糖尿病足与周围动脉闭塞性病变教学课件幻灯

糖尿病足 与周围动脉闭塞性病变 中国人民解放军第 306 医院 糖尿病中心 许 樟 荣 糖尿病足的定义和有关名词 l 糖尿病足与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关 的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏（根据WHO的定义） l 足损伤指烫伤（水泡）、腐蚀伤、轻度割伤或足部溃疡 l 高危指具有很高概率将发生某种特殊并发症的一些特殊 表现 l 低危指具有很高概率将不发生某种特殊并发症的一些特 殊表现 l 治愈皮肤完好，即皮肤功能性恢复 流行病学资料流行病学资料 （一）（一） l 西方国家 5% 10% 糖尿病患者有不同程度足溃疡 1% 的糖尿病患者截肢 糖尿病是许多国家截肢首位原因 美国每年实施 60 000 例非创伤性手术中 50% 为 糖尿病患者 l 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的 15 倍 l 美国每年糖尿病的医疗费用中三分之一花在了糖尿 病足病的治疗上 l 截肢的医疗费用更高。美国平均费用为 25 000 美元 ，瑞典 43 000 美元 流行病学资料流行病学资料（二）（二） l 1997 年下肢并发症的医疗花费 足溃疡，16 580 美元 足趾和其他远端的截肢，25 241 美元 大截肢，31 436 美元 l 一个足溃疡患者的平均 2 年门诊花费是 28 000 美元 流行病学资料流行病学资料（三）（三） 糖尿病神经病变与糖尿病足 l Koeva 等比较了 50 例糖尿病足溃疡者与 152 例无 足溃疡的糖尿病患者的慢性并发症和代谢指标 糖尿病神经病变与糖尿病足 足溃疡组 （）无足溃疡组 （） 糖尿病眼底病6941 周围神经病6442 微量白蛋白尿6240 周围大血管病5823 骨量减少3822 骨质疏松2412 血糖控制差4719 l Komeliagina 等分析了不同危险因素对糖尿病足的影响 ， 发现不同类型的糖尿病足有其独特的危险因素 l 神经性病变足主要危险因素是神经病，但神经病的相对危 险度并不高，OR=1.1；神经病并有足畸形者的 OR 是 2.4 糖尿病神经病变与糖尿病足 l 神经病同时并有足畸形和霉菌感染者的 OR 是 3.1； 并有严重的肾病者的 OR 是 8.1；并有以前截肢史者 的 OR 是 16.1；并有增殖性视网膜病变者的 OR 是 32.1 l 缺血性溃疡的发生是由于血管病变所致的供血不足， 与 2 型糖尿病和患者年龄有关，大于 60 岁者的 OR 是 2.4 糖尿病神经病变与糖尿病足 流行病学资料流行病学资料（四）（四） l 我院资料 我院糖尿病中心筛查的 626 例患者中，6 例有截肢史 近年来，糖尿病足溃疡和足坏疽的患者正在增加 许樟荣许樟荣, , 等等. . 中华医学杂志中华医学杂志, 1997, 77 , 1997, 77（2 2）：）：119119 l 临床资料 血压 14325 / 8213 mmHg，高血压 68% 空腹血糖 8.93.8 mmol / L，餐后血糖 13.14.7 mmol / L HbA1c 8.12.1%，43% 8% 高胆固醇血症 40% 高甘油三酯血症 29% 高 LDL-C 水平 44% 低 HDL-C 水平 31% 结 果 l 蛋白尿或微量蛋白尿 54% l 眼底病 67% l 神经病 92% l 心脑血管事件 84% 4 例心肌梗死 l 吸烟 46% 结 果 l 除 1 例外，所有患者的足溃疡均为缺血性或神经缺血 性 l 足趾坏死 36% l 截肢 14% l 10 例有严重的阻塞性血管病变 只有 4 例患者完成血管成型术 n 他们的溃疡均愈合 结 果 l 人平均住院花费 7185 元 1996年 4109 元（1.00） 1997年 4789 元（1.17） 1998年 4168 元（1.01） 1999年 8119 元（1.98） 2000年 10830 元（2.64） 结 果 l 糖尿病足患者的住院医疗费用与因其他并发症入院的 糖尿病患者比较，比数比（OR） 1996 年 1.48 1997 年 1.31 1998 年 1.06 1999 年 1.67 2000 年 1.68 结 果 1. 中国糖尿病足溃疡绝大多数为缺血性或神经缺血性 2. 糖尿病足患者的住院费用明显要高于其他糖尿病并 发症的患者 3. 糖尿病足的患者有更高的微血管或大血管并发症 4. 