整理版慢性高原病研究的技巧总结课件

慢性高原病研究的技术总结 炉 促 狞 展 两 蔽 垫 衣 剐 徊 趟 音 席 啥 族 黍 腕 籍 夏 慢 立 挝 媳 括 树 滤 环 福 欢 忻 姐 贿 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 一、概念 慢性高原病（Chronic high altitude disease），国际上习称 慢性高山病（Chronic mountain sickness, CMS）. 1925年，Carlos Monge报告了第一例“高原红细胞增多综合 征”也称之为“慢性高山病”（CMS）并为纪念他而称为“Monge 病”。该病人为一38岁男性,生活于秘鲁海拔4330米的Cerro de Pasco, 其红细胞值高达886万,显著高于该高度正常值。由于过 度的红细胞增多(excessive polycythemia)是CMS的重要标志， 故“高原过度红细胞增多症”(High altitude excessive polycythemia)或简称“高原红细胞增多症”(high altitude polycythemia, HAPC)是CMS的同义词。 CMS是一个生活在高原而丧失适应(Loss of adaptation)的临 床综合征，发生于久居和世高原者，特征为过度的红细胞增 多、显著的肺动脉高压及严重的低氧血症，在转至海拔低处 病状好转。 拾 秃 厘 岂 本 歪 伺 促 驮 痞 即 窍 始 艺 篇 慑 桐 眼 镰 束 举 例 靡 锦 档 入 档 臼 歉 痊 尧 鉴 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 二、诊断标准研究 1982年在西宁召开的高原医学会议上拟定了一个概念性的 诊断标准，经过10年的应用，认为其太笼统，在实际操作时难 以统一掌握。 1992年在海口专门召开了一次“高原病命名及分型”会议， 但没预料到，意见十分分歧，未臻一致。 但是，我国高原医学工作者迫切期望建立一个统一的高原 病诊断标准，才能使流行病学、临床学和病理生理学有依可循 。为此，中华医学会高原医学分会按照“百家争鸣、百花齐放” 的原则，让高原医学家充分各抒己见，约有20余篇文章发表于 “高原医学”杂志。在此基础上，吴天一教授拟定了两篇“高原 病命名分型”和“高原病诊断标准”的大型述评，概括了国内外 的意见和方案，提出了意向标准。 优 疆 妹 设 袒 窗 擎 诵 耸 臀 芋 窒 江 敝 近 甭 墙 编 蔷 呈 劳 望 鞘 涕 颈 殷 驰 海 琉 狭 溅 铃 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 1995年9月在西宁召开的“中华医学会高原医学分会第三届 全国高原医学学术讨论会”上，按照“求大同，存小异”的原则 ，将初步方案分发与会专家，经过讨论，终于通过了“我国高 原病命名分型和诊断标准的意见”，其中难度大的是慢性高原 病，分了高原衰退症（即原称慢性高原反应），高原红细胞增 多症，高原心脏病（小儿型、成人型），慢性高原病混合型或 Monge病几个型。 这一全国标准，对推动临床和科研工作的统一化、科学化 起到了重要作用，除少数军队单位以外，全国都统一使用了这 一标准。 盛 重 莆 囤 榆 蹄 腺 碍 蛀 览 灭 且 团 北 挠 怖 嘉 纪 奇 睫 并 匝 霓 升 刮 饿 躯 马 辽 冶 窿 陈 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 国际上，1991年在加拿大Lake Louise低氧讨论会上建立了一项 “急性高山病的诊断标准”，这激发了国际高原医学家创意也应建 立国际统一的“慢性高原病诊断标准”，而且很快得到广泛支持， 1997年末成立了一个国际工作组，由世界上具有广大高原人群地 区的专家组成，有中国,秘鲁,玻利维亚,美国,法国,瑞士,吉尔吉斯, 日本等国,我国吴天一、格日力参加工作组。工作组也采用了大量 交流信息和意见的方法，由秘鲁的Leon-Velarde Fabiola教授及美 国John T Reeves教授负责组织，大家提出了许多方案。 1998年5月在日本松本召开的“第三届世界高原医学与生理学” 大会期间，工作组开会讨论国际标准，令人惊奇的是，意见十分 分歧，争论十分激烈，甚至认为慢性高山病都是由慢性呼吸道病 变引起的，真正的慢性高山病并不存在。针对这一局面，工作组 仅起草了一个“慢性高山病的概念”，其它问题待后协商讨论。 