皮肤病的光疗及光化学疗法［ppt课件］

皮肤病的光疗和光化学疗法 复旦大学皮肤病研究所 上海华山医院皮肤科 廖 康 煌 光疗历史（1） 1400 B.C.1300 A.D. 印度、中国 Bavachee（Ammi majus） 19411947 埃及 开罗 Fahmy等 Ammoidin（8-MOP） Ammidin（8IMOP） Majudin（5-MOP） 1951 Ohio， USA Oxsoralen 光疗历史（2） 1969 USA Psoralens+黑光灯 1974 Parish 等 光化学疗法（PUVA） 1975 Guidelines 光试验，剂量测试 1976 PUVA适应症 （42种，疗效明确） 1978 USA 16个治疗中心 1380例 90.0 1981 欧洲18个治疗中心 3136例 94.5 人工光源 高压汞灯 大部分UVBUVA, 小部分UVC 黑光灯 320390nm（ 365 ）,小部分UVC 金属卤素灯 (UVN) A:B:C70:14:12 荧光灯 UVA 320390nm（365） UVB 395750nm(305) TL-01 NB-UVB 311313nm 补骨脂素 8-MOP 需50 红斑量 致色素沉着 5-MOP 胃肠道反应 皮肤光毒性 TMP 低于10红斑量即致色素沉着 紫外线光疗及光化学疗法的机制 （一 ）免疫抑制作用 紫外线照射后可以影响皮肤局部及全身的免疫功能。 n直接作用于各种免疫活性细胞，影响其表面标志的表达及细胞因子 分泌 n诱导多种免疫调节分子的表达 n对郎格罕氏细胞的作用 抑制其向真皮层的迁移 下调ICAM-1、B7等表面标志的表达，影响其协同刺激信号的激活 n对淋巴细胞的作用， 诱导淋巴细胞凋亡 抑制其趋化能力 n对角质形成细胞的作用 下调ICAM-1的表达 对免疫细胞的作用 n对肥大细胞的作用 抑制肥大细胞脱颗粒及组胺的释放 UVB可在体外诱导肥大细胞凋亡 n对内皮细胞的作用 PUVA可在体外E-选择素及ICAM-1等粘附分子的表达 n对NK细胞的作用 导致血循环中NK细胞的数目及功能下降 对免疫细胞的作用 n诱导反式鸟刊酸转化为顺式鸟刊酸 n抑制抗原递呈细胞的活性 n激活Ts细胞同时下调IL-2的合成抑制细胞免疫应答 n下调IL-10的表达抑制体液免疫应答 n诱导多种细胞因子的表达 nTNF- IL-1 IL-6 IL-10 IL-13 诱导免疫调节分子的表达 免疫抑制作用机制总结 (二 )抗血管新生活性 血管新生是在原有血管的基础上形成新血管的过程， 目前的研究表明抗血管新生效应可能为PUVA有效治疗银 屑病的机制之一。 n体内证据 PUVA治疗后银屑病皮损中最早出现的超微结构改变是毛细血管 袢缩短以及由静脉性毛细血管恢复为动脉性毛细血管,比表皮增 生的改善提前3-7天 经过PUVA治疗后促血管生成素及其受体Tie2 mRNA水平显著降低 。 n体外证据 UVA 照射体外培养的角质形成细胞能降低VEGF的表达 UVA1照射可以抑制UVB诱导角质形成细胞表达VEGF ( (二二 ) )抗血管新生活性抗血管新生活性 补骨脂素在UVA作用下，与表皮细胞DNA螺旋链 上的胸腺嘧啶发生光化学反应，形成光加合物 ，抑制DNA的合成及细胞的增殖，与PUVA治疗银 屑病等表皮增生性疾病密切相关。 ( (三三) )抗增殖效应抗增殖效应 在较大剂量的UV照射后，经一定的时间，照射区皮肤可以发生红 斑、水肿、甚至水疱形成，重者可出现全身反应。引起红斑反应的光 谱主要是 UVB（295 nm 最为明显）。 主要机制：局部产生组胺、IL-1、IL-6、前列腺素、TNF 等多种生物活性物质，引起真皮血管扩张及炎症细胞浸润 进而诱发反应性红斑。 ( (四四) ) 红斑反应红斑反应 以300 - 400 nm 的UV促皮肤色素加深的作用最明显，是紫外线照射后皮肤 加深的原因，用于治疗白癜风。 