糖尿病足患者中吸烟率高（46%） 结 论 流行病学资料（五） l 范丽凤报告 352 例住院糖尿病患者合并足溃疡率为 12.78% 年龄小于 60 岁组足溃疡发生率为 11.05% 年龄大于 60 岁组足溃疡发生率为 14.44% 足坏疽发生率为 3.4% 全组患者心电图异常率 48% l 常宝成等总结 1997 年 5 月 2001 年 12 月天津医科大 学代谢病医院治疗的 208 例糖尿病足患者的临床资料 糖尿病足患者占糖尿病门诊人数的 2.24% 占同期糖尿病住院人数的 8.57% 截肢（趾）率高达 17.31% 流行病学资料（六） l 严重的足溃疡使患者生活质量严重下降，而且治疗相当 困难，治疗时间长，医疗费用高 l 糖尿病足病变是可防可治的 l 保守治疗如获得成功，可以大大减少医疗费用，瑞典的 资料是节省了 80% 的截肢费用 不包括病人残废、失业、收入下降以及截肢带来的其 他影响 流行病学资料（七） l 糖尿病足的早发现和早治疗非常重要 l 糖尿病足治疗中的多学科协作和综合治疗尤为重要 流行病学资料（八） 糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变 血管病变 感 染 糖尿病足病变的分类和分级 l 病因分类： 神经性、缺血性和混合性 l 病情的严重程度分级： Wagner 分级法 TEXAS 大学糖尿病足分类方法 l 足溃疡很少是单一原因造成的。导致高危足破坏的原因 至少有 2 个以上 例如，神经性足不会自发发生溃疡，一般合并有感觉 缺失或降低和外在的因素（如赤足行走、碰到尖刺的 物体或穿着不合适的鞋）或内在的因素（感觉减退加 上胼胝）所致溃疡 l 在溃疡的发生上，神经病变是非常重要的因素 糖尿病足的糖尿病足的 Wagner Wagner 分级法分级法 l l 临床表现临床表现 0 0 级级 发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡 1 1 级级 表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染 2 2 级级 较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染 3 3 级级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4 4 级级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 5 5 级级 全足坏疽全足坏疽 TEXAS 大学糖尿病足分类方法 l 目的 评价足与下肢溃疡的分类指导，包括溃疡的深度、感染和 缺血的程度 l 研究和设计 作者评估了 360 例糖尿病足和下肢溃疡的医学记录 对于病变的深度、感觉性神经病变、血液供应不足和感染 作了标准化评估 首次评估 6 个月后进行复查，了解患者是否接受截肢手术 l 分 类 1. 溃疡史 2. 表浅溃疡 3. 深及肌腱 4. 骨与关节 l 分 级 A. 无感染、缺血 B. 感染 C. 缺血 D. 感染并缺血 TEXAS 大学糖尿病足分类方法 l 结 论 截肢随溃疡的深度和分期的严重程度而增加 非感染的非缺血的溃疡，随访期间无一截肢 溃疡深及骨组织，截肢率高出 11 倍 感染和缺血并存，截肢率增加近 90 倍 TEXAS 大学糖尿病足分类方法 中华医学会糖尿病学分会 第一届足病学组提出的分类 l 临床类型 湿性坏疽 干性坏疽 混合坏疽 l 临床分级 0 级 皮肤无开放性病灶 1 级 肢端皮肤有开放性病灶 2 级 感染病灶已侵入深部肌肉组织 3 级 肌腱韧带组织破坏，蜂窝织炎融合形成大脓腔， 但骨质破坏尚不明显 4 级 严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏 部分指趾或手足发生严重坏疽 5 级 足的大部或全足感染或缺血，导致严重的坏死 中国糖尿病杂志中国糖尿病杂志, 1996, 1996（2 2）: 126: 126 周围动脉闭塞性病变 是糖尿病足的重要发病因素 l 间歇性跛行的定义为行走时腿部肌肉疼痛，这是下肢周 围 动脉疾病的最早的和最常见的临床表现。随着疾病的发 展， 严重的患者可以有休息时疼痛，尤其是夜间在床上抬高 下 肢；可因体位改变而减轻症状 l 在 PAD 晚期，组织灌注不良，发展到缺血性溃疡和坏 疽， 三分之一以上的患者最终需要大截肢 l 死亡率与休息时疼痛或组织的缺失即所谓的“危重的肢体 缺血，critical limb ischaemia”密切相关。