鸿 腔 蹋 彰 窘 踩 叠 怎 凉 腐 疮 胡 薄 哄 逆 疵 薄 填 胰 怖 何 年 起 由 挣 鸳 鸦 泉 密 光 纬 亿 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 这是不足为奇的，因为慢性高原病的病理生理和临床表现 远比急性高山病要复杂得多，各国学者所处地理环境及面向的 人群又不相同。为此必须拿出建立诊断标准的基础研究依据来 。 在此期间，我国学者，特别本课题组成员作了大量扎实的 工作，一是建立高原地区正常人的血液学（RBC、Hct、Hb） 指标，特别是“最适红细胞压积/或血红蛋白”(Optimal Hct or Hb)，作为切割点的依据，其次，是论证高原肺动脉高压导致 的右心损害是慢性高原病的重要表现。2002年在西班牙巴塞罗 那第五届世界高原医学大会上，国际高山医学协会主席Peter Hackett 主持了慢性高山病国际工作组会议，吴天一、格日力 再次强调了高原肺动脉高压的重要意义及高原心脏病为慢性高 山病的一型。工作组分工让我们提供这方面资料及依据，我们 先后在会议Proceedings，High Altitude Medicine & Biology及 Wilderness Med J 上发表了多篇论文，以阐述我们的观点及根 据，为以后进入国际标准打下了基础。 泼 谰 灰 频 乳 惶 乍 癌 庭 栅 慨 屠 毕 碑 影 甫 栽 窄 估 啼 争 豁 她 衣 篱 疗 播 秩 颧 魂 们 教 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 应该说明，1995年我国高原病诊断标准中，虽然对慢 性高原病的血液学值等作出了量化要求，但是尚未建 立一个症状记分系统（Questionnaire scoring system） 。1998年在日本松本召开的“第三届世界高原医学与生 理学”大会会议上，吴天一的报告中已提出了一个症状 量化标准的记分系统，会后几年中，对这一量化标准 进一步在健康人群、慢性高原病拟诊病人及临床确诊 病人中三重验证，有扎实的科学依据。 讥 渝 频 羌 至 强 惟 搪 莽 荧 溢 纳 凶 脆 烯 羔 墓 诬 谦 抡 绷 伏 杂 坛 模 犀 如 墩 潘 渣 戴 捏 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 2004年8月在西宁召开的世界第六届高原医学与生理 学会议，慢性高原病是本次会议的重中之重，CMS诊断标 准又是关键中的关键。工作组先后召开了四次会议，通过 艰巨的协商讨论，终于达成了国际CMS量化诊断标准，应 用了我国的记分系统，并将此定名为“青海慢性高山病记 分系统”(Qinghai CMS Score ), 贫 牌 呆 哑 降 词 银 圣 舍 同 晚 最 茄 牟 谗 寡 阮 核 镣 挂 栅 柴 沼 柒 蓝 峨 舜 丸 灌 匈 哭 饺 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 请见原文： 请见原文： The Qinghai CMS score The Qinghai score has been designed to assess CMS severity and to compare CMS cases within and among different countries in the world. It is based on the following symptoms and the Hb at the altitude of residence: Breathlessness and/or palpitations 0 No breathlessness / palpitations 1 Mild breathlessness / palpitations 2 Moderate breathlessness / palpitations 3 Severe breathlessness / palpitations Sleep disturbance 0 Sleep as well as usual 1 Did not sleep as well as usual 2 Woke many times, poor nights sleep 3 Could not sleep at all 枫 楷 哗 病 肤 榆 上 来 错 羡 啸 盆 口 降 访 痞 肾 丘 麻 叼 仰 御 魁 隆 工 曲 蓝 袭 囤 锑 物 酗 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 请见原文： Cyanosis 0 No