下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗和预防课件_1

下肢动脉硬化闭塞症的下肢动脉硬化闭塞症的 诊断治疗和预防诊断治疗和预防 重庆三峡中心医院重庆三峡中心医院 心血管内科心血管内科 杨建军杨建军 定义 是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或 闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉 硬化性疾病在下肢的表现，特点是以累及大中动脉 为主，呈多节段分布。 本病多见于中老年男性 下肢动脉3个易发病部位是：小腿胫腓动脉、股腘 动脉及主髂动脉，股腘动脉发生率最高，这与大腿 内收肌管周围肌肉反复收缩机械性损伤有很大关系 流行病学 发病率约10%，随着年龄的增长，其发病率呈 上升趋势，70岁以上人群的发病率在10%-20%。男 女比例8:1. 2000年泛大西洋协作组（TASC）报告间歇性 跛行的发生率为0.6%-9.2%，其中约5%-10%发展 为严重下肢缺血（CLI）。 高危因素：高血脂，高血压，糖尿病和吸烟等。 动脉 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成: : 具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程 正常脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 心肌梗死 危重的 下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作 TIA 危险因素 n吸烟 n年龄（男性45岁，女性55岁） n家族史 n肥胖 n运动少 n生活不规律 n过度紧张（工作、生活压力大） n饮食不健康 临床表现 症状 主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。 初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性 跛行等。 发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病 变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用 性肌萎缩及关节僵硬等症状。 主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎。 临床表现 体征 缺血肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞 屑、肢体肌肉萎缩等。 触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减 弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。 严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局 部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。 临床表现及分期 溃疡和坏死期 静息痛 间歇性跛行期 轻微症状期 间歇性跛行 特征性表现 静息痛 溃疡或坏疽 不同分期的临床表现 Fontatine分期Rutherford 分期 无症状 a 轻度间歇性跛行 b 中度-重度间歇性跛行 缺血性静息痛 溃疡和坏疽 0 0 无症状 1 轻度间歇性跛行 2 中度间歇性跛行 3 重度间歇性跛行 4 缺血性静息痛 5 足趾坏死 6 肢体坏死 重症下肢缺血 （critical limb ischemia,CLI）: 是下肢动脉硬化性闭塞症发展的严重阶段，持 续性发作的静息痛至少两周，需要镇痛药物，趾端 或受压部位溃疡、坏疽，踝部动脉收缩压 50mmHg或者趾动脉收缩压 30mmHg，被定义为 重症下肢缺血。 间歇性跛行 行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力，继 续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻后疼痛缓 解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现。 跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。 间歇性跛行包括动脉缺血性跛行、静脉性跛行和神 经源性跛行。 缺血性跛行与神经经源性跛行的鉴别鉴别 缺血性跛行 神经经源性跛行 病状特点 肌肉疲劳劳，紧缩紧缩 感 刺痛感、无力、肢体 不灵活 症状部位 臀、髋髋、股、小腿及 足部 相同 运动诱发动诱发 症 状 是 是或不是 跛行的步行范 围围 每次发发病步行范围围相 同 变变化不定 站立时时出现现 症状 否 是 症状缓缓解 停止行走 常需要坐下或改变变体 位 物理检查 DSA 诊断下肢动脉硬化闭塞症PDA的“金标准”，能准 确显示下肢动脉硬化闭塞症血管狭窄闭塞的部位、 程度、侧副循环、血流动力学的变化，但因其下肢动 脉硬化闭塞症有创、操作复杂、易，起疼痛等，投照 角度不同，病变部位可能被忽略，穿刺或造影剂可能 加重肢体缺血，多用于外科或介入血管重建前 彩超 诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛选检查， 具有安全、无创、价廉的优点。它反映下肢动脉硬 化闭塞症下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较高 ，还可对下肢动脉硬化闭塞症疾病作出定性和定量 分析.