一些文献报 告，一年的死亡率是 20% 动脉粥样硬化疾病的主要临床表现动脉粥样硬化疾病的主要临床表现 一过性缺血发作，缺血性中风一过性缺血发作，缺血性中风 心绞痛，心肌梗死心绞痛，心肌梗死 肾血管疾病肾血管疾病 间歇性跛行间歇性跛行 临界的腿部缺血临界的腿部缺血 血管堵塞与症状的关系血管堵塞与症状的关系 重松宏重松宏( (東京大東京大), ), TherapeutTherapeut. Res. 13, 4099, 1992. Res. 13, 4099, 1992 HypertensionHypertension DMDM IHDIHD CVDCVD 22.5%22.5% 49.7%49.7% 28.2%28.2% 23.2%23.2% PADPAD PAD PAD 与相关疾病的合并率与相关疾病的合并率 PADPAD 16.5%16.5% 35%35% IHDIHD CVDCVD DMDM 37%37% 中村辰男中村辰男（日本醫大日本醫大）, , 糖尿病糖尿病, 34, 301, 1991, 34, 301, 1991 岩本俊彥岩本俊彥（東京醫大東京醫大）, 1991, 1991年年 動脈硬化學會動脈硬化學會 日高秀樹日高秀樹（滋賀醫大滋賀醫大）, , 糖尿病糖尿病, 32, 195, 1989, 32, 195, 1989 心血管疾病与心血管疾病与 PADPAD 的合并率的合并率 l PAD 的危险因素与其他动脉粥样硬化病变的危险因素 是相同的 l 最重要的是年龄、性别。下肢动脉硬化更常见于老年人 和男性 l 糖尿病是最重要的大血管动脉阻塞性硬化的危险因素 l 吸烟也与 PAD 密切相关 Erb（1911 年）发现，他发现吸烟者间歇性跛行的 发生率增加 3 倍 戒烟可以迅速地减少间歇性跛行的危险性 l 高血压与增加的间歇性跛行有关 Framingham 研究证实，男性的 PAD 危险性增加 2.5倍，高血压的女性增加了 3.9 倍 l 血脂紊乱与下肢阻塞性动脉疾病的发病率增加有关 血总胆固醇浓度是重要的独立的危险因素 HDL 与总胆固醇比值是更好的预测指标 高甘油三酯血症和载脂蛋白（a）是下肢 PAD 的独 立的危险因素 l 胱氨酸在动脉硬化的过程中起着作用 30% 的早发的 PAD 患者有高胱氨酸血症。高胱氨酸 血症与周围动脉硬化之间有强烈的关系（OR 分别是 6.8 vs 1.6），与冠状动脉硬化比较 l 增加的纤维蛋白原和红细胞压积也与周围动脉硬化有关 l 多种危险因素并存于一个患者，急剧地增加了 PAD 的危险性 在 Basle 纵向性研究中，在有 1个、2 个或 3 个危险因素（ 吸烟、糖尿病、收缩性高血压）患者中，PAD 的相对危险 性分别从 2.3 增加到 3.3 到 6.3 l 2 型糖尿病患者超过一半以上合并多种心血管危险因素 l 必须结合下肢的 PAD 和全身性动脉硬化一起考虑 90% 的在选择性周围血管外科手术前接受常规冠状 动脉造影的患者存在一定程度的冠状动脉硬化，28% 为严重的三支冠状动脉病变 下肢 PAD 患者的长期存活率是明显下降的，这是因 为冠状动脉和脑血管的硬化 l 即使没有症状的周围动脉硬化患者，其死亡率也远远超 过没有该疾病的人群 l 有症状的 PAD 患者的死亡率明显增加，严重的患者的 死亡率更是进一步增加 l PAD 患者的死亡原因很少是直接由于下肢动脉本身 约有 55% 的患者是死于与冠心病相关的并发症 10% 死于脑血管病变 25% 是因为非血管原因而死亡 只有不到 10% 的患者是死于血管事件，最常见的 是主动脉瘤破裂 2 型糖尿病下肢血管病变发生率 及相关因素调查 l 北京地区 5 所医院（301 医院、北大第一医院、北京同仁 医院、中日友好医院、协和医院）对随机选择所在医院随 诊 1年以上，发病年龄40 岁，病程5 年的 2 型糖尿病患 者393 例，进行病史回顾调查，体格检查，生化检查和下 肢血管多普勒超声检查 l 统一的观察表，统一的研究方法 下肢血管病变发生率及严重程度 l 下肢坏疽 8 例（2.0%） l 间歇性跛行 28 例（7.1%） l 双侧均有股动脉杂音 27例（6.87%） 仅左侧杂音 5 例 仅右侧杂音 2 例 l 足背动脉搏动消失 双侧消失 13 例（3.31%） 仅左侧消失 8 例 仅右侧消失 6 例 l 胫后动脉搏动消失 双侧消失 25 例（6.36%） 左侧消失 1 例，右侧消失 1 例 l 超声检查： 未检出下肢血管病者 36 例（9.2%） 轻度病变（ 1 种病变） 42 例（10.7%） 中度（ 2 种病变）145 例（36.9%） 重度（ 3 种病变）122 例（31.0%） 极重度（ 4 种病变）48 例（12.2%） l 总计有病变者占 90.8 %，其中重度以上者占 43 .3 % 糖尿病与非糖尿病性外周动脉 病变血管造影对比研究 l 糖尿病组 43 例 l 非糖尿病组 39 例 l 分别将两组病例由腹主动脉至小腿动脉分为 10 