促使黒素转为氧化态，颜色加深 黒素细胞胞体增大、树突延长、酪氨酸酶多巴色素互变异构酶等黒素合成 相关酶的活性增强，导致黒素生成增多 促使黒素母细胞从毛囊处迁移，形成黒素皮岛 促使角质形成细胞表达bFGF及内皮素-1诱导黒素细胞增生 ( (五五) ) 色素加深色素加深 为皮肤对紫外线的保护机制，同时为光敏性疾病脱敏治 疗的基础： 角质层增厚 增加角质层脂质含量，防止水分蒸发 增加光耐受 ( (六六) )增强皮肤屏障功能增强皮肤屏障功能 n抑制前胶原合成 UV可在体外抑制前胶原合成，大剂量的UVB可诱导基质金属蛋 白酶表达，参与治疗硬皮病的机制 n形成维生素D 紫外线作用于皮肤上的7脱氢胆固醇形成维生素D3 n对皮肤创伤的影响 UV照射可促使基底细胞增生，有丝分裂增多，同时表皮角化过 程也加速。红斑反应促使局部血管扩张，改善血液循环，对创 伤的愈合有积极作用。 ( (七七) )其他其他 光疗类型 UVA (320400) Systemic PUVA UVA1(340400) PUVA bath UVA/UVB 联合 Photosole UVB (290320) Paint PUVA NB-UVB (311) Bath PUVA UVB 和PUVA的适应症 银屑病、湿疹、AD、副银屑病、MF UVB 玫瑰糠疹、带状疱疹、慢性溃疡、 斑秃、脓皮病、光敏性皮肤病预防 PUVA 白癜风、扁平苔藓、肥大细胞增生症、 掌跖脓疱病、顽固性瘙痒 UVA和UVA1的适应症 UVA : 多形性日光疹、痤疮、一般联用药物或其他光疗 UVA1 : (340400nm) 穿透性高，疗效优于 PUVA和UVB，无 补骨脂素反应适用于： AD、局限性硬皮病、色素性荨麻疹、MF UVA/UVB联合 优于单用UVA或UVB Photoaugmentation 剂量可降低 易致皮肤Hardening，光耐受性增高 适用于 慢性中度AD的防治 NB-UVB (窄波 311nm) 优于宽波段UVB，疗效同PUVA 较少致皮肤红斑，致癌性较低 可应用较高剂量（0.21.25J/cm2） 适用于：银屑病、白癜风、AD等 Systemic PUVA 照射前口服8-MOP或5-MOP以致敏 主要适用于：银屑病、AD、白癜风 对所有部位皮损（包括头部）均敏感 补骨脂素副反应：胃肠道、光毒性 照射当日需防日晒，外出带防护目镜 Paint PUVA 皮损局部外用补骨脂素0.10.15 涂后20min照UVA 针对皮损部位选择性起效 无系统性光毒性，疗后无需防日晒 简易可行，适用于皮损局限者 Bath PUVA 水浴致光敏：0.00010.001 8-MOP 浸浴15-20min，拍干后照UVA 疗效优于口服PUVA疗法 副反应较少，疗后无需防日晒 适用于：银屑病、硬皮病 光疗设备 光疗仪：直立式（全舱式、半舱式）、平卧式、手足局部 灯管输出量的恒定和标定（J/cm2） 计时器的自动换标和标定（分） 辐照功率剂量仪：定期校正和标定 开关装置的正确运行及报时 防护安全设备的规范和齐全 银屑病的光疗 作用光谱：313nm周围疗效最好（Fisher 1976） 20者） PUVA优于UVB：缓解期长，皮损清除快 TL-01: 高剂量，疗效同PUVA，并可联合Re等 外用矿物油:增加有效光疗剂量 外用煤焦油/蒽林：加强皮损清除率 口服维A酸：加快清除率、延长缓解期 减少光照量，抗肿瘤作用 口服MTX:同时应用，皮损减退后MTX减半并渐停 皮质激素：仅适用于红皮病型及脓疱型，控制后照光 银屑病的联合光疗银屑病的联合光疗 35次/w初剂剂量增加量 UVB3040 mJ/cm2 (50% MED)1520 mJ/cm2 (15-20% MED) NB-UVB0.6 J/cm2 (50% MED)0.1 J/cm2 (10% MED) PUVA 35 J/cm21 J/cm2 （无红红斑加40、淡加20） 维维持疗疗法：qw4 （原量）qow2（3/4量） qm（1/2量） 银屑病银屑病的光疗方案的光疗方案 1-2次/w初剂量增加量 NB-UVB0.2 J/cm2 00.5 J/cm2 0.8 J/cm2 PUVA1 J/cm2 00.5 J/cm2 5 J/cm2 Paint PUVA0.25 J/cm200.25 J/cm2 2 J/cm2 白癜风白癜风的光疗方案的光疗方案 