他汀与造影剂肾病ppt课件

他汀与造影剂肾病：一箭双雕 造影剂肾病(CIN)：常用定义 n尚无统一的定义，但一般造影剂肾病指： 在无其他明确原因的情况下，在使用造影剂后 2-7天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高 0.5 mg/dl (44 mol/L) Neesh Pannu; Natasha Wiebe; Marcello Tonelli; et al. JAMA. 2006;295(23):2765-2779 讨论1 根据您的经验，您感觉临床中CIN的发生率有 多大？ A. 0-1% B. 1-2% C. 2-3% D. 3%以上 目前报道不一致，有报道称CIN发生 率为1.6-2.3% JAMA. 2006;295:2765-2779 CIN在接受PCI手术的患者更常见 不同X线造影引起的肾功能不全 心导管和冠脉血管成形术21例 (49%) CT 增强扫描14例 (33.3%) 外周血管介入治疗3例 (7.1%) 内镜拟行胰胆管造影2 肺血管造影1 胆管造影1 肾血管造影1 Am J Kidney Dis. 2002 May;39(5):930-6 PCI患者更易发生CIN可能源于 心肾风险，相辅相成 心脏疾病 肾功能不全 心脏疾病患者容易发生心脏疾病患者容易发生 急性肾功能衰竭和死亡急性肾功能衰竭和死亡 肾功能不全患者容易发生肾功能不全患者容易发生 心梗、心衰、心律失常和心梗、心衰、心律失常和 心源性猝死心源性猝死 CKD与心血管疾病有共同的发病“通路” 危险因素 氧化应激 炎症反应 早期组织/内皮损伤 动脉粥样硬化 MI、卒中、 肾功能不全、 外周动脉疾病 病理性重构 靶器官受损 器官衰竭（心衰、肾衰 ） 死亡 Circulation 2006;114;2850-2870 血清肌酐变化与死亡率密切相关 血清肌酐升高超过25%，死亡率显著增加 Gruberg L. et al. JACC 2000 N=439，平均血清Cr1.8mg/dl，随访1年 死亡率% 40 30 20 10 0 50% Scr升高% PCI术后CIN患者 院内死亡和心血管事件发生风险更高 Circulation. 2002;105:2259-2264 CIN vs 非CIN： 手术成功率更低 72.8% vs 94%（P75 岁岁 贫贫血 糖尿病 造影剂剂用量 危险险因素 5 5 5 4 3 3 评评分 1/ 100 cc3 进行 CIN 危险评分及早发现高危人群 血清肌酐酐 1.5mg/dl4 eGFR 60ml/min/1.73 m2 40 60 ：2 20 40 ：4 20 ：6 eGFR 60ml/min/1.73 m2 = 186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 X (0.742 if female) x (1.210 if African American) 计计算 OR 预防和治疗CIN的常用方法 n水化疗法 n扩血管药物 n抗氧化剂 n透析疗法（清除造影剂） 目前，PCI术前使用他汀预防和治疗CIN的作用日 益受到关注 回顾性分析， 评估他汀对造影剂肾病发生率的影响 回顾性分析 29409名PCI术患者， 分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组 对比基线和术后的血清肌酐水平 造影剂肾病定义为血清肌酐增加0.5 mg/dL. The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849 术前他汀治疗 （n=10831） 术前他汀未治疗 （n=18040） CIN（sCr 增加0.5mg/dl）百分比% PCI术前他汀治疗 显著减少术后造影剂肾病的发生率 The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849 造影剂肾病发生率 P0.0001 PCI术前他汀治疗 显著减少术后需透析治疗的患者比例 The American Journal of Medicine (2005) 118, 843849 术前他汀治疗 （n=10831） 术前他汀未治疗 （n=18040） 需透析治疗的患者百分比% 需透析治疗的患者比例 P=0.03 首项研究评估急性心梗患者 PCI术前他汀治疗对CIN的影响（北京阜外医院的研究） n 连续入选2001年9月-2005年1月间279例首次发生AMI行 PCI治疗的患者 n 其中56例患者术前长期接受他汀治疗 International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436 AMI患者PCI术前接受他汀治疗， 术后发生CIN的风险更低 多因素回归分析，他汀预治疗是CIN的独立预测因子 International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436 术前他汀治疗 术前他汀未治疗 CIN患者百分比% P0.01 前瞻性研究，评估PCI术前他汀治疗对造影剂 肾病和远期预后的影响 准备行PCI的患者 N=434 PCI 他汀治疗组（ n=260） 无他汀治疗组 （n=174） PCI术前测定血清肌酐PCI术后24小时测定血清肌酐 造影剂肾病发生率 随访4年 终点：评估术 后1，3，6， 12个月及以后 每年的主要心 血管事件（死 亡、心梗、冠 脉血运重建） Am J Cardiol 2008;101:279285 PCI术前他汀治疗，CIN发生率显著降低 Am J Cardiol 2008;101:279285 造 影 剂 肾 病 发 生 率 他汀治疗无他汀治疗 亚组分析，除肌酐清除率40ml/min的患者外， 其他所有患者造影剂肾病发生率均显著降低 他汀治疗更好无他汀治疗更好 Am J Cardiol 2008;101:279285 随访4年，他汀治疗且无造影剂肾病的患者无 主要心血管事件存活率显著提高 Am J Cardiol 2008;101:279285 A.