段： 腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、 股 深 动脉、股浅动脉、腘动脉、 胫前动脉、 胫后动脉 、 腓动脉 l 用分段积分法进行分析比较 糖尿病与非糖尿病各动脉段病变血管比较 髂总髂总 髂内髂内 股浅股浅 胫前胫前 胫后胫后 0 0 0.20.2 0.40.4 0.60.6 0.80.8 1 1 1.21.2 1.41.4 1.61.6 1.81.8 2 2 腹主腹主髂外髂外股深股深腘腘腓动脉腓动脉 DMDM NDMNDM NDMNDM DMDM 正正 常常 糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究血管造影对比研究 股股 深深 动动 脉脉 及及 分分 枝枝 DMDMNDMNDM 正正 常常 股浅股浅 动脉动脉 股浅动脉闭塞股浅动脉闭塞 糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究血管造影对比研究 正常正常 NDMNDMDMDM 腘动脉腘动脉 胫胫 前前 动动 脉脉 胫胫 后后 动动 脉脉腓腓 动动 脉脉 糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究血管造影对比研究 胫前动脉胫前动脉 足背动脉足背动脉 胫后动脉胫后动脉 足底外侧动脉足底外侧动脉 足底内侧动脉足底内侧动脉 足底弓足底弓 正常正常 DMDM DMDM 糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究血管造影对比研究 结 论 l 非糖尿病患者的 PAD 常累及腹主动脉及腹部内脏动脉 ，且病变程度明显重于糖尿病患者 l 糖尿病组较非糖尿病组更常累及股深动脉、腘动脉、胫 前动脉、胫后动脉和腓动脉，病变程度高于非糖尿病组 畅坚畅坚, , 许樟荣许樟荣, , 等等. . 中华糖尿病杂志中华糖尿病杂志, 2004, 12, 2004, 12（5 5）: 324: 324 糖尿病下肢 PAD 的特点 l 病变广泛 l 多部位、多节段 l 小血管病变 l 并有微血管病变 l 手术效果相对差 l 内科治疗为主 PAD 的诊断方法 自觉症状自觉症状 感觉异常感觉异常 冷感冷感 酸麻酸麻 疼痛疼痛 间歇性跛行间歇性跛行 间歇性跛行间歇性跛行：患者步行患者步行 100 200 100 200 米后，因下肢肌肉疼痛而米后，因下肢肌肉疼痛而 无法继续行走，但于坐下休息一会儿后，疼痛即自行消失无法继续行走，但于坐下休息一会儿后，疼痛即自行消失 患者自觉症状患者自觉症状 足背动脉足背动脉 胫后动脉胫后动脉 腘动脉腘动脉 PAD PAD 的临床诊断的临床诊断血管脉搏触诊血管脉搏触诊 ABI ABI 踝血压踝血压 上臂血压上臂血压 ABIABI 的说明的说明 动脉没有弹性动脉没有弹性 正常正常 轻到中度外周动脉疾病轻到中度外周动脉疾病 严重的外周动脉疾病严重的外周动脉疾病 1.30 1.30 0.910.911.301.30 0.410.900.410.90 0.000.400.000.40 左臂左臂 收缩压收缩压 右臂右臂 收缩压收缩压 DPDP PTPT 右右 踝踝 收收 缩缩 压压 DPDP PTPT 左左 踝踝 收收 缩缩 压压 Hiatt,W.RHiatt,W.R. N . N EnglEngl J Med, 2001 J Med, 2001, , 344(21), 1608 344(21), 1608 踝肱指数踝肱指数（ABIABI）的测量方法的测量方法 踝肱指数值与临床分级踝肱指数值与临床分级 临床表现踝肱指数 正常 0.96 跛行0.50 0.95 静息痛0.21 0.49 截肢 0.20 Am J Am J CardiolCardiol, , 2001 2001, , 87(suppl):87(suppl): 3D3D - - 13D13D l 在一些轻度动脉狭窄的患者，ABI 可以是正常的，这 时可以使用运动踏板试验来增加试验的敏感性 l 糖尿病患者或有肾功能衰竭者可以有下肢动脉的钙化 ，以至动脉不能收缩，可以出现假性的 ABI 升高。这 时可以测定足趾动脉压 l 经皮血氧张力测定也可被用以评估周围动脉阻塞的严 重度和预测多数患者截肢的合适水平 l 通过触诊可以估计动脉狭窄的水平，股、膕和踝部 l 超声波技术可动态观察糖尿病患者下肢血管损害，为下 肢血管病变的进一步诊治，提供客观、可靠的临床学依 据 l 动脉造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手术或介 入干预的患者。原有肾功能损害的患者可以发生由造影 剂引起的肾病，这些患者应该选用其他比较安全的造影 剂 l 核磁共振造影也已经用于诊断 PAD 患者。