医药卫生糖尿病视网膜病变诊治策略陈辉课件

糖尿病视网膜病变 诊治策略 南通大学附属医院 眼科 陈 辉 引言 糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR） 严重致盲性眼病 西方：leading cause 我国：越来越多 诊治职责 眼科医师 内分泌医师 社区医师 疾控中心 糖网的患病率 糖尿病防治协作组 1994-1995 25 2.51%（糖尿病） 19省市 同仁内分泌眼科协作组 326DM 10.12%（糖网） 北京地区 糖网的发病率 DM病程(年)型(%)型(%) 5252 1060 1580(25*) 2525* *增生型 我国糖尿病现状 大量炎症状DM未被发现(科普与宣传不够) 确诊患者血糖控制差(认知太差) 确诊患者未定期查眼底(内分泌医师对DR认 识不够) 往往因DR而首诊眼科 我们的义务和责任 加强DM眼病知识的普及教育,提高认识 加强与内科医师沟通,对DM患者作定期眼部检查 提高本身的诊治水平 DR分型 如何治疗 何时激光 手术适应证 定期随访的安排 手术方法的选择 DR临床分型(国际通用) 分型 散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变无异常 轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤 中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖 尿病性视网膜病变的改变 重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变 的体征： 在四个象限中每一象限中出现多于20 处视网膜内出血 在2个或以上象限出现静脉串珠样改变 至少有一个象限出现明显的视网膜内 微血管异常 增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变 新生血管 玻璃体出血或视网膜出血 Mild NPDR 轻度NPDR 优化内科治疗 控制高血糖 控制高血压 控制高血脂 糖尿病性视网膜病变国际临床分型 分型 散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变无异常 轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤 中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖 尿病性视网膜病变的改变 重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变 的体征： 在四个象限中每一象限中出现多于20 处视网膜内出血 在2个或以上象限出现静脉串珠样改变 至少有一个象限出现明显的视网膜内 微血管异常 增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变 新生血管 玻璃体出血或视网膜出血 Moderate NPDR 中度NPDR 需要眼科医生会诊并参与随访 优化内科治疗 控制高血糖 控制高血压 控制高血脂 糖尿病性视网膜病变国际临床分型 分型 散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变无异常 轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤 中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖 尿病性视网膜病变的改变 重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变 的体征： 在四个象限中每一象限中出现多于20 处视网膜内出血 在2个或以上象限出现静脉串珠样改变 至少有一个象限出现明显的视网膜内 微血管异常 增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变 新生血管 玻璃体出血或视网膜出血 Severe NPDR Severe NPDR Severe NPDR 重度NPDR 考虑进行散在或广泛视网膜光凝 优化内科治疗 控制高血糖 控制高血压 控制高血脂 糖尿病性视网膜病变国际临床分型 分型 散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变无异常 轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤 中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖 尿病性视网膜病变的改变 重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变 的体征： 在四个象限中每一象限中出现多于20 处视网膜内出血 在2个或以上象限出现静脉串珠样改变 至少有一个象限出现明显的视网膜内 微血管异常 增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变 新生血管 玻璃体出血或视网膜出血 PDR PDR PDR PDR治疗原则 强烈考虑在出现玻璃体出血及视盘新生血管 之前进行散在或广泛视网膜光凝 对于玻璃体出血不吸收及牵引性视网膜脱离 等考虑手术治疗 优化内科治疗，控制高血糖、高血压、高血 脂 PDR治疗选择 p眼底广泛视网膜光凝有效治疗方法 p玻体出血，3个月不吸收可考虑玻切手术 p碘剂有助于玻璃体出血的吸收，免除部分患者的手术 治疗 p促进玻璃体出血吸收治疗的手段 p治疗目的能有效地进行广泛网膜光凝 PDR手术适应证 玻璃体出血难以吸收 TRD RRD 