大剂量acei在心衰患者中的应用课件

大剂量ACEI在心衰患者中的应用 CASE 患者韩X，男，62岁 活动后胸痛半年，夜间有呼吸困难 既往史：有高血压数十年 危险因素：高血压、吸烟 查体：BP170/96mmHg，两肺可及湿啰音，心率 110次/分，律齐，心尖区可及2/6级SM，双下肢 II可凹陷水肿 辅检 心电图：窦速、完全左束支传导阻滞 胸片：主动脉心脏 肺淤血 心脏彩超：LVDd 65mm，EF 41% 头颅CT：陈旧性脑梗塞 TNI 0.04ng/ml，BNP 426pg/ml 肾功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L，肝功 能 ：总胆红素24.5umol/L，谷丙转氨酶74 IU/L 。 心电图：窦速、完全左束支传导阻滞 入院前入院后4周后 血压（mmHg ） 170/96148/92135/85 药物组合拜新同30mg/日 吉加0.15/日 倍他乐克12.5mg 2/ 日 雅施达4mg/日 倍他乐克12.5mg 2/ 日 地高辛0.125mg/日 速尿20mg /日 螺内酯20mg /日 立普妥20mg/日 雅施达8mg/日 倍他乐克12.5mg 2/日 地高辛0.125mg/日 速尿20mg/日 螺内酯20mg /日 立普妥20mg/日 生化指标肾功能：肌酐 152umol/L，尿酸 542umol/L，肝功能 ：总胆红素 24.5umol/L，谷丙 转氨酶74 IU/L 肾功能：肌酐 143.6umol/L，尿酸 428umol/L，肝功能 ：正常 症状活动后胸痛胸痛好转水肿消退胸痛好转 入院时胸片 5个月后在鼓楼复查胸片 ACEI的循证依据（一） Grag等32项临床试验荟萃分析 ACEI 3870例 安慰剂及对照组3235例 结果:ACEI显著改善预后 总死亡率 23% （P0.01） 死亡或住院率 35% （P0.01） 左室功能不全的无症状者较少发至：症状性心 衰或因心衰恶化而住院 ACEI的循证依据（二） 5项大型随机对照临床试验（12763例）荟萃分析 结果：ACEI使有症状心衰患者 死亡率 因心衰住院 再梗死率 其效益独立于年龄、性别、左室功能状况以及基线 是否使用利尿剂、阿司匹林、受体阻滞剂 ACEI临床应用（一） 1、全部慢性心衰患者必须应用，包括阶段B和无症 状，以及LVEF40%45%者，终身应用 2、ACEI和受体阻滞剂合用有协同作用 ACEI临床应用（二） 3、禁忌症：曾有致死性不良反应，如严重血管性水 肿所致的喉头水肿、无尿性肾衰、妊娠妇女，双 侧肾动脉狭窄 慎用情况：血肌酐3mg/dl(265.2umol/L) 高钾血症（5.5mmol/L） 低血压（SBP90mmHg） ACEI临床应用（三） 4、剂量：从小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂 量或最大耐受剂量 起始剂量目标剂量 卡托普利6.25mg，tid50mg,tid 依那普利2.5mg，bid1020mg,bid 培哚普利2mg，qd48mg,qd 赖诺普利2.55mg,qd3035mg,qd 苯那普利2.5mg,qd510mg,bid 雷米普利2.5mg,qd10mg,qd Summary of all end points Amlodipine perindopril better Atenolol thiazide better 0.500.701.001.45 Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD Secondary Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD Total coronary end point Total CV event and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stroke Fatal and non-fatal heart failure 2.00 0.90 (0.79-1.02) 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05) Unadjusted HR (95% CI) 培哚普利8 mg显著减少心血管疾病死亡率 Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005;366:895-906 心血管死亡心血管死亡, , 心肌梗死心肌梗死 或成功复苏的心跳骤停联合终点或成功复苏的心跳骤停联合终点 (%) (%) Placebo annual event rate: 2.4%Placebo annual event rate: 2.4% 培垛普利培垛普利 安慰剂安慰剂 P P = 0.0003 = 0.0003 RRR: 20%RRR: 20% 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 1212 1414 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 YearsYears EUROPA研究的主要研究终点 EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-788. SECURE研究证实: 应用ACEI的靶剂量可进一步降低颈动脉中层内膜厚 度，降低心血管事件风险 Progression Mean Max IMT Progression Mean Max IMT Slope (mm/y)Slope (mm/y) 0.0220.022 0.0180.018 Placebo Placebo (n=227)(n=227) Ramipril Ramipril 2.5 mg/d 2.5 mg/d (n=232) (n=232) 0.0140.014 Ramipril Ramipril 10 mg/d 10 mg/d (n=234)(n=234) 37% 37% Relative ReductionRelative Reduction P=P=.028 vs Plac.028 vs Plac Effect of Ramipril Was Significant After Adjustment for BP and Hx Hypertension Lonn et al. Lonn et al. CirculationCirculation. 2001;103:919-925 2001;103:919-925. 共入组360例伴蛋白尿或慢性肾功能不全的非糖尿病患者 随机接受常规剂量贝纳普利10mg/d或滴定至最适剂量（平均20mg/d，10-40mg/d），或者常规剂量氯沙坦 50mg/d或滴定至最适剂量（平均100mg/d，50-200mg/d）治疗，平均随访3.7年 ROAD研究：循证剂量显著提高临床预后 Fan Fan Hou, et al. J Am Soc Nephrol 18: 18891898, 2007 最适剂量治疗组更显著降低肾脏主要终点 主要终点：血肌酐加倍、ERSD或死亡 10mg/d 20mg/d50mg/d 100mg/d BenazaprilLosartan 首 要 终 点 事 件 发 生 率 - 51% P=0.028- 53% P=0.022 ACEI临床应用（四） 5、应用过程的监测： （1）起始治疗后12周测血压、血钾、肾功能 肌酐增高30%为预期反应 肌酐增高30%50%为异常反应，停药或减 量 （2）不要加用钾盐或者保钾利尿剂 （3）并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并 立即加用袢利尿剂 （4）血钾5.5mmol/L，停用ACEI 小结 1、多项临床研究显示，应用较大剂量ACEI，能够 发挥更多心、脑、肾血管的保护作用！ 2、因此，与单纯降压治疗主张多种药物的小剂量联 合不同，靶器官的保护治疗更强调应用高剂量 RAS阻断剂！ 南京医科大学 第二附属医院 Thanks for Attention! Thanks for Attention! CASE 2 患者文XX，男，73岁 活动后胸闷、气喘四年加重一周 既往史：有高血压病史，四年前因窦缓植入双腔 起搏器 危险因素：高血压、高脂血症 辅检 心电图：完全起搏，DDD起搏方式 胸片：主动脉心脏 肺淤血 心脏彩超：LVDd