采用钆（ga ）作为造影剂，这种技术的特异性和敏感性都超过了二 维超声，接近标准的血管造影 周围血管病变 动脉中层钙化导致血管毫无弹性 足趾血压测定 多普勒血压、多普勒血压、ABI ABI 检查检查 上臂肱动脉血压、血流分析足背动脉血压 / 血流分析 ABI 检测糖尿病下肢动脉 280 例分析 l 采用日本产 ES-1000SPM 多普勒血流探测仪测定 了 280 例糖尿病患者的足背动脉、胫后动脉与肱 动脉的比值（ABI），以比值小 于 0.9 为异常 l 本组 280 例患者中检测出 ABI0.9 的患者 60 例 ，占 21.43% 王爱红，许樟荣，等王爱红，许樟荣，等. . 待发表待发表 PAD 组与无 PAD 组比较 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 年龄年龄病程病程舒张压舒张压脉压脉压吸烟率吸烟率冠心病冠心病 PADPAD CONCON 达标率达标率对数值 对数值 PAD 组与无 PAD 组比较 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 4545 PPGPPGHbAHbA1c 1c% %TGTGLDLLDLALB/CRALB/CR PADPAD CONCON 4675 例 2 型糖尿病患者足 背动脉搏动情况分析 l 对 4675 例 2 型糖尿病患者的足背动脉、胫后动脉 进行触诊检查，以搏动明显减弱或消失为异常 足背足背 / / 胫后动脉搏动触诊胫后动脉搏动触诊 动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢 / / 足趾血压和足趾血压和 ABI ABI 检测，是诊断糖尿病检测，是诊断糖尿病 PAD PAD 的基本方法的基本方法 l 本组 4675 名 2 型糖尿病患者足背或胫后动脉减弱或消失 者为 1164 例，占 24.9% l 糖尿病合并下肢动脉搏动减弱或消失组与搏动正常组比较 年龄 58.411.4 54.311.0 岁 病程 67.273.2 44.558.8 月 腰围 88.210.2 87.59.5 cm 腰臀比 0.930.29 0.900.07 收缩压 136.423.9 133.221.8 mmHg 肌酐 84.831.3 82.025.6 umol/L 尿白蛋白/肌酐 1.400.50 1.210.52（对数） 吸烟率 59.2% 40.8% 有统计学的显著差异 王爱红王爱红, , 许樟荣许樟荣, , 等等. . 第四军医大学学报第四军医大学学报, 2005, 2005；待发表；待发表 糖尿病足的经皮氧分压糖尿病足的经皮氧分压（tcpotcpo 2 2 ）监测监测 l l 全球通用的评价肢体缺血的标准全球通用的评价肢体缺血的标准 l l 直接反映组织血氧供应情况直接反映组织血氧供应情况 l l 无创无创 l l 低成本低成本 l l 可重复使用可重复使用 tcpotcpo2 2 的临床应用的临床应用 l l 检测肢体缺血检测肢体缺血 l l 伤口的诊断伤口的诊断，预测伤，预测伤 口的愈合情况口的愈合情况 l l 选择血运重建的病人选择血运重建的病人 l l 决定是否截肢和截肢决定是否截肢和截肢 平面平面 l l 静脉溃疡的诊治静脉溃疡的诊治 l l 慢性脚伤的研究慢性脚伤的研究 l l 治疗定量评价治疗定量评价 伤口愈伤口愈 合几率合几率 踝血压踝血压趾血压趾血压经皮氧分压经皮氧分压 IDFIDF 糖尿病足国际临床指南糖尿病足国际临床指南 Tcpo2 鳥畠康充：整形災害外科鳥畠康充：整形災害外科 IN PRESSIN PRESS MR 和热象图 脊髓腔造影脊髓腔造影MR MR 血管造影血管造影 ThermographyThermography ABIABI：右右0.990.99，左左0.530.53 主要优势 l 可显著消除 TOF 或 PC 法血管成像所见 的运动及流动伪影 l 最大好处是可一次屏气完成整个 3D CE MRA 数据采集。