cyanosis 1 Mild cyanosis 2 Moderate cyanosis 3 Severe cyanosis Dilatation of veins 0 No dilatation of veins 1 Mild dilatation of veins 2 Moderate dilatation of veins 3 Severe dilatation of veins Paresthesia 0 Paresthesia 1 Mild paresthesia 2 Moderate paresthesia 3 Severe paresthesia Headache 0 No headache 1 Mild headache symptoms 2 Moderate headache 3 Severe headache, incapacitating 渍 眩 顺 券 鲁 封 苇 栅 猪 勿 问 哑 诚 歌 受 逗 誊 衣 逃 暗 叁 较 挨 蔼 完 收 酉 视 紊 詹 嘴 娘 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 Tinnitus 0 No tinnitus 1 Mild tinnitus 2 Moderate tinnitus 3 Severe tinnitus Hb Males: 18g 16g/dl 15 应该强调，课题组在这一标准建立中起了重要作用，在文件的 88篇参考资料中，吴天一等占11篇，格日力等占5篇，郗爱旗 ，张鑫生等占4篇，共计20篇，占世界引证文献的23%，这是 少有的。“青海标准”的建立，在高原医学慢性高原病的研究上 具有“里程碑”意义。 摈 撰 褐 角 显 硅 蠢 咖 毛 膀 渍 看 掷 呛 阮 硅 眯 陋 斌 驯 练 瘟 乎 辽 豺 蓑 衍 沂 烹 跌 爪 宵 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 三、流行病学研究 当然，流行病学的研究可进一步确定CMS在青藏高原 的存在及其流行规律，以及发病的危险因素, 为防治提供 依据。 继 嘿 踊 壁 吼 厘 眩 炸 园 哥 的 振 伞 聘 亡 放 岭 膘 深 砰 穴 驱 脯 妊 学 鳖 靴 养 徘 煮 完 勇 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 1.患病率： 为了探讨CMS的人群分布,从1984-1993年,在青藏高原人群 进行了一项CMS流行病学研究。系调查自然人群普查率在 90%以上，总计调查藏族世居者2,314人，汉族移居者2,719人 ，年龄15岁以上。居住于中度（2267-2980m）、高度（3128- 3968m）和极高（4006-5226m）三个海拔范围。诊断基于中 华高原医学会的标准。结果人群患病率于世居藏族为1.21%， 而移居汉族为5.57%（P0.01）。移居汉族持续居住海拔 3,500米以上多年者患病率是藏族的5倍。尽管藏族有很低的 患病率,但证明CMS确实存在于这一土生高山群体。 “真性Monge病”确实存在于世居藏族 议 鞋 纂 僚 附 言 汲 辗 陋 孺 哲 渡 罪 脚 颠 腥 诈 轻 豺 瞧 爷 乖 行 俐 拭 祖 赫 悍 扰 椽 氓 乖 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 CMS发生于高原世居者，曾成功适应于高原, 但随后却 出现了CMS症象，并可完全排除其它器质性疾病，则可称之为 “真性Monge病”这是典型的高原适应衰竭，故有重要的生物学 意义。对CMS的报导证实在安第斯山的克丘亚(Quechua)和阿 依玛拉(Aymara)印地安中十分常见。然而，长期以来对藏族世 居者中是否也存在此病则不清楚。由此一些西方学者怀疑此病 是否存在于藏族人群，甚至推测CMS实际上只限于安第斯。然 而，此并非事实，吴等(1992)详细报告了26例生活于海拔3,680 -4,179米世居藏族的CMS,，年龄22至66岁，平均年龄为 44.67.8岁(S.D)。临床特征与安第斯山病例相似。进行了血液 学、血流动力学及心电图等研究。同时以生活在同一高度的36 名健康藏族作对照。CMS组红细胞明显增多，Hb均值为 222g/L(对照组为166g/L)。Hct均值74.76.6%（对照组 56.64.8%）。所有病例均排除了慢性肺疾患，由此，作者认 为这是发生于高原世居藏族的“真性Monge病”,这已被国际认可 。尽管藏族作为高山世居群体已获得了高原适应性,但少数低 氧易感者依然存在,偶然，当某些藏族长期居住于过高海拔并 从事繁重劳动，由此导致显著低氧血症则CMS亦可能发生。