心肺脑复苏（20063）ppt课件

心 肺 脑 复 苏 Cardiopulmonary cerebral resuscitation 第三军医大学新桥医院 陶 军 教 学 目 的 掌握CPCR的概念 掌握CPCR的诊断要点 掌握基础生命支持的方法 了解进一步生命支持和延续 生命支持 国际心肺复苏指南2000 2000年由美国心脏病学会（AHA）与多 个国家的急救或复苏组织联合，组成国 际复苏联合委员会（international liaison committee on resuscitation，ILCOR） 于2000年8月颁布了新的心肺复苏与心 血管急救指南2000（guideline 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care) 第一节 概 述 Introduction 一、CPCR的概念 Cardiopulmonary cerebral resuscitation （CPCR）指呼吸心跳骤停时，为使 心脏功能、 呼吸功能和脑细胞功能 恢复所采取的一切治疗措施。 CPCR的首要任务是抢救生命，最终 目的是恢复病人神志， 防止各种后 遗症，争取病人完全康复。 脑重量占体重2%，其血流量占 心输出量的15%，耗氧量占全身耗 氧量的20%。正因为脑的这种“低 贮备、高供应、高消耗”的代谢特 征决定了脑组织易招致缺血缺氧性 损害。 二、脑复苏 复苏中的重点和难点 一般心跳停止4 5分钟后，脑组织的 能量即被耗竭， 可造成不可逆性的脑细 胞损害。所以， 在心肺复苏成功的病人 中，仅有30% 脑复苏成功, 而其余70%的 病人成为“植物人”。 故复苏效果的好坏，不仅体现在心搏 、呼吸的恢复， 而且在很大程度上取决 于中枢神经系统（CNS）功能的恢复程 度。 三、存活链 （chain of survival） 存活链（存活环节）概念是复苏中一 系列因素实现所构成的序贯治疗措施 包括早期介入诊断、早期心肺复苏、 早期电击除颤和早期进一步生命支持的 有效进行-“四早” 存活链的精髓就是突出一个字“早”。 其中早期电击除颤是关键 chain of survival Early access 可为复苏赢得时间 Early CPR 可为心脏维持于心室颤动状态、从而 保存生存的希望 Early defibrillation 可提高生存率 Early advanced life support 可提高复苏成功率，减少后遗症 心脏复苏每延迟1分钟，存活率 下降3%；除颤每延迟1分钟，存活 率下降4%。 因此，存活链中任何一个环节被 削弱或失败都可能导致心肺脑复苏 失败。 第二节 心跳骤停 Cardiac arrest 一、心跳骤停的概念 Cardiac arrest 指心脏因急性一过性的 原因而突然中止搏血导致的循环和呼吸 停顿的紧急状态或“临床死亡”状态。 心跳骤停是指在未有预见情况下突然 发生的心跳停止。凡严重心脏病终末期 或其他慢性病晚期发生的心跳停止不属 于此范畴。 二、心跳骤停的类型 心室停顿（ventricular stsndstill，VS） 占10%左右 心室纤颤（ventricular fibrillation，VF ） 占85%左右（包括无脉搏的室性心动 过速VT） 心电机械分离（electro-mechanical dissociation，EMD） 占5%左右 心跳骤停的类型 心室停顿 心脏大多处于舒张状态，无任何动作； ECG呈一直线。 心室纤颤 心室呈不规则蠕动；ECG呈不规则的锯 齿状小波。 心电机械分离 心电图仍有低幅的心室复合波（小的QRS 波），但心脏无有效收缩。 三、心跳骤停的原因 原发性 冠状动脉缺血、药物不良反应、触电（低压交 流电）或心导管刺激应激性增高的心内膜所引 起VF或麻醉药物过量、牵拉内脏引起的迷走反 射，急性高钾血症常导致心搏停止或EMD。 