章病理生理学ppt课件_2

第8章 酸碱平衡紊乱 井冈山学院医学院 肖 凤 学 习 目 标 1.叙述酸碱平衡紊乱的概念、类型及代谢性 酸中毒的原因、特点及对机体的影响 2.说出反映酸碱平衡状况的指标及其意义 3.简述体内酸碱平衡的调节；简述代谢性酸 中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒、呼 吸性碱中毒、混合型酸碱平衡紊乱等的原 因、特点及对机体的影响 概 述 酸碱平衡（acid-base balance）: 机体的代谢活动 必须在适宜的酸碱度（即：pH 7.357.45）环境中 进行。这一相对稳定性依赖于体内的化学缓冲和 肺、肾的调节来完成。体液pH值相对稳定性的维 持称为酸碱平衡。 酸碱平衡紊乱（acid-base disturbance）: 在病理情 况下，可导致体液内环境酸碱稳态破坏，称为酸 碱平衡紊乱（acid-base disturbance）。 酸碱平衡紊乱的基本类型是酸中毒和碱中毒，也 可出现混合型酸碱平衡紊乱。 第1节 酸碱平衡的调节 一、体内酸、碱的概念及其来源 二、体内酸碱平衡的调节 一、体内酸、碱的概念及其来源 凡能释放出 H+的化学物质称为酸。 凡能接受 H+的化学物质称为碱。 体内酸性物质主要来源于细胞物质代谢,分 为挥发酸和固定酸。 体液碱性物质主要来源于蔬菜和水果中的 有机酸盐，如枸橼酸钠、苹果酸钠、乳酸 钠等。 二、体内酸碱平衡的调节 （一）血液的缓冲作用 血液的缓冲系统最主要的是碳酸氢盐缓冲系 统. （二）肺对酸碱平衡的调节 （三）肾对酸碱平衡的调节 （四）细胞内外离子交换对酸碱平衡的调 节 上述调节共同维持体内的酸碱平衡。血液缓 冲系统反应迅速，但缓冲作用有限；肺的调 节效能快而强大，但仅对CO2有调节作用； 细胞的缓冲能力较强，约34小时发挥作用， 但常导致血清钾含量异常；肾的调节作用强 大而持久，但调节作用比较缓慢。 第2节 反映酸碱平衡状况的常用指标及其意义 一、pH pH是指溶液内氢离子浓度的负 对数，取决于HCO3/H2CO3的比值。 二、二氧化碳分压(PaCO2) PaCO2是反映 呼吸性酸碱平衡紊乱的最佳指标。 三、标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB) SB反映代谢性因素的指标, AB受呼吸和代谢 两方面因素的影响，AB与SB的差值反映了 呼吸因素对酸碱平衡的影响。 四、缓 冲 碱 缓冲碱（BB）是指血液中一切具有缓冲作 用的负离子（碱性物质）的总和. 五、碱剩余和碱缺失(BE) BE的正常值为03mmolL. 六、负离子间隙(AG) AG是近年来广泛重视的一项酸碱指标。AG 指血清中未测定的负离子（UA）与未测定的 正离子（UC）含量的差值。 AG的正常值为 12 mmolL 2mmolL。AG是反映血浆中 固定酸含量的指标， 第3节 单纯型酸碱平衡紊乱 根据原发的改变是代谢原因或呼吸原因， 将酸碱平衡紊乱分为四种类型： 代谢性酸中毒； 呼吸性酸中毒； 代谢性碱中毒； 呼吸性碱中毒。 一、代谢性酸中毒(（respiratory acidosis）) 临床最常见 基本特征: 血浆HCO3-原发性减少， PaCO2 代偿性降低。 （一）原因和机制 1AG增大型代谢性酸中毒 2AG正常型代谢性酸中毒 1AG增大型代谢性酸中毒 其特点是血浆HCO3-降低，固定酸增加，AG增大，血氯基 本正常，故又称正常血氯性代谢性酸中毒。 此型酸中毒常见于下列情况。 （1）乳酸酸中毒：常见于休克、心脏停搏、低氧血症、严 重贫血、肺水肿、心力衰竭等。 （2）酮症酸中毒：常见于糖尿病、酒精中毒和严重饥饿等 情况下，大量脂肪分解，酮体增多积聚在体内。 （3）肾排酸功能障碍：多见于急、慢性肾功能衰竭。由于 肾小球滤过率降低，机体代谢产生的固定酸（如硫酸、酮体 等）不能充分由尿排出而潴留在体内，造成AG增大。 （4）水杨酸中毒：大量服用阿司匹林（水杨酸）可引起代 谢性酸中毒。 2AG正常型代谢性酸中毒 其特点是血浆HCO3-降低，AG正常，血氯代 偿性增高，故又称高血氯性代谢性酸中毒。 （1）消化道直接丢失HCO3-过多。 （2）肾丢失HCO3-过多。 （3）摄入过多的含氯盐类药物：常见于使用 过多的含氯盐类药物引起。 （二）机体的代偿调节 1血液缓冲作用 代谢性酸中毒时，细胞外液H+增高 ，即刻与血液HCO3-和Buf-作用，使HCO3-和Buf-不断被消 耗，结果AB、SB、BB均降低，BE负值增大。 2肺的代偿调节 血液H+升高，刺激外周化学感受 器（主要是颈动脉体感受器）反射性兴奋呼吸中枢，使呼吸 加深加快，CO2排出增多。 肺的这种代偿作用在数分钟内即 可出现并较快地达到高峰，但不能持久。 3肾的代偿调节 酸中毒时，肾小管上皮细胞泌H+、泌 NH4+作用增强，重吸收HCO3-增多。肾代偿一般在酸中毒 持续数小时后开始，3日5日才能达到最大效应，但作用持 久。 4细胞内外离子交换 酸中毒时，细胞外液过多的H+进入细 胞内，被细胞内液的缓冲系统所缓冲。与此同时，细胞内K+ 外移，使血钾升高，故酸中毒易并发高钾血症。 （三）对机体的影响 1心血管系统 血浆H+升高时可引起下列变 化： （1）心律失常 （2）心肌收缩力减弱 （3）微血管扩张 2中枢神经系统 酸中毒时，主要表现为神经系 统功能障碍，严重者可发生嗜睡或昏迷。 3骨骼系统改变 儿童引起纤维性骨炎和肾性佝 偻病。在成人则可导致骨软化症。 二、呼吸性酸中毒（respiratory acidosis） 基本特征:血浆H2CO3原发性增高。 血气指标的变化: PaCO2、AB增大，AB SB。经代偿调节后，SB、BB也增高，BE 正值增大，失代偿后pH下降。 （一）原因和机制 1CO2排出障碍 临床上多由通气障碍所致。见于： （1）呼吸中枢抑制 颅脑损伤、脑炎、脑膜脑炎、脑血管意 外、麻醉药或镇静药用量过大均可抑制呼吸中枢，导致通气 不足，使CO2在体内滞留。 （2）呼吸肌麻痹 见于急性脊髓灰质炎、多发性神经根炎、 重症肌无力、有机磷中毒等均可使呼吸运动失去动力，导致 CO2排出困难。 （3）呼吸道阻塞 喉头痉挛、喉头水肿、溺水、异位堵塞气 管等。 （4）肺部疾患 严重的肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾 患等。 （5）胸廓病变 胸部创伤、严重气胸或大量胸膜腔积液和胸 廓畸形等，均可严重影响肺通气功能，而使体内CO2潴留。 2CO2吸入过多 见于通风不良的矿井或呼吸机使用不当 ，机体吸入CO2过多。 （二）机体的代偿调节 1细胞内、外离子交换和细胞内缓冲 这是 急性呼吸性酸中毒时的主要代偿方式。 2肾的代偿调节 这是慢性呼吸性酸中毒时 的主要代偿方式。 3常用指标变化趋势 （1）急性呼吸性酸中毒时,血气指标变化： PaCO2升高，pH降低，其他指标如SB、BB、 BE等往往变化不大。 （2）慢性呼吸性酸中毒时，PaCO2升高， AB、SB、BB继发性升高，ABSB，BE为 正值。 （三）对机体的影响 呼吸性酸中毒对机体的危害，与代谢性酸 中毒相似。