他汀治疗，无CIN B.他汀治疗，有CIN C.无他汀治疗，无CIN D.无他汀治疗，有CIN PCI术后随访时间（月） 无主要心血管事件存活率 无主要心血管事件存活率 小结 n PCI术前他汀治疗显著降低术后造影剂肾病发生 率 n 这一对肾脏的早期保护作用进而带来更好的长期 无事件存活率 n 这些结果进一步支持他汀应成为PCI术前的常规 用药 基线肾功能越差发生CIN的风险越高 McCullough et al. Am J Card. 2006 糖尿病 非糖尿病 急性肾脏损伤% 冠心病患者肾功能不全发生率高 霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629 肾功能不全 （以MDRD方程估算GRF） 肾功能正常 62.6 37.4 回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前 血清肌酐水平，运用简化 MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率（eGRF） TNT肾功能分析显示： 强化他汀治疗显著改善冠心病患者估算肾小球滤过率 MDRDMDRD评估法评估法 (mL/min/1.73 m (mL/min/1.73 m 2 2 ) ) Cockcroft-Gault Cockcroft-Gault 公式评估公式评估 (mL/min)(mL/min) eGFR P0.0001 与基线相比所有eGFR增长均有统计学意义 (P0.0001) ( 5.6%) ( 8.4%)8.4%) P0.0001 ( 1.2%) ( 3.3%)3.3%) 与基线相比变化（ml/min） 6 3 0 3 6 9 12 未使用他汀 其他他汀阿托伐他汀 -5.2 4.9 12 肌酐清除率变化百分比 P0.0001 P0.0001 P=0.003 VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734. GREACE肾功能分析显示： 他汀显著提高冠心病患者肌酐清除率 单中心、随机、开放性研究 稳定性冠心病患者（n=1600），随访3年 阿托伐他汀10-80mg（平均24mg）vs. 常规治疗（可能使用其他他汀） GREACE肾功能分析：阿托伐他汀治疗早 期(6周) CrCl增加最明显，之后缓慢增加 阿托伐他汀/Q4 阿托伐他汀/Q3 阿托伐他汀/Q2 阿托伐他汀/Q1 常规治疗/Q1 常规治疗/Q2 常规治疗/Q3 常规治疗/Q4 Q1 Q2 Q3 Q4 基线CrCl最高 基线CrCl最低 VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;57: 728-734. 估算CrCl变化百分比（% ） 他汀预防和治疗CIN、改善肾功能可能与多效 性有关 International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436 他汀稳定易损斑块、改 善内皮功能、抑制炎症细胞 的作用，可能与降低CIN有 关。另外，他汀能够减少缺 血状态，降低血管紧张素II 诱导的急性肾衰。他汀的这 些多效性作用可能有助于他 汀降低CIN的发生。 PCI术前积极使用他汀，预防CIN n通过多效性机制预防CIN n通过改善术前基线状态的肾功能，减少术 后CIN的发生 n提高手术成功率，改善预后 尽量选用肾脏代谢少的他汀 上市剂量半衰期蛋白结合率代谢途径 阿托伐他汀10-80 mg14 小时98%几乎全部经过胆汁 瑞舒伐他汀5-20mg19小时88 72经过胆汁 28经过肾脏 （静脉注射） 辛伐他汀10-40 mg约2小时94%60% 经过胆汁 普伐他汀10-40 mg约2-3小时50% 70%经过胆汁, 20%经过肾脏 氟伐他汀10-80 mg约2小时98% 93%经过胆汁 6% 经过肾脏 洛伐他汀20-80 mg约1-2小时98%83%经过胆汁 10%经过肾脏 各产品说明书 对于肾功能不全的患者，尽量选择不需 要调整剂量的他汀 eGFR（ mL/min/1.73 m2 ）降低调整 69-9015-5915 阿托伐他汀不不不 瑞舒伐他汀需要需要需要 辛伐他汀？ 普伐他汀不不不 氟伐他汀不？ 洛伐他汀不 5050 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease . Am J Kidney Dis 2003; 41 (suppl 3): S1-S91 总结：他汀预防CIN，一箭双雕 n 与其他使用造影剂的诊断和治疗手段相比，接受 PCI手术的患者更容易发生CIN n CIN是PCI术后预后的重要