继发性 肺泡缺氧、急性气道梗阻或呼吸停顿及快速大 量失血所致的心跳骤停发生较快。因迁延的低 氧血症、低血容量休克而继发的心跳骤停发生 较慢。 导致心跳骤停的四环节 心肌收缩力减弱 冠状动脉灌注不足 心跳骤停 血流动力学紊乱 心律失常 心跳骤停的原因（前五位）（ 41例） 缺氧（19.5%） 失血性休克、低血压（17.1%） 高血压心肌缺血（12.2%） 术中胆-心反射（9.8%） 低血钾（7.3%） 四、心跳骤停的诊断 神志意识突然丧失 大动脉（颈A，股A）的搏动消失 心音消失 测不到血压 呼吸停止或呈叹息样呼吸 瞳孔散大，对光反射消失；手术野出血 停止；紫绀 心跳骤停的诊断 早期的复苏标准一直将脉搏检查作 为判断心脏是否跳动的金标准。但非专 业人员进行此操作时，因不熟练而费时 ，且常误判。 为提高接受心肺复苏病人数量和复 苏成功率，新指南建议删除复苏前先检 查脉搏这一步骤，而用如下简便方法替 代：评价生命体征（呼吸、咳嗽反射或 对刺激的反应）。 五、安全时限 安全时限（safe revival time） 心跳骤停后大脑尚未出现不可逆 损伤的时间。 5min 心跳停搏时间（cardiac downtime） 的计算是从心跳停止起至开始实施 心肺复苏止。 六、CPCR的处理过程 基础生命支持 basic life support， BLS 进一步生命支持 advanced cardiac life support，ACLS 延续生命支持 prolonged life support，PLS 或复苏后治疗（post-resuscitation treatment, PRT） 第三节 基础生命支持 Basic life support 基础生命支持（BLS） 评估（assessment） 识别、判断 呼叫急救医疗服务系统（EMSS） 在我国-拨打120 心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation ，CPR） 除颤（defibrillation） 基础生命支持 基础生命支持是呼吸心跳停止的现场 急救措施，主要任务是迅速有效地恢复 生命器官（特别是心和脑）的氧合血液 的灌流-紧急建立人工呼吸和循环 特点：缺乏复苏设备和技术条件 措施：旧版 包括开放气道（A）、人工呼吸（B） 、胸外心脏按压（C） 基础生命支持（BLS） A-评估（assessment） A-开放气道（airway） B-人工呼吸（breathing） C-人工循环或心脏按压 （circulation or compression) D-除颤（defibrillation） 一、 开放气道 open airway 呼吸道梗阻的原因 舌根后坠 呼吸道内异物或分泌物 保持呼吸道通畅是施行人工呼吸的首要 条件 呼吸道通畅后，立即判断患者呼吸是否 存在；若无呼吸则立即人工通气。一般 观察不超过5s。 开放气道 徒 手 将病人头后仰，口微张，下 颌前伸、上抬。 特殊用具 口咽通气道 食管堵塞导气管 喉罩气道 气管内插管 二、人 工 呼 吸 artificial ventilation 徒手人工呼吸 借助器械的人工呼吸 球囊面罩通气（简易人工呼吸器） 机械通气 口对口或口对鼻人工呼吸 保持病人仰卧位，头部极度后仰，一 手托起下颌并使下唇张开，用另一只手 捏住病人的鼻孔，深吸一口气，对准病 人口部用力缓慢吹入。 每次吹气应持续2s以上。频率1012次 /分。 对口腔严重创伤或牙关紧闭者，可捏 闭口唇对鼻吹气。 人 工 呼 吸 口对口人工呼吸 正常人呼出气前段100ml来自气道 死腔，是未经气体交换的空气，PO2 为20KPa。在口对口人工呼吸时，这 部分气体首先进入病人的肺泡。正常 人呼出气的平均氧浓度为1618%， CO2浓度为24%。 以这种气体作人工呼吸，可使病人 的 PaO2达10 11.3 KPa，PaCO2仅为 4.05.3 KPa。 