但是，彩超无法将测得的下肢动脉硬化闭塞症 病变血管的全貌直观而全面的展示下肢动脉硬化闭 塞症，其敏感性和可靠性还受操作者熟练程度，探 头压力、声束方向等的影响 血管超声检查有突出的优势血管超声检查有突出的优势 1、了解血管腔及管壁的形态 2、测量血流速度 3、便捷且无损伤 物理检查 CTA CTA发现闭塞动脉远段节段的能力优于常规血 管造影，不足之处包括层厚小、使信息量增大造成阅 读困难 MRA 属于无创性血管检查，无放射损伤易于被患者 接受，但其图像清晰度相对较低、假阳性率高 易过 高显示狭窄程度 动脉功能检测方法动脉功能检测方法 1 1 脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PWVPWV） PWVPWV增加与冠心病危险因素，有无冠心病及其程增加与冠心病危险因素，有无冠心病及其程 度相关，并可以提示冠心病的预后。它可以反映度相关，并可以提示冠心病的预后。它可以反映 动脉僵硬度，帮助了解下肢缺血程度及预后动脉僵硬度，帮助了解下肢缺血程度及预后, ,正常正常 人一般人一般45岁青壮年多见 血栓性浅静脉炎无常见 高血压、冠心病 高脂血症、糖尿病 常见常无 受累血管大、中动脉中、小动静脉 其它部位动脉病变 常见无 受累动脉钙化可见无 动脉造影广泛不规则狭窄和节 段性闭塞， 硬化动脉扩张、扭曲 节段性闭塞，病变近 远侧血管壁光滑 下肢动脉硬化闭塞症的自然病程下肢动脉硬化闭塞症的自然病程 1/4 1/4 可自发改善可自发改善 1/31/31/2 1/2 保持不变保持不变 1/4 1/4 加重加重 近40年的研究显示 间歇性跛行患者 Stoffers HE. Int J Epidemiol, 1996,25:282-290 心梗和中风是间歇性跛行患者潜在的致心梗和中风是间歇性跛行患者潜在的致 死性病变死性病变 爱丁堡研究表明：踝肱比可作为判定预后标志爱丁堡研究表明：踝肱比可作为判定预后标志 1 1、正常踝肱比患者、正常踝肱比患者5 5年心脑血管事件整体发生年心脑血管事件整体发生 率为率为8.7%8.7% 2 2、高踝肱比患者发生率为、高踝肱比患者发生率为7.9% 7.9% 3 3、低踝肱比患者发生率为、低踝肱比患者发生率为23.1%23.1% 下肢缺血治疗方案下肢缺血治疗方案 1 1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、消除心血管危险因素（降脂、降糖、 戒烟等）戒烟等） 2 2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立、运动锻炼有助于侧枝循环的建立 3 3、药物治疗（中西医结合治疗）、药物治疗（中西医结合治疗） 4 4、手术及介入治疗、手术及介入治疗 5 5、探索生物、探索生物 治疗的新方法治疗的新方法 注意：目前尚无任何一种药物能治疗ASO本身 一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素 戒烟；控制高血压病；降血脂治疗； 严格控制血糖，有效的控制血糖是治疗的关键； 注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或理疗， 否则将会加重缺血肢体的坏死； 患肢运动法和高压氧治疗； 药物治疗 药物治疗适于轻症病人，以抗血小板，扩张血 管，改善侧支循环为主。 如果病人没有禁忌症，有症状的下肢动脉硬化 性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗。 常用药物：阿司匹林（可使下肢缺血率降低20% -30% 氯吡格雷（美国FDA推荐） 西洛他唑（TASC推荐）。 药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段 非手术治疗包括一般治疗和特殊药物非手术治疗包括一般治疗和特殊药物 治疗两部分。治疗两部分。 是无手术机会患者的唯一治疗方法，是无手术机会患者的唯一治疗方法， 同时也是手术治疗的必要支持和补充。同时也是手术治疗的必要支持和补充。 要重视血管疾病的药物治疗要重视血管疾病的药物治疗 特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张 血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止 自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝 循环的形成。 肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能 入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作 用时间长和副作用小的药物，同时可加用 催眠药物。 抗凝治疗 肠溶阿斯匹林，50mg 1次/日。 低分子肝素 皮下注射 1-2次/日。 西洛他唑 可抑制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集 作用和扩张周围血管的双重作用,西洛他唑片200mg/日, 50mg 2片/次,2次/天,疗程为6周。 波立维 手术和介入治疗前后 75mg 1片/天 诺保思泰注射液诺保思泰注射液 阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，可逆地与凝阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，可逆地与凝 血酶活性位点结合，血酶活性位点结合，临床试验临床试验显示具有抑制纤维显示具有抑制纤维 蛋白的生成、抑制血小板聚集和抑制血管收缩的蛋白的生成、抑制血小板聚集和抑制血管收缩的 作用。作用。 在慢性动脉闭塞症方面，该药物能够改善四肢在慢性动脉闭塞症方面，该药物能够改善四肢 的疼痛等症状，使溃疡、间歇性跛行距离等客观的疼痛等症状，使溃疡、间歇性跛行距离等客观 症状得到改善。症状得到改善。 