多器官功能不全综合征图文课件_1

多器官功能不全综合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS 第一节、概 论 (outline) 定义： MODS是指疾病过程中同 时或序贯继发两个或更多的 重要器官的功能障碍。 一、概述(General Considerations） MODS是目前外科最具挑战性、最 重要的并发症，是ICU(intensive care unit)常见的死亡原因。 1、病因（etiology） 大手术、创伤、严重感染、休克 、心肺复苏后或出血坏死性胰腺炎等 。 2、发病机制（pathogenesis） 损害因子机体防御反应稳定自身 细胞因子 炎性介质 病理产物 血管收缩 再灌注损伤 全身性炎症反应 MODS 二、临床表现（Clinical Findings） 一期速发型：原发急症24h后MODS 二期迟发型：一个器官障碍MODS 不同器官障碍不同表现及体征 表现不明显明显 检查手段：化验、心电图、影象及介入 性监测 三、诊 断（ Diagnosis） 诊断MODS 应做到以下几点： MODS高危因素 某器官障碍观察对其他器官影响 症状诊断学知识+具体病情 早诊断+实验性治疗 各种检查：三常规、肝肾功、ECG、CVP等 MODS诊断标准： 全身炎性反应综合征（SIRS)+器官功能障碍 MODS的初步诊断 器官 表现 检查 Heart 心率快，心律紊乱 ECG Lung 呼吸窘迫，吸氧，机械辅助 血气分析 Kidney 尿少、无尿 BUN ,Cr升高 Liver 黄疸、神志失常 血胆红素升高 Brain 嗜睡、昏迷 颅脑CT Circulation 血压低、四肢凉 MAP下降 Diagnostic Criteria for Significant Organ Dysfunction Organ System Criteria Pulmonary need for mechanic ventilation;PaO2/FiO2 ratio 3mg/dL on 2 consecutived or need for renal replacement therapy Liver Bilirubin3mg/dL on 2 consectived or PT15 control CNS Glasgow Coma Scale score 800ml，肌酐（Cr）升高， 水、电解质及酸碱紊乱少见。 三、诊 断（ Diagnosis ） 病史+尿量、尿液检查+血液检查=诊断 鉴别诊断： 1、补液试验和利尿剂试验 2、血液和尿液检查 3、B超、CT、MIR、造影等鉴别肾后性衰竭 。 肾前性ARF与肾性ARF的鉴别 项目 肾前性ARF 肾性ARF 尿比重 1.020 1.0101.040 尿渗透压(mmol/L) 500 30:1 1 RFI 1 血细胞比容 升高 下降 滤过钠排泄指数（ FENa ） 肾衰指数（ RFI ） 四、预防（ Prevention ） 注意高危因素 积极补充血容量 严重挤压伤、误输异型血 5%碳酸氢钠250ml输入硷化尿液 甘露醇输入利尿防止Hb等堵塞肾小管 出现少尿应行补液试验和利尿试验 腹膜透析术在先心术后 急性肾衰中的应用 新华医院 上海儿童医学中心胸外科 术后急性肾衰 发生率1.6-5% (ARF) 死亡率50-67% ARF诊断标准 分析探讨 腹透指征 腹透方法 五、治疗（ Treatment ） 监护：记出入量，防止高钾，维持营养， 维持热量，控制感染。 少尿期治疗： 1、补液量=显性失水+非显性失水-内生水 原则：宁少勿多 2、 预防治疗高血钾（少尿期最主要死亡原因 ） 控制钾摄入，补钙，胰岛素， 血液净化（K+ 6.5mmol/L)。 3、纠正酸中毒： 补碳酸氢钠，血液净化。 4、控制感染： 避免使用肾毒性及含钾药物 5、血液净化： 血液透析，腹膜透析，单纯和序贯超滤， 连续性动静脉血液滤过（CAVH）等。 血液透析缺点：建立血管通路，需抗凝， 心功能不全者不宜使用。 