人 工 呼 吸 口对口人工呼吸的优缺点 优点 最为简便，及时有效 缺点 操作者易疲劳 可能引起病人胃扩张 交叉感染 人 工 呼 吸 口对口人工呼吸的争议 部分实验及院前急救前瞻性研究表明， 仅做胸外按压与传统CPR比较复苏成功 率无统计学差异。 心脏停搏后，部分患者有濒死呼吸（叹 息样呼吸）。 可能有传播感染的风险。 美国指南修改为在急救人员不愿作或不 能作口对口呼吸时，可仅作胸外按压。 人 工 呼 吸 目前有关基础生命支持阶段是否需要人 工呼吸的研究还在进行中 总体印象是，当心搏骤停发时，如是心 源性的（而不是呼吸性的）、且在短时 间内就可以进行气管插管时，单纯胸外 心脏按压可以与按压加口对口人工呼吸 的效果一样。 人 工 呼 吸 口对面罩呼吸 采用透明有单向阀门的面罩，可将急救 者呼气吹入患者肺内；有的面罩有氧气 接口，以便口对面罩呼吸时同时供给氧 气。 用面罩通气时双手把面罩紧贴患者面部 ，闭合性好，通气效果非常好。 此法可避免与患者口唇直接接触。 人 工 呼 吸 简易呼吸器控制呼吸 气管插管后控制呼吸 三、人 工 循 环 artificial circulation 胸外心脏按压 ECC external chest compression 开胸心脏按压 OCC open chest cardiac compression 胸外心脏按压 一只手掌根部置于胸骨中、下 1/3交界处， 另一只手压在该手背上。双肘伸直，垂直 按压使胸骨下陷45cm（儿童为2.54cm， 婴儿1 2 cm）。 略作停顿后在原位放松（ 按压与放松时间比为1 : 1）。按压频率100 次/分（婴幼儿100120次/分）。 无论是单人还是双人CPR，按压/通气比次 为15:2。 气管插管以后， 按压与通气可能不同步， 此时可用5:1的比率。 人 工 循 环 胸外心脏按压 双人CPR ECC有效的标准 触及颈动脉及大动脉搏动 SBP60mmHg 紫绀减退 瞳孔由大缩小 自主呼吸逐渐恢复 ECC的机理 心泵机制 the cardiac（heart）pump theory 按压时心脏在胸骨和脊柱之间受压 ，心室内压增高，瓣膜关闭，心室内的 血液被驱入主动脉和肺动脉并驱动血液 流动；放松时胸廓恢复原形，心室内压 降低，血液回流入心脏。 胸泵机制 the thoracic（chest）pump theory 按压时胸内压明显增高，此压力传递 至胸内心脏和大血管，再传至胸外各动 脉，推动血液前进，此时心脏只是一个 被动的通道。解除按压时，胸内压下降 ，静脉系统的血液回流入心脏。 胸泵机制占80%，心泵机制占20% Mechanisms of ECC ECC优缺点和并发症 优点 简便、无创 缺点 心排血量低 难以持久 并发症 胃内容物返流误吸 肋骨和胸骨骨折：气胸，心包积血 腹腔脏器的损伤：肝 脾 ECC的禁忌证 心包填塞 张力性气胸 新鲜的肋骨骨折 心脏瓣膜置换术后 ECC的改良方法 插入式压腹CPR（IAC-CPR） 与体外反搏原理相同。在胸部按压松弛 相按压腹部， 可明显提高主动脉舒张压及 冠状动脉的灌注压， 使流向心和脑的血流 量（MBF、CBF） 显著增加；同时可增加 静脉血回流。 CPR时加用抗休克裤（MAST） MAST可增高外周阻力，增加MBF和CBF 。 插入式压腹CPR 开胸心脏按压 适应证 心跳骤停时间较长 ECC效果不佳，10分钟后心跳仍未恢复 合并胸内损伤 除颤2次以上不成功者 胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者 在手术中发生的心跳停止 四、电 除 颤 Defibrillation 在发生心跳骤停的患者中， 80%左右为 室颤，其自行转复者极少。 除颤每延迟1min，成功率将下降710%。 