但它对中枢神经系统的危害更 为突出。 常导致中枢神经系统功能障碍。早期表现 为头痛、视觉模糊、疲乏无力；进一步发 展可出现精神错乱、震颤、谵妄或嗜睡等 ，即易发生“CO2麻醉”。 三、代谢性碱中毒（metabolic alkalosis） 基本特征:血浆HCO3-原发性升高， PaCO2 代偿性升高。 血气变化的特点是血浆 SB 、 AB、BB均增 高，BE正值增大，失代偿后pH增高。 （一）原因和机制 1对生理盐水治疗有效的碱中毒均有低氯血 症。 因剧烈呕吐而引起的胃肠H+丢失过多，往 往伴有氯和钾的丧失，引起低氯血症和缺钾 ，这也是促进发生代谢性碱中毒的原因。 2对生理盐水治疗无效的碱中毒。常见于： （1）肾上腺皮质激素增多 （2）缺钾 （3）碱性物质摄入或输入过多 常为医源性所 致。 （二）机体的代偿调节 1血液的缓冲作用 对碱中毒的缓冲能力弱 。 2肺的代偿调节 3细胞内外离子交换 碱中毒时常伴有低钾 血症。 4肾的代偿调节 肾在代谢性碱中毒的代偿 调节中具有重要的作用。 5常用指标变化趋势 血浆AB、SB均升高 ， BE正值增大，PaCO2继发性升高。 （三）对机体的影响 1对神经肌肉的影响 急性代谢性碱中毒 时，最常见的是神经肌肉应激性增高，表 现为面部肌肉抽搐、手足搐搦等。 2对中枢神经系统的影响 严重的代谢性 碱中毒可引起烦躁不安，精神错乱，谵妄 等症状。 3低钾血症 碱中毒与低钾血症可互为 因果。 四、呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis） 基本特征: 血浆H2CO3原发性降低。 血气变化特点是 PaCO2降低，AB降低，AB SB，失代偿后pH增高。 （一）原因和机制 各种原因引起的肺通气过度是呼吸性碱中毒发生的基本机制 。 常见于： 1乏氧性缺氧 2精神性通气过度 如癔病发作时可出现通气过度。 3中枢神经系统疾患 例如脑膜炎、脑炎、脑肿瘤、脑血管 意外及颅脑损伤时均可发生通气过度。 4水杨酸等药物服用过量 5代谢过盛 见于发热、甲状腺功能亢进症时，由于血温升 高和机体分解代谢亢进引起呼吸中枢兴奋，通气过度。 6人工呼吸机使用不当也可造成通气过度。 （二）机体的代偿调节 1细胞内外离子交换和细胞内缓冲 急性呼 吸性碱中毒时此种代偿调节最为重要。 急性呼吸性碱中毒常常是失代偿性的，表现 为pH升高，PaCO2原发性降低，ABSB， BB与BE变化不大。 2肾的代偿调节 AB、SB、BB继发性降 低，BE负值增大。 （三）对机体的影响 呼吸性碱中毒对机体的影响与代谢性碱中 毒相似。但前者更易出现窒息感、气促、 眩晕、易激动、四肢及口周围感觉异常， 意识改变及抽搐，严重时可发生惊厥等。 神经系统功能障碍除与碱中毒对脑功能的 损伤有关外，还与PaCO2降低所引起的脑血 管收缩痉挛、脑血流量减少有关。 第4节 混合型酸碱平衡紊乱（mixed acid-base disorders） 混合型酸碱平衡紊乱是指同一患者有两种或两种 以上单纯型酸碱平衡紊乱同时并存。 当两种原发性酸碱平衡紊乱使pH值向同一方向移 动时，称为酸碱一致型或相加型酸碱平衡紊乱， 则pH值显著偏离正常。如果一种酸中毒与一种碱 中毒合并存在时，使pH值向相反的方向移动时， 称为酸碱混合型或相消型酸碱平衡紊乱，血浆pH 值由主要紊乱的一方来决定。 （一）酸碱一致型（相加型）酸碱平衡紊乱 1呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 如慢性 阻塞性肺疾患伴有