医学ppt课件不明原因肺炎诊治标准及诊疗规范（76p）

不明原因肺炎 诊治标准及诊疗规范 不明原因肺炎 一.概念 二.鉴别诊断 三.诊断标准 四.处理原则 五.排查顺序 一.不明原因肺炎概念 UP Unexplained Pneumonia （不是一个严谨的医学概念） 回顾性研究:相当比例UP 部分引起可怕流行 不等于传染病 聚集性不明原因肺炎 2周内 有流行病学相关性 2例或以上 -不明原因肺炎 全国不明原因肺炎监测方案 1 .发热 38度 2. X线 3.WBC：正常或偏低 4. 抗生素：3-5天无效 目的 1.及时发现、控制疫情 如SARS、人禽流感及其它传染性呼吸 道 疾病 2.了解其动态变化 -不明原因肺炎报告病例数 认识“不明原因肺炎” -须先认识普通肺炎 肺炎：1.社区获得性 2.院内 包括UP在内的社区感染特点 半数以上肺炎病原体不能明确 社区获得性肺炎,病原体检出仅48.5% 仍有部分病例靠临床诊断性治疗推断病原 体 抗生素耐药率上升 非典型肺炎及阴性杆菌肺炎发病日益增加 ，传染性强 病毒、真菌、结核及混合感染增加。 -UP病因学复杂。 除恶性传染病外 -UP还包括:常见病原体引起的临床症状 不典型肺炎。 社区获得性肺炎病原体 典型病原体 -肺炎链球菌、流感嗜血菌、卡他莫拉菌 非典型病原体 -肺炎支原体、肺炎衣原体、军团杆菌 是呼吸道急性传染病 家庭、医院：较强的传染力 SARS、人禽流感 肺炎病原体日趋复杂化 混合性感染：临床表现多样化，易初次治 疗失败 *G-杆菌 （如肺炎克雷白、绿脓杆菌等 ） -在CAP中致病率 *真菌感染、抗酸杆菌 -可引起肺炎 *非感染因素 如风湿性疾病-肺部损伤 二.不明原因肺炎鉴别诊断 具有流感样症状的疾病 人流感 普通感冒 经典非典型肺炎 军团病 衣原体肺炎 支原体肺炎 病毒性肺炎 传染性非典型肺（ SARS） 人禽流感病毒肺炎 RSV病毒肺炎 其它病毒性肺炎 其它具有传染性的 肺炎 炭疽 鼠疫 非感染性肺炎 急性间质性肺炎 肺血管炎 过敏性肺炎 典型肺炎和非典型肺炎鉴别 细菌为主 WBC：多高 抗生素：疗效好 咳嗽重，多有痰 并发症：脓胸、肺 脓肿 多脏器受累：少见 非典型病原、病毒为 主 正常或减少 内酰酰胺类类抗生素无 效 干咳为主 少见 多见 支原体肺炎 青年、儿童，秋季多发 间质性炎症 粘液痰、量少，或干咳，体 征轻 斑片影、边缘模糊，肺门周 围多 冷凝集试验+，WBC-，无淋巴细胞减少 支原体抗体：+ 大环内酯、喹诺酮类有效疗程：7-10天 病死率低 衣原体肺炎 成人及儿童，非永久免疫 潜伏期：2-4 周 发热 、咳嗽，常有湿罗音 双相病程：咽炎，恢复，1-3周后出 现肺炎 病死率 : 9.8% 治疗-同支原体肺炎 经典非典型肺炎和病毒性肺炎的鉴别 经典非典型肺炎 支原体、衣原体、军 团菌 WBC：可略增高、 正常 中性粒细胞增高、淋 巴细胞多不降低 痰涂片：中性粒细胞 为主 喹诺酮类、大环内酯 类：有效 病毒性肺炎 流感、SARS、RSV 、腺病毒 多不增高，或降低 淋巴细胞比例可增高 或降低 以单个核细胞为主 抗生素：无效 其它病毒性肺炎 儿童 常见 RSV 副流感病毒 甲型流感病毒 成人 常见 甲、乙型流感病毒 腺病毒 儿童： 少见 腺病毒 乙型流感病毒 柯萨奇病毒 艾柯病毒 麻疹病毒 汉坦病毒 成人： 少见 鼻病毒 艾柯病毒 柯萨奇病毒 EB病毒 RSV 麻疹病毒 汉坦病毒 流感病毒肺炎 流感接触史；冬春季多发 大流行时可发生任何季节 畏寒、发热、头痛、肌肉酸痛、鼻塞、流 