心跳骤停后1min内施行电除颤者复苏生 存率为90%， 5min内施行电除颤者复苏 生存率为50%。 早期除颤 在心跳停止5min内给予电击最佳 后期除颤早期除颤 7% 26% 3% 19% 17% 11% 4%4% 电除颤的方法 胸外直流电除颤 位置 右胸第2肋间和左胸乳头下胸壁各放 一电极板 电击能量 成人3 J/kg 小儿2 J/kg 成人：首次电击能量200，第二次 200300，第三次360。 胸外直流电除颤 Typical view of the defibrillator operator. The leader is at the head of the patient, administrating oxygen. Note how the head of the patient in secured between the leaders knees. The defibrilation patches are on. 电除颤的方法 胸内直流电除颤 两电极板分别放置于心脏的前后， 并夹紧。电极应用生理盐水湿纱布 包裹。 尽可能用小量电能除颤。 成人可自2.53.5J开始，一般不超过 10J。小儿自1J开始，一般不大于5J 。 第四节 进一步生命支持 Advanced cardiac life support 进一步生命支持 advanced cardiac life support 在更有效的呼吸和循环支 持的基础上，恢复及稳定呼 吸和循环功能，为脑复苏提 供良好的前提和基础。 进一步生命支持 控制气道 维持及稳定呼吸功能 维持及稳定循环功能 ICU连续监护 一、控 制 气 道 在无法保证气道完全开放的心肺复苏时 ，尽可能进行气管插管。 气管插管的指征 复苏人员用非侵入性措施无法保证病人 足够通气 患者缺少保护性反射（如昏迷等） 气管插管的优点 可保证通气和吸入高浓度氧 便于吸引分泌物或误吸物 可作为一种给药途径 可保证胃内容物、血液及口腔粘液 不误吸入肺 控 制 气 道 二、维持及稳定呼吸功能 自主呼吸不佳或通气量不足时， 应给予机械通气。 根据动脉血气分析和血氧饱和度 变化，调整通气参数和供氧量。 三、维持及稳定循环功能 建立静脉通路 中心静脉或外周静脉 液体治疗 维持中心静脉压（CVP）1015cmH2O 监测ECG，及时发现、处理易致心脏骤 停的先兆性心律失常 稳定血压 急诊体外循环 ECPB Emergency cardiopulmonary bypass 能提供足以满足心肺功能停止状态下的 主要脏器的血液供应，并可防止CNS细 胞产生继发性损伤。 可快速将血液稀释，从而改善微循环， 还可将有害介质稀释。 可调节血液温度，用低温来防止复苏后 脑病和迟发性神经元死亡。 四、 ICU连续监护 CPR后患者在ICU连续密切监护 至少4872 监测 诊断引起心搏骤停的主要原因 ，并作相应的处理 第五节 复苏期间的药物治疗 Drug therapy during CPR 药物治疗的目的 治疗原发病 提高心脏按压效果，激发心脏复跳，增强心 肌收缩力 提高周围血管阻力，增加心肌和脑血流量， 改善CPR时的器官灌流 降低除颤阈值，促进除颤和防止恶性心律失 常的复发 纠正酸中毒和水电解质紊乱以及其它代谢失 常 保护大脑及促进脑复苏 常 用 药 物 肾上腺素 -首选 血管加压素 阿托品 胺碘酮 利多卡因 碳酸氢钠 复苏指南建议减少氯 化钙、碳酸氢钠、去甲肾 上腺素和异丙肾上腺素的 应用。 肾 上 腺 素 Epinephrine，adrenine 作 用 主要兴奋受体，还可兴奋受体 激发心脏复跳；增强心肌收缩力； 收缩外周血管，提高心脏按压时的灌注压 ； 增加脑血流量和冠状动脉血流量； 使心室纤颤的细颤变为粗颤，易于电击除 颤。 剂 量 标准剂量 0.01 0.02 mg/kg 以后逐渐按35min加13mg 总量不宜大于（超过）0.2mg/kg 早期应用 肾 上 腺 素 大剂量肾上腺素 大剂量：0.10.2 mg/kg 虽能改善冠状动脉灌注压及自主循环的 恢复，但不能改善长期存活及神经系统预 后，且显示较多副作用。 