3D 采集 MR 数据时， 只要运动不出现在中心K空间采集时或运 动不是太多，对图像质量影响不会太大 l 屏气采集可消除呼吸运动伪影，大大改 善胸腹部 MRA 图像质量 目前磁共振血管成像方法：增强 MRA (contrast enhanced MRA，CE MRA) 原理：利用造影剂缩短血液 T1 弛豫时间 Magnetic Resonance Foot Protocols for Diabetic Foot Lesions Magnetic Resonance Foot Protocols for Diabetic Foot Lesions EijiEiji Suzuki, MD, Suzuki, MD, AtsunoriAtsunori KashiwagiKashiwagi, MD, , MD, ShigehiroShigehiro MorikawaMorikawa Department of Medicine and Molecular Neurobiology Research CenterDepartment of Medicine and Molecular Neurobiology Research Center Shiga University of Medical ScienceShiga University of Medical Science , , Shiga, JapanShiga, Japan 2D TOF MRA in the calf shows three cases in diabetic 2D TOF MRA in the calf shows three cases in diabetic patientspatients normal arterial elasticitynormal arterial elasticity 正常有弹性动脉血管正常有弹性动脉血管 IntermediateIntermediate 中等度中等度 stiffer arteriesstiffer arteries 僵硬动脉血管僵硬动脉血管 normal arterial elasticitynormal arterial elasticityintermediateintermediatestiffer arteriesstiffer arteries 3D PC MRA in the foot shows three cases in diabetic patients3D PC MRA in the foot shows three cases in diabetic patients 年龄 5069 岁，吸烟或糖尿病 年龄 70岁 劳累后腿疼 腿部血管检查异常 冠脉、胫动脉或肾动脉疾病 测量踝肱指数 指数 0.911.30 指数 0.90 指数 1.30 Pulse-volume recording 测趾压 多普勒超声检查 平板实验后测量踝肱指数 正常结果 : 无外周动脉疾病 异常结果正常运动后踝肱指数: 无外周动脉疾病 运动后踝肱指数下降 评估腿部症状的其他病因 外周动脉疾病 Hiatt,Hiatt, W.R. N W.R. N EnglEngl J Med, 2001 J Med, 2001, , 344(21), 1608344(21), 1608 对怀疑有外周动脉疾病患者的评估对怀疑有外周动脉疾病患者的评估 危险因素修正 停止吸烟 LDL-C 100 mg/dL 糖化血红蛋白 7.0% 血压 130/85 mmHg 血管紧张素转换酶抑制剂 抗血小板治疗 阿司匹林或氯比格雷 外周动脉疾病 评估跛行的严重性 平板实验 MWD 和 PFWD SF-36 和 WIQ 问卷 严重的腿部缺血 评估心血管危险因素 跛行的治疗 监督下运动疗法 西洛他唑、前列地尔等 症状改善症状恶化 继续 病变的诊断 血流动态的诊断 多普勒超声 磁共振血管造影 传统的血管造影 血管的再成形 血管成形术 血管搭桥术 Hiatt,W.R. N Hiatt,W.R. N EnglEngl J Med, J Med, 2001, 2001, 344(21), 1608344(21), 1608 对证实外周动脉疾病患者的评估和治疗对证实外周动脉疾病患者的评估和治疗 MWDMWD：最大行走距离最大行走距离 PFWDPFWD：无痛行走距离无痛行走距离 SF-36SF-36： Medical outcomes short form 36 Medical outcomes short form 36 questionnaire questionnaire WIQWIQ ： Walking impairment questionnaire Walking impairment questionnaire PAD 的治疗 l 严重的缺血，或者非创伤性检查发现异常，应该行 血管造影 l 因为部分血管病变是可以治疗的 l 根据动脉阻塞的严重度和范围，采用血管成形术或 远端、近端血管搭桥术 内科治疗 l 控制糖代谢用好胰岛素 l 纠正贫血 l 降脂、戒烟等预防措施 l 抗血小板聚集药物及血管扩张药物 654-2、肝素、西洛他唑、前列腺素E1、aspirin 、潘生丁、己酮可可碱等，诺保思泰、德纳等临床 新药达到恢复部分血运作用 中药有一定的作用 糖尿病的基本治疗 l 加强血糖监测 