涕、喷嚏、咳嗽 白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞多增高 副流感病毒肺炎 副粘病毒科，I、II、III、IV型 ， III多引起 肺炎 多发于秋、冬季 -多托儿所和幼儿园 发病缓慢，热程多为35天，咳嗽不甚剧 烈 血常规：WBC多正常或降低 RSV肺炎 合胞病毒-副粘病毒科 秋、冬、春季 婴幼儿多见，多有流行病学史 间质性肺炎，常合并毛细支气管炎 双肺哮鸣音 WBC及淋巴细胞多不降低 SARS：冠状病毒肺炎 2周内密切接触史？ 实验室工作？ 高危人群？ 大规模流行时切忌片面强调流行病学史 散发时流行病学史具有重要价值 首例诊断难以找到流行病学史 特殊地域、特殊职业 症状与体征 发热 38 全身症状：肌肉痛、关节痛、头痛 呼吸系统：干咳、胸闷、气促 其他：腹泻 实验实验 室 早期WBC不升高，或降低 。淋巴细细胞计计数多减少。 对诊断有一定的提示，但并不绝对 影像学 不同程度的片状、斑片状浸 润性阴影或呈网状样改变，常为多 叶或双侧改变。 符合SARS影像学特点、变化规律 很好读片基础 动态观察 SARS肺部病变 1、5、7天 胸片 SARS 2、3天 第5天 人类禽流感病毒肺炎 年俗称与亚型来源影响 1918“西班牙流感 ”（与猪 流感病毒类似的H1N1病 毒） 可能来源于带有突变 H1N1病毒的猪或禽类寄 主 大流行，造成全球2000 万人死亡 大 流 行 1957 “亚洲流感”（H2N2 ） 起源于亚洲的一只动物 同时感染了人H1N1病毒 与禽H2N2病毒株 重大流行 H1N1病毒消失 1968“香港流感”（H2N2）很可能起源于亚洲的一 只动物交叉感染了人 H2N2病毒株与禽H3Nx 病 毒株 重大流行 H2N2病毒消失 1977“俄罗斯流感”（H2N2 ） 起源不明，但是病毒与 1950流行的病毒特征完 全相同，几乎在中国和 俄罗斯同时再现 恶性流传，主要影响的 是50年代以后出生的人 群。从1977年H1N1病毒 与H3N2病毒一直共存 1976“猪病毒”（H1N1）美国新泽西。这种地方 性病毒至少从1930年开 始在美国猪群中出现 在军事营地局部暴发， 有一例死亡病例 发生于 局部地 区，传 染给人 类的病 例少 1986H1N1荷兰。猪病毒源于禽类一位患恶性肺炎的成年 人 1988“猪病毒”（H1N1）美国威斯康兴。猪病毒 一孕妇在接触到病猪后 死亡 1993H3N2荷兰。由猪将“古老” 的人H3N2（类似于1973 到75流行的病毒）与禽 H1N1重新组合 有2个儿童轻度染病。怀 疑其父亲与猪有接触造 成传染 1995H7N7英国。鸭病毒一成人患结膜炎 1997“禽流感”（H5N1）香港。禽类确认有18例感染，6例死 亡 1999H9N2中国大陆和香港。鹌鹑 类流感病毒 2例轻微感染 年龄、潜伏期、可能感染来源 潜伏期 1-7天，一般2-4天 儿童长于成人 免疫抑制者1个月 不同亚型：不同的临床症状。 H9N2：通常仅有轻微上呼吸道感染症状 ，部分患者甚至没有症状 H7N7：主要为结膜炎 H5N1：重症患者较多-急性起病，早期 类似普通流感。 症状： 主要发热：39 可流涕、鼻塞、咳嗽、头痛、肌肉酸痛 、全身不适。 