引起复苏后中毒性高肾上腺素状态、心 律失常、心功能不全；对脑细胞有直接毒 性；增加肺内分流及死亡率。 指南仍推荐使用标准剂量 肾 上 腺 素 血管加压素 vasopressin 血管加压素是一种合成的抗利尿激素。直接刺 激血管平滑肌受体，使血管收缩。 其强心的功效比肾上腺素更优，而且副作用也 较少。部分临床应用的资料显示，其复苏效果 优于肾上腺素。 长时间心搏骤停时，肾上腺素能受体因酸中毒 存在而对肾上腺素不敏感，此时建议选用血管 加压素。 剂量：40（只给1剂）或0.1u/kg 效力可维持20min 阿 托 品 Atropine 抑制心脏迷走神经张力，增加窦房结 自律性，促进房室传导 用于严重窦性心动过缓合并低血压、 低组织灌注或合并频发室性早搏 剂量： 0.5mg iv，35min后可重复 胺 碘 酮 amiodarone 抗心律失常药 对快速室性心律失常及室上速均有很好 疗效。对顽固性VF病人，胺碘酮可增加 除颤成功率。因此有人建议以胺碘酮代 替利多卡因作为一线抗心律失常药。 缺点：低血压、心动过缓、价格昂贵、 使用不便 胺 碘 酮 适应证 有心衰的室速、预激性房颤、房扑； 对室颤及无脉室速，胺碘酮与肾上腺素 一起静注，能增加自主循环恢复及早期 存活。 剂 量 300mg+5%GS20ml，IV （新鲜配制） （最高剂量为在24内不超过2.2） 利多卡因 Lidocaine 抗心律失常药。 起效快，半衰期短（8min），毒性低。 适应证 电除颤和给予肾上腺素后，仍表现为VF 或无脉搏型VT；多发性、多形性室性早 搏；血流动力学稳定型VT。 在上述情况下，利多卡因只作为其他药 物无效时的第二选择（胺碘酮，普鲁卡 因酰胺和索他洛尔）。 利多卡因 剂 量 11.5mg/kg I.V 可每35min追加0.50.75mg/kg 总量不超过3mg/kg 或 1h内不超过 200 300mg 为防止VF复发，以14 mg /min V.D 碳 酸 氢 钠 Sodium bicarbonate 以往认为，心跳停止后多产生代酸，并 主张早期应用NaHCO3纠正 但现在研究证实，心跳停止早期引起的 酸中毒是以呼酸为主的混合性酸中毒 早期可用过度通气纠正，不应大剂量用 NaHCO3 适应证 心跳停止时间10分钟，pH7.20 心跳停止前有代酸或高血钾 三环类或苯巴比妥类药物过量的情况 对于心脏停搏时间较长的病人，只有在 除颤、胸外心脏按压、气管插管、机械 通气和血管收缩治疗无效时方可考虑应 用该药 碳 酸 氢 钠 用 法 首量1mmol/kg （5%NaHCO3 1.66ml/kg）V.D 以后可每10min追加0.5mmol/kg 根据血气分析决定用量 碳 酸 氢 钠 用 药 途 径 静脉给药 首选途径 安全、可靠 气管内给药 第二选择 药液可被粘膜分泌物稀释，且由于血 流少，吸收慢。 心内注射 不提倡 骨髓内给药 小儿 第六节 延续生命支持 Prolonged life support 延续生命支持（PLS） PLS：prolonged life support 在CPR成功的基础上，以脑复苏 为中心，采取针对脑和其他脏器缺 血缺氧损害的防治措施，为完全复 苏更尽努力。 脑 复 苏 cerebral resuscitation 概 念 脑受缺血缺氧性损害后，以减轻 CNS功能障碍为目的所采取的一切 措施称为脑复苏。 一、脑复苏成败的关键 尽量停止脑循环停止的绝对时间 采取确实有效的治疗措施，为脑复苏创 造良好的生理环境 在降低颅内压、降低脑代谢和改善微循 环的基础上，采取特异性脑复苏措施阻 止或打断病理生理过程，促进脑功能恢 复。 心肺转流（CPB）在脑复苏的应用 近年来，紧急经外周动、静脉心肺转流 术（CPB）用于较长时间心脏停搏后心肺 复苏，可明显减轻组织损害，改善脑功能 。 