糖尿病足的患者并发症多,尤其是合并神经病变，自 我感知血糖的能力很差，加强血糖监测是控制病情 的基本措施 l 用好胰岛素 糖尿病足患者往往是病程长，病情控制差，单用口 服降糖药效果差 胰岛素是促合成激素 l 严格控制好血糖 l 改善周围供血的药物，必然对改善周围神经功能有 好处 654-2 肝素 前列腺素E1、前列地尔 西洛他唑 Aspirin 内科治疗 西洛他唑（培达） l 磷酸二酯酶抑制剂 抑制血小板活化 抑制平滑肌增殖 扩张血管 降低血甘油三酯 心功能差者禁用 l FDA 于 1999 年批准使用该药 l 在双盲对照研究中，被证实能明显地增加患者最大 行走距离，改善生活质量 l 北美的一项多中心的随机、双盲研究观察了 81 例慢 性的稳定的间歇性跛行患者，服用西洛他唑 12 周， 研究组患者最大的行走距离增加了 63%，无疼痛的 最大行走距离增加了 58%，而安慰剂组则分别增加 9.8% 和9% l l 对象对象 伴有下肢血管病变的伴有下肢血管病变的 2 2 型糖尿病患者型糖尿病患者 51 51 例例 l l 目的目的 观察观察培达和潘生丁对糖尿病伴有下肢病变的有效性、安全培达和潘生丁对糖尿病伴有下肢病变的有效性、安全 性及对血小板功能的影响性及对血小板功能的影响 l l 方法方法 培达第一周培达第一周 50 mg50 mg，bidbid，第第 2 2 周结束周结束 100 mg100 mg，bidbid 潘生丁潘生丁 25mg25mg，tidtid；服药服药 3 3 个月个月 西洛他唑北京多中心临床试验西洛他唑北京多中心临床试验 P P0.050.05 P P0.050.05 P P0.050.05 P P0.010.01 P P0.010.01 药物与临床药物与临床, 1998, 13, 1998, 13卷卷, 5, 5期期 试验组试验组 对照组对照组 西洛他唑北京多中心临床试验西洛他唑北京多中心临床试验 62.5%62.5% 100.0%100.0% 33.3%33.3% 92.9%92.9% 55.6%55.6% 80.0%80.0% 50.0%50.0% 76.5%76.5% 57.9%57.9% 84.4%84.4% 0 0 2020404060608080100100 冷感、沉重冷感、沉重 麻木麻木 静息痛静息痛 间歇性跛行间歇性跛行 总有效率总有效率 % 前列腺素 E1 的作用机理 PGEPGE 1 1 白细胞白细胞血小板血小板红细胞红细胞 代代 谢谢平滑肌细胞平滑肌细胞 脂脂 类类纤溶系统 纤溶系统 凯 时 注 射 液 前列地尔前列地尔 卵卵 磷磷 脂脂 软软 基基 质质 油油 0.2 0.2 mm 前列地尔注射液 每日 1 次，每次 1 支 加入 10 ml 生理盐水 静推或入壶 连续使用 4 周，必要时加量 前列地尔脂微球载体制剂 治疗糖尿病下肢血管病变临床观察 l 2 型糖尿病病例 32 例 男 24 例，女 8 例 年龄 6185 岁，平均 70.25.5 岁 糖尿病病程 1364 月，平均 144.6108.4 月 下肢血管病史 0365 月，平均 43.875.2 月 吸烟者 21 例（占 65.6%） 饮酒者 9 例（占 28.1） 所有患者的踝肱动脉指数（ABI）小于 0.9 下列情况之一者不入选 l合并有严重心、肝、肾及血液系统疾病 l糖尿病足坏疽不能行走 l给药前 1 周内，已用其他药物治疗慢性动脉闭塞症 l 测定患者行走距离，观察用药前后的无痛行走距离 及能耐受疼痛的最大行走距离 l 应用模糊评分法观察患者下肢疼痛评分情况 l 于治疗前后超声测定双下肢动脉管径、血流量、阻 力指数、搏动指数情况 l 对患者足背动脉搏动、下肢凉冷感进行治疗前后观 察 l 测 ABI 结 果 l 空腹及餐后血糖、白细胞计数、血小板计数、红细胞压 积和血压等，治疗前后无明显变化 l 无痛行走距离、最大能耐受疼痛的行走距离明显增加， 疼痛评分明显下降 l 血管超声检查： 动脉血流速度明显增加 动脉搏动指数增加，部分动脉达到统计学意义 动脉阻力指数下降，部分动脉达到统计学意义 l 血胆固醇、LDL-C 明显下降 l HDL-C 上升未达到统计学意义 l 甘油三酯下降未达到统计学意义 无痛行走距离（MFWD）、最大行走距离（MWD）和 疼痛积分变化 6.136.13 4.164.16 0 0 200200 400400 600600 800800 10001000 12001200 14001400 16001600 MWDMWDMFWDMFWD疼痛积分疼痛积分 治疗前治疗前 治疗后治疗后 动脉血流速度变化 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 120120 右股总右股总左股总左股总右骨浅右骨浅左骨浅左骨浅右股深右股深左股深左股深右腘右腘左腘左腘 治疗前治疗前 治疗后治疗后 前列腺素治疗前后血脂变化 P P 0.001 0.001 P P 0.001 0.001 NSNS 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 CHO-CHO-LDLLDLHDLHDLTGTG 治疗前治疗前 治疗后治疗后 结 论 l 前列地尔治疗能改善下肢动脉血流，缓解患者疼痛 症状，增加行走距离 l 降低血液胆固醇和 LDL-C 的现象需要进一步研究 王爱红王爱红, , 许樟荣许樟荣, , 等等. . 