由 此可见,CMS 是一个青藏高原常见的可发生于移居和世居人群 的高原病。 胜 护 篆 哩 仁 驭 销 梢 郡 肋 用 魄 脂 旱 疫 饱 阜 奖 炎 赔 鳃 钙 搓 底 紊 免 康 眉 皿 绸 臃 跟 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 2.易感因素: 高度:海拔3,000米以下CMS罕见。患病率随海拔升高而增 高,海拔2,980米为1.05%, 4128-3968米为3.75%, 4006-5226米为 1.83%。 性别:CMS男性多见。在玛多(4,300米), CMS的患病率于汉 族男性为7.77%, 女性为1.76%, 于藏族男性为1.78%, 女性为 0.56%。男性约为女性的4倍。性别差别受若干因素影响,如月 经期妇女的行经有如“自然放血“起预防红细胞增多的作用,此 外或与女性激素对通气的刺激有关。 年龄:秘鲁的研究提出年龄是CMS发病的主要因素，因为 年龄所依赖的红细胞增多是基于年龄所依赖的通气（功能） 丧失及动脉低氧血症,大部分CMS发生于中老年。然而，生理 学的研究在藏族未见静息通气、Hct与年龄间有何相关，在 年龄与CMS记分间也无相关性。由此认为在藏族，年龄并非 一个CMS明显的易感因素，这一点在高原藏族与安第斯居民 间有重要区别。 蒙 榷 裙 汾 拇 谊 蕾 认 铝 烷 耍 的 牙 策 臀 灶 脏 迸 颖 颗 访 害 送 选 羡 莎 纪 彝 欢 炕 沸 尧 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 民族:CMS 在汉族比藏族常见。为了对比藏族和安第斯印 地安人, 吴等（1998）应用Monge(1992)的同一标准，即Hb 213g/L、SaO283%来判定CMS，并与其报告相同海拔高度 （4300m，玛多），结果藏族CMS患病率仅0.91%，而居住在 赛罗德派斯科（4,300m）的秘鲁克丘亚印地安人CMS患病率 高达15.6%，有极显著差异（P0.001）。近年来，认为人群 发生CMS有着重要的遗传差别。看来藏族比安第斯世居者对 低氧不易感，而后者CMS极为常见。 居住期限: CMS的发生通常需要一定的高原居住时间。一 个健康汉族持续居住高原到发病约需15-20年，而藏族发病通 常要35-40年。而汉族年轻工人在海拔4500m以上只需较短数 年甚至在海拔5,000米一年即可发生CMS。因此居住海拔高度 、性别及遗传背景是影响CMS发生早晚的因素。 吸烟:并观察到吸烟与CMS间的关系，在汉族男性，吸烟者 CMS患病率是不吸烟者的3倍。其机理尚不清楚,但可能烟的产 物造成为小气道功能障碍和导致小叶中心肺气肿,从而减低肺 泡通气。 职业:有趣的事实是CMS与职业有关。在同等海拔高度,不 论藏、汉，也不论男女,机关工作者包括干部、教师和政府官 员,其CMS的患病率约为农、牧民的2-3倍。提示高原居民的居 住区如城市化和工业化,则将是一个危险因素。 框 矣 赏 隧 勉 兵 动 徊 肘 潦 读 漱 危 他 绵 信 透 追 遮 战 袜 膏 对 悼 酋 硬 翔 膝 夫 钨 箱 柬 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 四、病理生理研究 红细胞增多: 血液学的检测示红细胞数、血红蛋白和红细胞压积值均明显 增高，Hb值高达280克/升，Hct值高达82%均有报道。52例骨髓 检查显示红细胞系统显著增生但白细胞及血小板系统不增生。藏 族世居者的RBC, Hb，Hct值明显低于移居汉族。 通气及低氧通气反应（HVR）: 李等(1998)曾对12例高原红细胞增多症在玛多地区（4280m） 进行了通气功能研究， 患者均为男性汉族移居者，平均年龄42 岁, 并以12名男性健康移居汉族及12名健康男性世居藏族作对照 。结果患CMS者其每分钟通气量（VE）、潮气量（VT）、肺泡 通气、动脉pH、SaO2值均降低，而呼吸频率(f)及动脉二氧化碳 分压(PaCO2)值则增高，说明汉族移居者罹患CMS时与藏、汉健 康者相比，有通气功能及气体交换障碍。与健康组相比，CMS患 者存在低氧通气反应(HVR)钝化, 由此说明CMS患者周边性钝化 的HVR降低了肺泡通气。 愚 孵 叮 郝 彤 讼 叠 械 用 矩 陷 驱 蛮 拨 蚜 模 九 涎 痉 吨 梢 凛 布 猿 痹 糖 藉 胺 渤 恋 殖 钠 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 肺血流动力学: 选取心导管资料对肺循环的研究证明CMS与居住同高度的 健康人相比，有轻或中度的肺动脉高压。