多尿期治疗： 原则：保持水、电解质平衡 加强营养，适当补充蛋白 预防感染，处理并发症 第三节、急性呼吸窘迫综合征 Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS 一、概述（ General Considerations ） 急性呼吸衰竭： 各种疾病、损伤累及呼吸系统造成的 低氧血症 (hypoxemia)。 ARDS： 是一种急性呼吸衰竭，以严重低氧血 症，弥散性肺部浸润及肺顺应性下降为 特征，称为ARDS。 1、致病因素(etiological factor) 损伤(injury)： 肺挫伤，呼吸道烧伤，严重烧伤 和 创伤，体外循环术后等。 感染(infection)： 全身感染，肺部感染，SIRS等 肺外器官系统病变： 出血坏死性胰腺炎，ARF，AHF等 。 休克与DIC ：可致ARDS 2、病理生理（ pathophysiology ） 炎性介质、毒性物质 如：TNF、IL-1、IL-2 补体、激肽、色胺等 血管通透 性增高 肺间质水肿表面物质肺不张感染 ARDS 二、临床表现（ Clinical Findings ） 初期： 呼吸快，呼吸窘迫，无罗音，X-ray无异 常，一般吸氧不能缓解。 进展期： 呼吸困难，紫绀，肺部罗音，呼吸道分泌 物多， X-ray点、片状阴影。烦躁，昏迷等 。 末期： 深昏迷，心律失常，心跳慢停止， 难以复苏。 三、诊断（ Diagnosis ） 呼吸频率30 time/min,呼吸窘迫，烦躁 X-ray,ECG检查排除其他疾病应考虑 ARDS . 对ARDS诊断有用的指标： 1.血气分析：PaO2（90mmHg） Pco2（3545mmHg） PaO2 /FiO2200mmHg可诊断ARDS 2.呼吸功能监测： 肺泡-动脉血氧梯度 A-aDO2(0.3-1.3Kpa) 死腔-潮气量之比 VD / VT (0.3) 肺分流率 QS/QT (5%) 以上三种指标在ARDS时均增加 3.血流动力学(hemodynamics)监测： 置Swan-Ganz漂浮导管测肺动脉压（PAP ） 肺动脉楔压（PAWP ） 心排出量（CO） 四、治疗（ Treatment ） 一般性措施： 尽早处理原发病，首先是控制感染。 维持循环： 晶体(主)+适量胶体(蛋白、血浆)+利尿 减轻肺水肿 维持血压、心输出量多巴胺，西地兰 硝普钠等 呼吸治疗： 戴面罩的持续气道正压通气 呼气末正压通气（PEEP） 间歇性强制通气（IMV） 高频射流通气（HFJV） 体外循环膜式氧合（ECMO） 呼吸机常用的四个基本指标： 通气体积: 有效通气量 频率( 呼吸次数，吸呼比 I:E=1:2 ) 潮气量（VT）：1015ml/kg 呼气末正压（PEEP）：515cmH2O ARDS的药物治疗： 激素类，低右，前列腺素E1 (PGE1)， TNF- 抗体，NO (nitric oxide )吸入， 超氧化物歧化酶(SOD)，肝素(heparin) 。 Extracorporeal life support (ECLS; or extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) is the use of a modified heart- lung machine for life support in severe cardio-pulmonary failure. Survival with ECLS in ARDS patients is considered to be 50% to 70%. 第四节、应激性溃疡 Stress Ulcer 定义： Stress ulcer是机体在严重应激状 态下发生的一种急性上消化道黏膜 病变，表现为急性炎症、糜烂、溃 疡，严重时发生大出血或穿孔。此 病可单发，也可属于MODS. 一、病因与发病机制 病因： 中、重度烧伤柯林（Curling）溃疡. 颅脑损伤，脑手术库欣(Cushing)溃疡 重度创伤，大手术。 重度休克，严重感染。 发病机制： 各种因素 神经内分泌系统应激反应 腹腔动脉收缩胃肠缺血损伤再灌注损伤 ， 缺氧，胃酸降低应激性溃疡。 