诊断】 典型的临床表现、受 伤史以及无破伤风预防免疫注射史。 破伤风需与下列疾相监别：狂犬病：有 犬、猫咬伤史，以吞咽肌痉挛为主。病人闻 水声或看见水，即出现咽肌痉挛，饮水无法 下咽，大量流涎。牙关紧闭者很少见。脑 膜炎：有颈项强直、“角弓反张”等症状，但 无阵发性肌痉挛。有发热、头痛、喷射样呕 吐、神志改变、白细胞计数增高，脑脊液检 查压力增高。士的宁中毒：症状与破伤风 相似，但抽搐间歇期肌松弛。其他：如颞 颌关节炎、癔病、子癜、低钙性抽搐等。 【预防】破伤风梭菌在缺氧环境下生长，创伤后尽 早清创，改善血液循环是预防的关键。人工免疫 可产生较稳定的免疫力。 1.主（自）动免疫；注射破伤风类毒素，使人体 产生抗体，中和进入人体的破伤风类毒素。 2.被动免疫 ；注射破伤风抗毒素（TAT），适用 于未注射过破伤风类毒素者。常用剂量是1500U- 3000U，皮下注射，伤口污染重或受伤超过12小 时者，剂量加倍，也可重复，成人与儿童剂量相 同，注射前需做皮内过敏试验。有效作用维持10 日左右。 【治疗】 1.伤口处理 清创清除坏死组织，敞开伤口引流， 3%的过氧化氢、1:1000的高锰酸钾冲洗湿敷伤口 。抑制破伤风梭菌繁殖。 2.中和游离毒素 一般以2万5万U抗毒素肌肉注射 或加入5%葡萄糖5001000ml中，静脉缓慢滴注 。 早期应用破伤风人体免疫球蛋白有效。剂量为 3000-6000U，一般只用一次。 3.控制与解除痉挛 轻者以地西泮(安定)10mg静脉注 射，每日次；苯巴比妥钠0.10.2g肌肉注 射；也可以10%水合氯醛15ml口服或30ml灌肠， 每日3次。重者可用冬眠1号合剂(含氯丙嗪、异丙 嗪各50mg,哌替啶100mg)加入葡萄糖液中静脉缓 慢滴注。痉挛频发难控制着可静脉注射硫喷妥钠 0.10.25g，使用时需注意维持呼吸道肠畅，警 惕喉头痉挛。 4.保持呼吸道通畅 气管切开 5.抗生素治疗 青霉素钠剂量是80-120万U，每68 小时1次，肌注或静脉滴注，可同时给甲硝唑静脉 滴注，疗程7天。 6.支持治疗 病人消耗多，应补充营养、水分，调节 电解质与酸碱平衡。必要时给与肠外营养 7.加强护理 应置于单人病室，保持环境安静，避免 声光刺激，防止褥疮、坠床等。注意口腔护