杨等（1985）报告6 例男性汉族CMS病人均在称多（海拔3950m）当地医院行右 心导管术，有4例表现肺动脉高压，其肺动脉平均压(MPAP) 为4.1kPa（30.8mmHg）。吴等(1999)观察18例CMS病人中有5 例(27.8%)呈现肺动脉高压。1例明显（10.0/4.8(6.4)kPa, 75/36(48)mmnHg）,余4例为轻度，。上诉病人在海拔3,719- 4,280米发病,但右心导管术是在海拔2261m,监于肺动脉压于低 转后迅速下降,提示肺血管收缩是肺高压的主要因素, 但吸氧 并未能使肺动脉压降至正常,说明尚有肺血管解剖学变化参与 了增高肺阻力。 掉 邢 涧 闻 瓤 逞 朴 呕 姻 佃 缉 茶 吵 钞 竿 联 呀 癣 偷 宜 浩 募 兽 住 攒 创 午 匹 笑 喇 棕 翻 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 睡眠研究: 为了研究CMS患者的睡眠质量及与睡眠相关的呼吸病变， 张等（1990）用多导睡眠监测仪对15例高原红细胞增多症患 者(平均年龄43.86岁，平均Hb23124g/L)在果洛大武（海拔 3730m）进行了监测，并以8名健康汉族男性在同地区作对照 ，平均年龄38.67岁。结果两组间在睡眠质量上存在明显差异 ，红细胞增多组与健康组对比，睡眠唤醒及清醒数增多，总 睡眠时间（TST）减少，差别明显（P0.001,5例病人出现周 期性呼吸（PB）及睡眠呼吸暂停。PB加重了动脉血氧不饱和 ，SaO2于CMS组及对照组各为6510%及789%。睡眠时病人 组的血氧不饱和程度显著大于对照组（P0.01。其后，张等 （1991）28从上述15例高原红细胞增多病人中抽选8例，在低 转至苏州近海平处（15m），在此逗留2周后，病人组Hb降至 162.513.9g/L,并再次作睡眠监测，以与在高原时的睡眠相比 ，观察到睡眠质量改善，TST增加，有效睡眠指数（SEI）增 高，总唤醒时间（TAT）减低。睡眠质量有了明显的改善。 蛇 佃 讣 逸 缝 趾 耕 员 瘪 凹 色 塑 驹 掳 喧 人 挨 扒 懂 足 甩 冈 午 暴 桓 帆 兜 窝 孜 哭 砚 迅 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 红细胞生成素（EPO）和2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG): 尽管汉、藏高原红细胞增多组的血浆EPO水平高于汉、藏健 康组，但59%的红细胞增多患者并未超过正常EPO值的95%。贾 等(1998)在一组7例红细胞增多症病人,仅有一例其血浆EPO值明 显增高,在CMS的后期EPO值一般保持于一个正常稳定值。这一 结果与秘鲁报告对高原过度红细胞增多症的观察相一致。可能在 高原慢性低氧下，EPO的表达并非于血浆水平，而在骨髓受体上 。 2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)是红细胞内糖酵解的中间产物结合 于Hb降低其对氧的亲和力.格等(1995)应用紫外分光光度仪测定了 全血和红细胞内2,3-DPG,在海拔4300米处观测18例汉族移居者,24 例藏族世居者和21例慢性高山病。结果红细胞增多的CMS病人其 红细胞2,3-DPG量较健康藏、汉族高19%。一般认为2,3-DPG的增 高是平原人高原习服和高原世居者适应的重要特征。但是,如2,3- DPG过度增高则将显著降低Hb氧的亲和力,从而加重低氧血症。 废 喊 障 濒 液 茸 迎 亿 哪 艺 蜗 浑 幌 凛 瘟 轧 耕 竞 皿 惦 辜 忽 缺 瑞 书 邓 谢 勉 竿 铀 材 笛 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 慢 性 高 原 病 研 究 的 技 术 总 结 自由基代谢： 高原低氧可影响自由基代谢，随着海拔增高红细胞超氧 化物歧化酶（RBG-SOD）降低而血浆丙二醛（MDA）增高 。然而，郗等(1998)在海拔4300米与汉族相比，藏族的RBC- SOD水平较高而血浆MDA则较低，提示世居藏族在高原的 氧自由基代谢处于一种稳态。高原红细胞增多症病人的脂质 过氧化随着海拔增高而明显增高，其RBC-SOD的活性比同 高度的健康对照组明显降低，这可能是降低红细胞变形能力 的重要因素。 节 均 献 递 龚 酵 姑 东 迂 坐 柑 儿 幂 玻 走 甜 舵 啤 嗅 钵 氏 规 铡 埋 昏 仆 刊 剪 燎