每次用药一支（含阿加曲班每次用药一支（含阿加曲班1010mg)mg)，用用250250mlml葡葡 萄糖注射液或生理盐水（萄糖注射液或生理盐水（250250mlml）注射液稀释，注射液稀释，1 1 日日2 2次，次，1 1次次2-32-3次小时静脉滴注，次小时静脉滴注，3 3周一疗程。周一疗程。 西洛他唑 此药物能够抑制血小板聚集，具有优越的抗血 栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液循环动 态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感 等缺血症状。 血管扩张作用抗血小板作用 内皮机能改善作用 动脉硬化进展血管内皮异常 糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟 血流、代谢下降血栓准备状态 血管平滑肌细胞 增殖抑制作用 西洛他唑西洛他唑 安步乐克 5羟色胺(5-HT2 )受体阻滞剂具有降 低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同 时还具有增加侧枝循环和减轻患肢疼痛 和冷感的作用。100mg tid 克赛 克赛是低分子肝素，同普通肝素相比半衰 期长，是普通肝素的2 - 3倍，因此2次/日即可 ；其不与血浆蛋白结合，故可根据公斤体重固 定给药，不需进行凝血指标的监测，即可取得 满意而安全的疗效。 手术治疗 严重的间歇性跛行影响生活和工作 间歇性跛行的患者有改善生活质量的愿望 缺血性静息痛，肢断的溃疡和坏疽 血管病变的腔内治疗血管病变的腔内治疗 降压、降脂，抗血小板聚集等治疗仅能延缓下 肢动脉硬化闭塞的病程进展，不能从根本上消除下 肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞。 下肢动脉硬化闭塞症外科血管内膜剥脱、人 工血管置换、旁路重建手术创伤大、风险大，尤其 不适宜于下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾 患、糖尿病的患者。 下肢动脉硬化闭塞症血管腔内介入治疗具有 微创、操作简单、疗效确切、可重复操作的优点， 是诊治血管性疾病的发展方向 。 包括经皮血管腔成形术(PTA)及血管内支架置入术 对于髂动脉局限性病变为首选的治疗方法。 血管腔内治疗的适应症有逐渐扩大的趋势，特别是 对于不能耐受手术治疗的高危患者更是把血管腔内 治疗作为第一选择进行有益的尝试。 经皮球囊血管成形术（PTA ） PTA是血管疾病治疗上的重大进展，球囊成形 术是一项比较成熟的技术。PTA扩张血管的主要机理 在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜 平滑肌强力层和胶原纤维使动脉粥样硬化斑块断 裂，中膜伸展，因而球囊血管扩张术是一种机械扩 张导致血管重塑的治疗下肢动脉硬化闭塞症方法。 PTA治疗的下肢动脉硬化闭塞，1年、3年和5年 的累积通畅率分别为81%、61%和58% 。 血管内支架(Stent) 于下肢动脉硬化闭塞症PTA可导致血管夹层撕 裂和弹性回缩，而支架植入通过挤压斑块和压迫管 壁，克服了PTA的两个主要缺陷，是一种新的下肢动 脉硬化闭塞症腔内治疗手段，通畅率要高10%-15% 。血管内支架分为二大类：球囊扩张支架和自膨胀 支架。球囊扩张支架刚性强，可支撑较长的狭窄闭 塞病变，自膨胀式支架柔性好、可通过较扭曲的病 变，贴壁性佳和不易移位等优点，易受压、血管迂 曲、长段病变合适。缠绕型自膨胀支架具有理想的 柔韧性、覆盖度和支撑力，特别适宜在关节部位释 放。 硬化斑块旋切术 利用高速旋转装置将粥样斑块研磨成极细小 的微粒，被粉碎的粥样斑块碎屑及微粒粒可被网状 内皮系统吞噬，不致引起远端血管堵塞。 其他: 腔内激光消融术腔内激光消融术 腔内超声消融术腔内超声消融术 腔内治疗 经皮腔内血管成形术 （percutaneous transluminal angioplasty,PTA） 腔内球囊扩张、支架成形术 外科手术治疗 动脉内膜剥脱术 动脉旁路术：对于TASC分级C、D级病变，应 以手术治疗为主。 手术适应症：严重影响生活质量的间歇性跛行 、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。 禁忌症：动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢 体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障 碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以耐受手 术。 股腘动脉病变TASC分级原则 A单一狭窄性病变10cm；单一闭塞性病变5cm。 B复合病变，每处5cm,单一狭窄或闭塞病变 15cm，未累及膝下腘动脉，单个或复合病变 ，没有连续的胫动脉提供远端灌注，严重的钙 化性闭塞病变5cm，单一的腘动脉狭窄。 C多处狭窄或闭塞，无论有无严重钙化，总长度 15cm，两次腔内治疗后，需进一步处理的狭 窄或闭塞病变。 D慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞，包括腘动 脉，病变20cm，慢性全程腘动脉和胫腓干三 分叉近端。 TASC分级与外科干预策略 TASC股腘动脉病变分级干预治疗 A级病变 B级病变 首选血管腔内治疗 优先选择血管腔内治疗 C级病变 D级病变 手术重建长期通畅率较好 ，但在伴有高危因素时应 该首选腔内治疗。 首选手术治疗 腘动脉平面以下的血管成形术一直是一个难题， 对血管外科医师或是介入医师都是一严峻的挑战。 原因如下： 1.小腿病变多发生于脉管炎或糖尿病下肢动脉硬 化，前者的末梢动脉经常完全闭塞，后者形成的斑 块比一般动脉硬化的斑块富有更多的钙化而更是坚 硬、更难以扩张。 2.距心脏远，动脉压力小，更容易形成血栓而造 成闭塞。 3.远端流出道更差。 主髂动脉闭塞治疗方法 手术治疗手术治疗 解剖途径：解剖途径： 腹主动脉腹主动脉髂（股）动脉人工血管移植术髂（股）动脉人