中华老年多器官疾病杂志中华老年多器官疾病杂志, 2005,4, 2005,4（1 1）: 22 - 25: 22 - 25 正常的动脉正常的动脉 堵塞后的动脉堵塞后的动脉 阿加曲班作用环节阿加曲班作用环节 纤维蛋白形成纤维蛋白形成血管收缩血管收缩血小板聚集血小板聚集 凝血酶凝血酶 IIaIIa 凝血酶原凝血酶原 II II 阿加曲班阿加曲班 皮肤微循环血流量的增加 杉原浩杉原浩, , 等等. . 医学和药学医学和药学, 1994, 31: 811, 1994, 31: 811 （n = 10n = 10） 0.5140.514 0.8290.829 1.2271.227 1.331.33 0.20.2 0.70.7 1.21.2 1.71.7 用药前用药前2 2周后周后4 4周后周后健康人健康人 mL/100g/mL/100g/分分 血血 流流 量量 ABI 值的改善 赤速道赤速道, , 等等. . 医学和药学医学和药学, 1993, 30, 409, 1993, 30, 409 ABI = ABI = 踝部动脉血压踝部动脉血压 / / 同侧上臂肱动脉血压同侧上臂肱动脉血压 用法用量：诺保思泰用法用量：诺保思泰 10mg10mg，每日每日 1 1 次，每次次，每次 2 3 2 3 小时静点小时静点 （n = 47n = 47） 0.920.92 0.940.94 0.840.84 0.60.6 0.70.7 0.80.8 0.90.9 1 1 用药前用药前2 2 周后周后4 4 周后周后 ABIABI 糖尿病足的缺血性病变 l 对严重病变者，休息时有疼痛的坏疽患者及血管闭塞者 ，应该行血管重建手术 l 广泛而不能手术者，要给予有效的截肢，尽可能在膝以 下截肢 l 截肢前最好做血管造影，以决定截肢平面 l 截肢手术后的患者，要给予康复治疗，加强有关足保护 的教育 糖尿病下肢血管病变的治疗 PAD 的介入治疗 l Hartemann-Heurtier 等前瞻性地评价了伴有严重周围缺 血性血管病变的糖尿病足溃疡患者进行经皮血管成形术（ PTA）的预后 l 四分之三的这类患者可以施行 PTA，但有效率只有 50% ，但不论是行 PTA 或者血管外科手术，足背动脉或足底 动脉中至少有一支完整的血管是决定手术预后的唯一的因 素 l 足背动脉来自于胫前动脉，糖尿病患者合并胫前动脉病变 高必然影响着缺血性和 / 溃疡性足病变的预后 DiabetologiaDiabetologia, 2003, 46(suppl 2): A5., 2003, 46(suppl 2): A5. 血管内超声消融治疗糖尿病足 l 刘丽等对 26 例糖尿病足患者进行下肢动脉造影，确定闭塞 部位，采用经皮股动脉穿刺法或显露切开法插入超声消融 导管，在血管造影监视下进行血管内超声消融，经过 2 周 治疗 22 例闭塞的动脉再通，4 例无效，有效率达 86.4% 术后皮温平均增加 4 度 9 例足趾坏死的病例中 6 例好转 15 例静息痛中 10 例缓解 长期随访，8 例股浅动脉再闭塞，远期有效率 64% 自体外周血干细胞移植治疗 缺血性下肢血管病的临床研究 l 观察自体外周血干细胞（PBSC）移植治疗缺血性下肢血 管病的临床疗效及相关影响因素 l 62 例患者中 糖尿病足 34 例，动脉硬化闭塞症 22 例，血栓闭塞性 脉 管炎 4 例，结节性多动脉炎 1 例，雷诺氏病 1 例 足部溃疡或坏疽 38 例，合并感染 14 例 累及双下肢病变 52 例，其中 3 例移植前已行一侧肢体 截肢术 单肢病变 10 例 共移植 111 条下肢 l 结果 PBSC 移植后 7 30 天 54 例（87.1%）疼痛有不同 程度的缓解 7 30 天 56 例（90.3%）患肢冷感明显改善 4 16 周 16 例（40.2%）溃疡或足趾坏疽好转，感染 得到控制 踝肱指数 12 例（34.3%）有不同程度的改善 26 例（42.3%）经皮氧分压改善 5 例数字造影下肢动脉造影结果显示新侧枝血管形成明 显增加 l 结论 自体 PBSC 治疗缺血性下肢血管病是一种安全