低颅压综合征课件_1

低颅压综合征 spontaneous intracranial hypotension，SIH 概 念 1938年德国神经内科医生Schaltenb rand 第一次描述该病 是由各种原因引起的侧卧位腰部蛛网膜 下腔的脑脊液压力在0.59 kPa（ 60mmH2O）以下，以体位性头痛为特征 的临床综合征 分原发性与症状性(继发性) 继发性SIH v腰穿、脊髓造影和脊髓麻醉后 v颅脑外伤、颅脑手术 v腰神经根袖撕裂 v频繁呕吐及慢性腹泻引起脱水、静脉输入高渗液 体后 v尿毒症、休克、恶液质、过度换气、严重感染、 慢性巴比妥及安眠药中毒 v脑膜脑炎、糖尿病性昏迷 v头颅放射性治疗 临床表现及发生机制： 多以体位性头痛、恶心、呕吐为主要表现，呈急性 或亚急性起病，头痛多位于额部或枕部，有的向颈 部、背部放散，可伴有眩晕、精神障碍、复视、自 主神经症状，视觉障碍和听觉障碍等 体位性头痛为特征性表现。即坐位或直立位15min 内出现头痛或头痛加重，平卧后30min内改善或消 失 发生机制 体位性头痛 正常情况下，人脑约重1500克，悬浮在水中则重48克，脑脊液 对脑组织的衬垫起着重要作用，对外界的震动与冲击起着机械 缓冲作用 当脑脊液减少，颅内压降低时，水垫作用减弱或消失，使坐、 立位时脑组织发生下沉，引起脑底部的硬脑膜、动脉、静脉和 神经被压在高低不平的颅底骨上，使痛觉敏感结构遭受刺激； 同时，位于斜坡的基底静脉丛及相关静脉窦受压，使颅内静脉 回流受阻，静脉压和颅内压突然升高，头顶部的静脉窦和颅内 其他结构受牵拉，当患者直立体位时出现剧烈头痛，而改为平 卧或头低位时，上述影响消失，症状减轻或消失 病 因 目前还不清楚，有以下几种说法： 下丘脑功能紊乱，脉络丛血管舒缩功能失调， 导致脑脊液生成减少 矢状窦及蛛网膜颗粒吸收脑脊液亢进 潜在的脑脊液漏 脉络丛钙化 亦有人认为，与病毒感染、劳累、饮酒后使脉络 丛功能暂时性障碍、脑脊液分泌减少有关 病理、生理机制 vMonro-Kellie定律： v 在容积一定的颅腔内，脑组织体积、脑脊液 容积和颅内血容量的总和是不变的常数。低颅 压时脑脊液容量减少，必然会导致另外两种成 分的增加。而脑组织体积相对固定不变，因此 颅内血容量增加，以静脉系统的代偿性扩张为 主。因为软脑膜的血管有血脑屏障存在而硬脑 膜没有，所以静脉系统的扩张只能表现在硬脑 膜和静脉窦上 硬脑膜弥漫性线性增厚：硬脑膜最内层缺乏胶原 纤维，而富含硬脑膜边界细胞。硬脑膜不参与血 脑屏障的构成，因此缺乏紧密连接。硬脑膜内 血管的扩张产生的压力梯度，使血管内液体外渗 ，进入硬脑膜边界细胞层，再加上硬脑膜静脉的 扩张充血，使硬脑膜弥漫性线性增厚。 硬脑膜静脉窦扩大、垂体增大及脑膜静脉扩张， 是继发于CSF容量或压力减小的一种容量代偿现象 病理、生理机制 硬膜下积液：脑静脉的充血扩张仍不能完全代偿而出现硬 膜下积液，以缓解脑脊液容量的减少。它的出现，说明脑 脊液的减少已经到了比较严重的程度 下垂脑：脑脊液容量减少，颅内压降低时，水垫作用减弱 或消失，使坐、立位时脑组织发生下沉、移位，从而表现 为视交叉下移，额部脑组织下移等 侧脑室变小、脑沟及脑池变窄：脑脊液容量减少、轻度脑 水肿 病理、生理机制 影像学特点及发生机制 CT MRI 目前MRI是公认的诊断低颅压综合征 首选的无创检查方法 C T v侧脑室，第三、四脑室、基底池和脑沟、裂 的狭窄 v硬膜下积液、硬膜下积血、蛛网膜下腔出血 、下垂脑等 v如果是脑脊液漏引发的低颅压，行CT的脊 髓造影还可发现脑脊液漏的部位 v增强扫描对脑膜增强的敏感性低 局部脑结构的移位：表现为中脑导水管开口位置 下移、小脑扁桃体下疝、脑干腹侧压向斜坡 桥前池明显狭窄、视神经视交叉受牵拉而向下移 位；鞍上池消失、脑垂体受压。上述现象均提示 脑干向下移位，统称为“下垂脑”(sagging brain) 脑移位为可逆性的，当症状改善后脑移位也会好 转或消失 MRI特点及发生机制 可以通过观察中脑导水管与切迹线的关系和有否 小脑扁桃体下疝来判定是否有移位及严重程度 小脑扁桃体下疝：小脑扁桃体变形向下 移位，向下疝出枕大孔进入颈椎椎管上部， 其长度超过5mm者具有诊断价值 导水管移位：正常情况下中脑导水管 上口位于切迹线(鞍结节至大脑大静脉、直窦 交汇点间的连线)下( -0. 