进行性玻璃体视网膜纤维血管增生 重度糖尿病黄斑水肿 糖尿病黄斑水肿国际临床分型 分型 散瞳眼底检查所见 q无明显黄斑水肿 在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出 存在明显黄斑水肿 在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出 轻度糖尿病性黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出， 但远离黄斑中心 中度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑 中心凹 重度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹 DME absent 糖尿病黄斑水肿国际临床分型 分型 散瞳眼底检查所见 q无明显黄斑水肿 在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出 存在明显黄斑水肿 在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出 轻度糖尿病性黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出， 但远离黄斑中心 中度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑 中心凹 重度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹 Mild DME 糖尿病黄斑水肿国际临床分型 分型 散瞳眼底检查所见 q无明显黄斑水肿 在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出 存在明显黄斑水肿 在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出 轻度糖尿病性黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出， 但远离黄斑中心 中度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑 中心凹 重度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹 Moderate DME 轻中度黄斑水肿的治疗 以上各型如尚未影响视力，均不需要特殊治疗 但需要优化内科治疗，控制高血糖、高血压、高 血脂 对于中度的黄斑水肿，需要积极随访 糖尿病黄斑水肿国际临床分型 分型 散瞳眼底检查所见 q无明显黄斑水肿 在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出 存在明显黄斑水肿 在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出 轻度糖尿病性黄斑水肿 后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出 ，但远离黄斑中心 中度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄 斑中心凹 重度糖尿病性黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹 Severe DME 重度糖尿病性黄斑水肿（检查） 矫正视力检查、荧光眼底血管造影是必须的 应该做超声波检查，了解玻璃体膜是否对黄斑有 牵引 OCT的检查有助于了解黄斑区的水肿程度以及是 否有来自切线等方向的牵引 重度糖尿病性黄斑水肿（治疗） 传统的激光治疗： 根据FFA进行局部光凝（局灶性黄斑水肿 ） 格栅样光凝（弥漫性黄斑水肿） 微脉冲激光（采用810nm波长） 曲安耐德治疗：可用于激光后复发的病例 玻璃体手术： 针对有玻璃体膜牵引黄斑的病例 IVTA治疗后1月（Vd：0.2） 治疗前FFA IVTA治疗前（Vd：0.08） 05-01-19治疗后1月 治疗前FFA 治疗前FFA 05-12-22治疗前（Vd：0.05） 05-1-9治疗后1m IVTA治疗前OCTIVTA治疗后2周OCT IVTA 治疗前 FFA 04-11-29 第2次MP治疗后1m 4-08-05 MP治疗前 04-10-25第1次MP治疗后2m 05-01-17 IVTA前 05-01-24 IVTA后1w 05-03-28 IVTA后2m 广泛视网膜光凝先于黄斑无血管区颞侧2DD处作23排激光 对下方视网膜行广泛视网膜光凝。注意对新生血管行融合激光治疗。 上方视网膜广泛视网膜光凝 PDR进展期激光治疗 a 进展期PDR行激光治疗。800点，750。对新生血管行融合激光光凝 PDR进展期激光治疗 b 5周后，给予上方激光光凝。大约700点，750。 PDR进展期激光治疗 c 对黄斑颞上新生血管给予激光光凝 增生性糖网病激光治疗 a 患者，38岁，PDR。行广泛视网膜光凝。可见激光斑点包绕后极部 增生性糖网病激光治疗 b 注意中周部视网膜激光斑点的分布和强度。大约1100点 增生性糖网病激光治疗 c 激光治疗六个月后，可见色素萎缩斑点 激光治疗糖网病广泛黄斑水肿 格栅样光凝 激光的副作用 周边视野丧失、暗视力下降 暂时性眼压升高 旁中心暗点 激光打在中心凹 局限的视网膜前和玻璃体出血 糖网糖网围围围围手手术术术术期安全期安全 p糖网病失明患者5年死亡率36% p血糖控制：5-7mmol/l；餐后血糖8.9 mmol/l p术术前三天停用中、长长效胰岛岛素及口服药药物 p改用短效胰岛岛素、避免低血糖 p术术后抗菌素、激素的应应用 激素会影响血糖的稳稳定 避免使用肾肾毒性的药药物 糖尿