二、临床表现与诊断 临床表现： 创伤、烧伤、严重感染，大手术等病史 原发病+呕血、柏油样便=早期表现 消化道大出血休克、贫血。 消化道穿孔腹部压痛、反跳痛、肌紧张等 腹膜刺激症状。 诊断： 病史+表现+检查（胃镜、隐血）= 诊断 三、治 疗 1、治疗原发病： 控制烧伤、创伤、休克及感染等 2、降低胃酸，保护胃黏膜： 胃肠减压，冰盐水+药物等。 抗酸药：氢氧化铝凝胶，甘珀酸钠 H2受体阻滞剂：雷尼替丁，法莫替丁 抑制H+/K+泵 ：奥美拉唑 3、溃疡大出血治疗 非手术治疗： 置入胃管冰盐水或加药物洗胃 持续滴入要素饮食 静脉滴入抗酸药法莫替丁等。 胃镜止血喷止血剂，高频电凝止血 介入治疗导管造影栓塞止血 手术治疗： 适应症：保守无效 持续出血 穿孔、腹膜炎者 手术方式： 1、 选择性迷走神经切断+胃窦切除 2、 次全胃切除 第五节、急性肝衰竭 Acute Hepatic Failure AHF AHF可在急性或慢性肝病、中毒 症、其他器官衰竭等过程中发生， 预后凶险，病死率高。 一、发病基础： 病毒性肝炎：甲、乙、丙型肝炎 (viral hepatitis) 乙肝最常见。 化学物中毒：甲基多巴，吡嗪酰 胺，氟烷等。 严重创伤、休克、感染： 可引起AHF，原有肝功能障碍者更易 并发AHF，广泛性肝切除术、门体静脉 分流术者易并发AHF。 其他： 妊娠期，肝外伤，Wilson病等。 二、临床表现与诊断 1、意识障碍：肝性脑病 游离脂肪酸、硫醇、酚、胆酸影响脑 低血糖、酸碱失衡影响脑 DIC、缺氧影响脑 最终引起肝性脑病(hepatic encephalopathy ) ： 度情绪改变 度-瞌睡、行为不自主 度-嗜睡、浅昏迷 度-深昏迷、瞳孔散大 2、黄疸：血胆红素增高所致。 3、肝臭：特殊的甜酸气味（烂水果味）， 为血中硫醇增高引起。 4、出血： 凝血因子减少，纤维蛋白原减少， 血小板减少。表现为皮肤出血点， 注射处出血，胃肠出血。 5、并发其他器官系统功能障碍： 肺水肿呼吸深快，呼硷 脑水肿深昏迷，抽搐，脑疝等。 肾衰竭尿少，氮质血症。 感染加重，细菌性腹膜炎。 三、预防与治疗 AHF病死率高，应以预防为主，选用对 肝脏毒性小的药物，大手术应注意保护肝 功能，补充营养，保肝治疗，防治缺氧、 休克、感染等。 病因治疗： 中毒、药物引起的AHF，尽快清除毒物 ，积极解毒治疗。 支持治疗： 输入新鲜血、血浆、白蛋白等。 输入支链氨基酸、氨基酸合剂等。 输入凝血酶原复合物，纤维蛋白原。 口服乳果糖： 排软便23次/日为宜，必要时服用肠道 抗菌药，抑制肠菌生长。 防治MODS： 纠正酸碱失衡，补充维生素、电介质 ，注意其他器官系统变化，及时纠治。 肝移植等其他治疗 Hepatic Dysfunction At present, no readily available mechanicial substitute for the failing liver is available. temporarily providing hepatic support until native hepatic recovery occurs. At the present time, however, the manifestations of hepatic dysfunction (coagulopathy, hypoproteinemia, thrombocytopenia, ascites, encephalopathy) are treated symptomatically 问题： 1、MODS定义是什么？ 2、MODS应以预防为主还是治疗为主 ？ 3、处理ARF前应鉴别什么？ 4、高钾血症怎样处理？ 5、ARDS包括急性呼吸衰竭吗？ 6、IMV与PEEP是何种通气方式？ 7、Stress Ulcer大出血时非手术疗法 是什么？ 问题1： 某50岁男子患有胆原性腹膜炎，入院 治疗24h后，病情恶化，呼吸急促，达35 次/min，呼吸变浅，且出现辅助肌呼吸 ，BP 80/40mmHg,脉搏细弱