20. 8) mm，1. 8 mm被认为明显向下移位。 MRI特点及发生机制 轻度脑组织肿胀 双侧侧脑室变窄 环池、四叠体池变小 脑沟、裂变窄 MRI特点及发生机制 硬膜下积液和硬膜下血肿：可累及额顶部，没有 占位效应。硬脑膜中的硬脑膜边缘细胞层缺乏胶 原纤维，结构较疏松、薄弱。低颅压时其中的小 静脉代偿性扩张，血液中水分外渗形成硬膜下积 液，若小静脉破裂则形成硬膜下血肿 静脉窦和脑静脉扩张：脑脊液容量低时，因静脉 有更大的顺应性和容量，补偿大多通过静脉扩张 实现 MRI特点及发生机制 硬脑膜增厚、强化 平扫可发现大脑表面、小脑表面的硬脑膜、小脑幕 、前后纵裂池、侧脑室条状等T1、长T2、高FLAIR 信号影 FLAIR序列、T1序列显示增厚的硬脑膜要优于T2序 列，这是由于T2序列的脑脊液信号会对观察脑膜信 号有一定的干扰 增强后出现弥漫的、连续明显异常对比强化，轮廓 清晰，双侧对称，平滑、无结节，信号均匀呈浓集“ 线样” 硬脑膜增强是低颅压综合征的特征性表现，是肯定 而共有的现象。 脑膜增强为可逆性的，当症状减轻或消失时，它们 也会减轻或消失 MRI特点及发生机制 双侧 额顶 部及 纵裂 脑膜 明显 对称 性增 厚并 明显 增强 两侧 小脑 幕及 硬脑 膜明 显增 厚， 对比 增强 冠状 位显 示小 脑幕 、额 颞枕 部对 称性 条形 明显 强化 垂体增大 MRV 诊 断 v典型的体位性头痛 v病史-（有腰穿、脑外伤、手术、感染、中毒、 失水、低血压、脊膜膨出伴脑脊液漏等 ） v腰椎穿刺脑脊液压力低于60mmH2O vMRI检查 vCT检查 v典型的临床症状结合腰椎穿刺侧压及影像学， 一般可以确诊 v但是，有时腰椎穿刺可能造成脑脊液漏，导致 继发性低颅压，因此，及早行MRI检查为一种 有效的非创伤性手段 CSF的实验室检查 l大多数病人有蛋白、红细胞、白细胞的轻度 升高。脑脊液黄变 l白细胞升高以淋巴细胞为主，这被认为是对 脑脊液漏的一种局部炎症反应，而蛋白与红 细胞的升高与脑膜血管扩张和脑膜撕裂有关 l但CSF的培养均为阴性，没有感染和肿瘤转 移的征象 高颅内压综合征： v颅内压增高时可导致头痛、呕吐，多在活动站立后减轻，久卧 后加重 v常有眼底视神经乳头水肿 v腰穿脑脊液压力高于正常 v有时CT或MRI可发现颅内压增高的原因-脑出血、脑梗塞、脑肿 瘤、脑炎、脑挫裂伤等 鉴别诊断 下垂脑 蛛网膜下腔出血： v蛛网膜下腔出血多由脑血管畸形、动脉瘤破入蛛网膜下腔所致 ；起病较急；立位和平卧位均表现位剧烈头痛，不随体位变化 而减轻；有高颅压表现，如呕吐、阳性脑膜刺激征（颈项强直 、柯氏征）； v脑脊液压力高为均匀一致血性脑脊液放置使红细胞沉淀后脑脊 液呈草黄色 v也可引起下垂脑，静脉窦可扩张，但无硬膜强化。 鉴别诊断 脑膜炎 v脑膜感染多来源于血行播散，少数脑膜炎可直接受邻近结构炎症侵犯 而发生。起病急，但没有蛛网膜下腔出血急，伴头痛、呕吐、脑膜刺 激征。脑膜感染后血脑屏障破坏，脑脊液循环不畅而并发脑积水。 感染可累及全脑膜，包括侧裂池和脑干表面的软脑膜 vMRI表现为脑膜及脑表面呈较弥漫的长T1信号，邻近脑组织肿胀；增 强扫描可见脑膜强化呈局部平滑条带状或结节状；因炎性渗出物在脑 底积聚较多，常发生交通性脑积水；因炎性渗出物包绕血管，引起血 管炎可造成脑静脉血栓形成，脑内出现梗塞灶 v脑膜炎时的脑膜增强不应局限于幕上或硬脑膜，它可以是局限性地增 强，软脑膜也可受累。其病理基础是脑膜的增厚和纤维化，所以炎症 好转后脑膜增强的现象仍长期存在，与低颅压所致的脑膜增强不同 Chiaris畸形 v型：小脑扁桃体下部向下移位，多合并脊髓 空洞症 v型：小脑扁桃体、延髓及第四脑室向下移 位，常伴有脑积水； v型：比型向下移位严重、脑积水也更严 重； v型：罕见，仅发生于新生儿 v这型均无脑膜强化，且脑组织移位不像低颅 压综合征可自行缓解 转移性脑膜癌 v多来自乳腺癌、肺癌、黑色素瘤等 v软脑膜增强为弥漫性、凹凸不平，常伴 有结节样强化 治疗 卧床休息，平卧位或头低脚高位，以改善脑脊液的循环 大量饮水：以盐水为主 静脉补液：低渗盐水或生理盐水，可增加