部分可消化道：恶心、腹痛、腹泻、 -与SARS不同点 重症：高热不退，发展迅速，几乎都患 肺炎 辅助检查 外周血 WBC不高或偏 低 淋巴细胞相对增 加 重症患者WBC 及淋巴细胞下降 转氨酶增高 X: 单侧或双侧肺炎 速度超过SARS 的肺炎 重症患者表现 肺炎、ALI/ARDS MODS、休克 WBC、淋巴细胞、血小板减少 继发感染、败血症 发病第四、六、七天 三、不明原因肺炎诊断 同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺 炎： 1）发热（38）； 2）具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ ARDS）的影像学特征； 3）发病早期白细胞总数降低或正常，或 淋巴细胞分类计数减少； 4）经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显 改善。 SARS预警指标 符合以下之一的不明原因肺炎 -可定SARS预警： （1）地市级专家组会诊-不能排除SARS （2）两例或以上-可疑流行病学联系 （3）重点人群病例： 医疗人员 实验室人员 接触野生动物人员 （4）不明原因的肺炎死亡病例 人禽流感预警病例 符合以下之一不明原因肺炎可定为 人禽流感预警病例： （1）接触禽类人员 （2）可能暴露于禽流感病毒 或潜在感染性材料人员 （3）已排除SARS的死亡病例 禽流感确诊病例 流行病学接触史、临床表现 呼吸道分泌物标本或相关组织标本： 分离出特定病毒 或采用其它方法：禽流感病毒亚型特异 抗原或核酸检查（+） 初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚 型毒株抗体滴度：4倍或以上升高者 四、不明原因肺炎处理原则 肺炎患者诊断和规范化治疗 定义：社区获得性肺炎 新出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸症状加重 发热或体温不升 肺实变体征和/或湿罗音 WBC：高或低 X线：肺炎体征 以上14项中任何一项加第5项，除外肺结核 等可诊断 诊断注意事项 流行病学史 既往史与个人史：患者是否为免疫抑制者 ，如进行化疗等情况 应考虑到少见病原体可能-如巨细胞病毒、 卡氏肺囊虫等 症状：卡他症状、痰量及性状 体格检查：肺内罗音、皮疹、淋巴结 WBC计数和分类 影象学特征：晕征、脓胸、脓肿 痰涂片：WBC种类、革兰氏染色、特殊 病原染色 病情严重程度、进展速度、多脏器衰竭 抗生素疗效 确诊：呼吸道分泌物、血、肺组织病原学检查 细菌学检查（包括涂片与培养） -可纤支镜取痰 非典型病原体检查： 肺炎支原体、衣原体血清学检查（急性 期与恢复期4倍增高）、军团菌 病毒学检查： 巨细胞病毒、流感及副流感病毒、腺 病毒等血清学检查 真菌性肺炎： 侵袭性隐球菌、曲菌、念珠菌 规范治疗 单用抗肺炎链球菌喹诺酮 广谱-内酰胺类抗生素联合大环内酯或强 力酶素治疗 对ICU患者若无绿脓杆菌感染危险者 广谱-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮 一旦临床诊断为CAP 35天： 观察疗效：症状、体征、WBC及胸片变 化 规范治疗无效或病情进展 应考虑特殊情况 器官移植后：免疫抑制剂 长期使用激素患者 化疗患者 以上三类有可能复杂病原体感染或混 合感染 SARS治疗 1.对症:发热、咳嗽等 2.预防、治疗继发感染 3.抗病毒 4.激素 5.免疫治疗 6.中药 人禽流感治疗 早发现、早报告、早隔离、早治疗 （一）疑似病例、临床诊断病例 和确诊病例应进行隔离治疗。 （二）对症治疗 可应用解热 药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等 儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其 它水杨酸制剂的药物 （避免引起儿童瑞氏综合征） （三）抗病毒治疗 48小时内试用 1、神经氨酸酶抑制剂 达 菲 实验室：H5N1、H9N2有抑制 2、离子通道M2阻滞剂 金刚烷胺金刚乙胺-抑制禽流感病毒 株复制 （四）中药 五、不明原因肺炎排查顺序 不明原因肺炎病例的报告 乡镇、社区机构 -即转至县级以上医院 即报医院相关部门，组织本院专家组会诊 、排查 仍不能明确诊断-应立即进行网络直报 ，并电话报告当地CDC 县级卫生行政部门接到报告后，应尽快组 织本辖区内的专家进行会诊。 县级专家会诊后，仍不能明确诊断的，应 立即报请地市级专家组进行会诊。 做出明确诊断的，由报告单位订正为诊断 疾病。 地市级专家组无法排除SARS和人禽流感 的，应做出预警病例诊断 由原报告医院在2小时内进行订正报告 （将原报告不明原因肺炎-更改为SARS 预警病例或人禽流感预警病例） 可以排除SARS和人禽流感的，由报告单 位订正为诊断疾病或“其它不明原因疾病” 对符合SARS预警病例中第2、第3种情形 的和人禽流感预警病例的不明原因肺炎 -应立即作出预警病例报告 预警病例的排查 发现预警病例后，县级CDC要即开展流 行 病学调查 并按传染性非典型肺炎实验室检测工 作程序或禽流感实验室检测技术方案 采集临床标本 送符合条件的地市级CDC、省级CDC （必要时，送国家CDC）进行相关检测 省级卫生行政部门接到预警病例报告后， 即组织省级专家诊断小组按卫生部下发 传染性非典型肺炎诊疗方案、人禽流 感诊疗方案 -进行SARS或人禽流感鉴别诊断 预警病例的隔离与处理 （一）预警病例的隔离治疗 对SARS和人禽流感的预警病例，应立即 进行隔离治疗，直至明确排除SARS、人 禽流感及其它需要隔离的传染病。 （二）预警病例的流行病学调查和密切 接触者追踪 疾病预防控制机构接到SARS和人禽流感 预警病例报告后 应即对病例开展流行病学调查 对SARS和人禽流感预警病例密切接触者 追踪、登记 告知其自我隔离并每天测体温 一旦有发热、呼吸道症状，及时报告县级 CDC （三）预警病例的标本采集、检测 医疗或疾控机构人员负责标本采集并填写 标本登记表 1.SARS预警病例的采样 包括血清、血凝块、鼻咽拭子、粪便、尿 液和尸体解剖等多种标本 如条件有限，至少应采集鼻咽拭子、粪便 和血清三种标本。 2、人禽流感预警病例的采样 咽、鼻拭子或含漱液 标本采集、保存、运送和检测 参照传染性非典型肺炎实验室检测工作 程序、禽流感实验室检测技术方案 要求 （四）病例的最后诊断与排除 预警病例一旦诊断为SARS疑似病例或临 床诊断病例或实验室确诊病例 按2003-2004年度全国卫生系统传染性 非典型肺炎防治工作方案 开展防治工作 排除SARS和人禽流感预警病例的 -由原报告单位订正为诊断疾病或“其它 不明原因疾病” 如病例显示传染性，继续隔离 附图：预警病例报告、诊断、处理 县级及以上医院 乡镇、基层医疗机构 -发热肺炎查因病例 转院 不能明确 诊断 不明原因肺炎病例 网络直报 县级专家组会诊排除 预警 病例地市级专家组会诊 不能明 确诊断 预警病例 属地CDC 流调 属地CDC 采样 报告属地 卫生局 隔离 病例 网上 订正 密切接触者 追踪、登记 地级以上 CDC检测 SARS或人禽 流感疑似病例 省级专家组会诊 排除SARS和