23次/w初剂量增加量 UVB20 mJ/cm2 010 mJ/cm2 NB-UVB0.3 J/cm2 00.1 J/cm2 1.5 J/cm2 PUVA 2 J/cm201 J/cm2 20 J/cm2 ADAD的光疗方案的光疗方案 23次/w初剂量增加量 UVB2030 mJ/cm2 10 mJ/cm2 100m J/cm2 NB-UVB0.50.6 J/cm2 0.1 J/cm2 1.83 J/cm2 PUVA 2 J/cm21 J/cm2 812 J/cm2 (可联联合维维A酸或-IFN) CTCLCTCL的光疗方案的光疗方案 光疗病史记录 病例个案资料齐全： 诊断明确，有无禁忌，适应症评估，以往UV照 射史，治疗及用药记录。 要求病人知情同意： 可能发生的各种副反应及其防治，每次光疗后 的反应观察和记录。 皮肤光反应类型的测定 n询问日光照射反应史：晒斑及晒黑 n观察暴露区与非暴露区皮色 日光暴露区皮肤的光老化程度 n测定MED (uvb)和MPD (uva). 光生物学试验 MED UVB照射后1624h出现最弱红斑反应所需的光照量 MMD UVB照射后48-72h出现最弱色素斑所需的光照量 IPD UVA照射后10min内出现最弱色素斑所需的光照量 MPD UVA照射后48-72h出现最弱色素斑所需的光照量 (照前2h口服8-MOP 0.5mg/Kg) 光疗副反应 急性光毒性反应：皮肤灼痛，红斑水肿。 补骨脂素反应：恶心、呕吐等胃肠道不适。 远期反应：甲剥离，甲下出血，白内障， 皮肤光老化（色素加深、干皮、皱纹增多） 日光角化、雀斑样痣、PUVA角化症、 鲍温病、鳞癌、基底细胞癌。 光疗禁忌症 绝对：着色性干皮病、遗传性发育不良痣综合征， Gorlins综合症、Blooms综合症、 Cockaynes 综合症、SLE、皮肌炎、恶性黑色素瘤病史。 相对：10y、皮肤癌史、癌前期皮损、免疫抑制剂、 砷或离子射线史、妊娠期、卟啉病。 次要相对：16y、天疱疮、MTX、内脏恶性肿瘤史、 白内障及显著肝功能异常（口服补骨脂素者） PUVA的不良反应 非黒素瘤性皮肤癌（MMSC） 主要见于、型肤色人种（白种人） BBC SCC 美国 2.4 1.1 欧洲 1.0 1.1 以往史：皮肤癌 砷剂 离子辐射 UVB MTX 高量UVA J Invest Dermatol. 1988，91-120 Cancer 1994，73：27-59 英国245例（1979-1991）PUVA(口服8-MOP) 随访9.5年 1例 BCC+SCC+Bowen 5例 BCC 该6例 平均治疗225次，UVA总量 645 J/cm2 安全量 平均治疗100次，UVA总量250 J/cm2 结论 PUVA在英国人群种的致癌性与治疗次数 及治疗剂量相关 Brit J Dermatol. 1996，134：639 日本（19761987）214例PUVA（外用8-MOP） Photodermatol Photoimmunol Photomed.1990，7: 218 1例 多发性表浅性BCC，1976-79年光照96次，UVA总量 200J/cm2，之后在家外用后共计2000次 213例 无皮肤癌，无日光角化 89例 （ 42） 雀斑样痣（无黒素细胞间变） 结论 亚洲人群（、型皮肤）外用PUVA并非高度致癌 泰国（19791992）113例PUVA（口服8-MOP） Photodermatol Photoimmunol Photomed.1995，11: 174 1例 Bowen病（60y 、278次 总量2207 J/cm2，随访14年， 有砷剂使用和光疗史） 2例 PUVA角化病（65y、57y 有UVB和日光光疗史） 58例 PUVA雀斑样痣（光疗次数多、UVA总量较高） 结论 泰国人群（、型肤色），PUVA致癌有其他危 险因素） Phototherapy in the Orient 光疗所致皮肤癌变在亚洲人群中罕见报道，发生者多有其他危险因 素，如X线照射、砷剂应用等 PUVA雀斑样痣（高量UVA）中未见恶性黒素瘤的高发生率