将心搏停止后的脑复苏时限由5 min 提 高至15min。长期生存率高达5764%。 CPB的复苏方法有明显的优势：明显 延长复苏时限；复苏率大幅度提高，特 别是脑复苏成功率明显提高。 二、治疗概要 降低脑细胞代谢率，保护脑细胞 加强氧和能量的供给 促进脑循环再流通 纠正可能引起继发性脑损害的全身 和颅内病理因素 低温 肌松药和机械通气 冬眠和抗惊厥 降低脑代谢率 高压氧 促进代谢 OFR Ca2+ EAAs拮抗药 加强氧和能量的供给 脑复苏 纠正继发性脑损害的病理因素 能量合剂 皮质激素 促进脑循环再流通 改善微循环 解除血管痉挛 稳定细胞膜（皮质激素） 控制颅内压（低温 脱水 过度通气 高压氧 ） 三、低 温 疗 法 Hypothermia 机 理 降低脑细胞代谢率，降低脑耗 氧量 体温下降1，脑代谢降低6.7%； 25仅为正常的2325%；20时 脑细胞耐受缺氧可达60分钟。 降低颅内压，减轻脑水肿 稳定细胞膜，保护血管内皮细胞 保护血脑屏障 其它： 抑制兴奋性氨基酸递质的释放；增加神经 元内泛素的合成；抑制自由基的产生；抑 制细胞毒性作用物质的生成和释放；调节 损伤后钙调蛋白激酶和蛋白激酶C的活 性。 低 温 疗 法 实施要点 及早降温 尤其在脑缺血缺氧最初10分钟内是关键 头部为主 降温足够 鼻咽部温度达28左右，直肠温度3032 持续降温 降温直至皮质功能恢复-听觉恢复 控制寒战和抽搐 低 温 疗 法 近年来的研究表明，温度低于正常 体温23就能显著减轻脑缺血和脑 功能损害，同时避免了深低温疗法存 在的缺陷。 脑缺血后尽早实施低温对脑缺血的 保护作用是肯定的，但低温维持多久 ，以及低温到何种程度，还有待于进 一步研究。 低 温 疗 法 四、脱水疗法 Osmotherapy 作用与目的 减轻脑水肿，降低颅内压，改善脑循 环。 脱水应以减少血管外和细胞内液为主 ，而血管内液不应减少和浓缩。 脱水应以增加排出量来完成，不应使 入量低于代谢需要量。 脱 水 疗 法 药 物 首选甘露醇 甘露醇有减轻脑水肿、降低颅内压、减 低血液粘稠度和自由基清除作用。 用 法 20%甘露醇0.51.0g/kg，V.D, 46次/天， 用后30分钟达最佳效果，维持46小时。 脱水治疗至少应持续57天 作 用 使脑血管收缩，减轻脑水肿，降 低颅内压。 范 围 PaCO2 2535 mmHg （3.34.7KPa） 五、过度通气 Hyperventilation 六、皮质激素 Steroids 作 用 大剂量皮质激素可减轻毛细血管通透性 ，抑制血管内凝血，维持血脑屏障的完 整性，减轻脑水肿。 用 法 早期、短期、大剂量 地塞米松1 mg/kg IV，24次/天 35天即可停药 七、高 压 氧 治 疗 Hyperbaric oxygen，HBO 提高血氧含量，增加氧分压，同时也增加脑和脑 脊液内的含氧量。 提高氧弥散，有利于氧通过脑水肿屏障而供应脑 细胞。 脑血管收缩，减少脑血容量和CBF，降低颅内压 ，有利于控制脑水肿。 改善醒觉状态，促进昏迷苏醒。 改善全身缺氧状态，有利于维持内环境稳定。 高 压 氧 治 疗 治疗时机 越早应用效果越好，最好在心脏复跳后 24小时内进行。 治疗的次数 治疗5次左右明显好转，10次左右就可结 束。 若有神经功能及其他重要脏器功能受损 ，则需延长治疗至3060次。 强调综合治疗 病 例 1 男，57y。在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除 术。患者术前心电图诊断为预激征候群。术中 分离胆囊时，出现心率减慢，阿托品0.5 mg静 注，心率40 50 bpm，心电图示小的QRS 波， 继续静注阿托品。此时手术医师发现伤口出血 停止，血液颜色发暗，测血压不清楚，随即呼 吸停止。立即行气管